B1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky:
Definice onemocnění:
Urolitiáza je onemocnění charakterizované tvorbou solidních
krystalických částeček v parenchymu ledvin nebo v močových cestách.
Patofyziologie:
Moč je super saturovaný roztok, který se nachází obvykle v tzv.
metastabilní fázi. Pokud dojde k vychýlení z této rovnováhy, začínají vznikat
krystaly a následně močový konkrement. K tomuto může dojít na základě výchylky
pH moče, vysoké koncentrace moče, zvýšení litogenních látek anebo snížení
inhibitorů urolitiázy, poruchy průtoku moče močovými cestami anebo při
přítomnosti cizího tělesa v močových cestách.
Klasifikace onemocnění:
Urolitiázu lze klasifikovat z několika hledisek. Nejčastěji
používané je dělení podle:
Velikosti
Konkrementy se dělí podle velikosti změřené v RTG, UZ či CT
zobrazení v nejdelším rozměru, hranice jsou pod 5, > 5–10, > 10–20 a >
20 mm.
Lokalizace
Urolitiázu dělíme podle uložení konkrementu na nefrolitiázu,
ureterolitiázu, cystolitiázu a uretrolitiázu. Prostatolitiáza není urolitiázou,
neboť konkrement není tvořen z moče, ale z prostatického sekretu.
Nefrolitiázu pak dělíme na pyelolitiázu (konkrement se nachází v
ledvinné pánvičce) a kalykolitiázu (konkrement je uložen v horním, středním či
dolním kalichu ledviny). Vyplňuje-li konkrement kompletně celý dutý systém
ledviny či jeho určitou část, pak hovoříme o odlitkové litiáze. Zvláštním
případem je nefrokalcinóza, kdy dochází k hromadění drobných konkrementů v
renálním parenchymu.
Ureterolitiázu dělíme na litiázu proximálního a distálního
ureteru, kde předěl tvoří dolní okraj kosti křížové, tedy zkřížení ureteru s
ilickými cévami.
Složení
RTG kontrastnosti
Toto dělení je založeno ne základě RTG snímku, na nativním
spirálním CT jsou všechny výše uvedené konkrementy zobrazitelné.
C2. Vlastní proces péče
Základní vyšetření:
Fyzikální vyšetření
Při palpačním vyšetření může být přítomna bolestivost při
bimanuální palpaci ledviny (Israeli hmat) a bolestivost lumbální krajiny na
poklep (tapotment) nebo palpační citlivost i v průběhu ureteru. Poslechově může
být přítomna obleněná střevní peristaltika. U všech pacientů s podezřením na
ureterolitiázu musí být provedena vyšetření břicha vedoucí k vyloučení náhlé
příhody břišní. Vyšetření per rectum a per vaginam může být bolestivé i v
případě juxtavezikální litiázy. Zvýšená teplota sama o sobě není příznakem
ureterolitiázy, může však být přítomna při přidružené uroinfekci.
Laboratorní vyšetření
Akutní stavy
Chronické stavy (4)
Každý vymočený konkrement by měl být odeslán k rozboru do
laboratoře provádějící vyšetření nejen polarizační mikroskopií, ale také
infračervenou spektrofotometrií.
Zobrazovací metody
Sonografie ledvin by měla být použita jako primární vyšetřovací
metoda. Je to bezpečná (bez rizika radiace), opakovatelná a levná metoda k
detekci urolitiázy. (5)
Sonografie může zobrazit konkrementy v kališích v ledvinné
pánvičce a subrenálním a juxtavezikálním úseku ureteru, stejně jako dilataci
dutého systému ledviny. Pro konkrementy v ledvině > 5 mm má sonografie
sensitivitu 96 % a specificito téměř 100 %. (1) Pro konkrementy všech
lokalizací sensitivita a specificita klesají na 78 %, respektive 31 %. (6)
Nativní nefrogram je základním a nejjednodušším RTG vyšetřením,
při kterém je nutné zachytit oblast ledviny, močovodů a močového měchýře. Tento
snímek je schopen podat informace o přítomnosti RTG kontrastního konkrementu a
jeho lokalizaci. Sensitivita a specificita nefrogramu kolísá od 44 % do 77 %,
respektive od 80 % do 87 %. (7)
Pokud plánujeme nativní spirální CT, nefrogram by neměl být
proveden. (8)
Akutní stavy
Nativní spirální CT (Non-contrast enhanced computed tomography
NCCT) se stalo standardem pro diagnostiku renální koliky a nahradilo vylučovací
urografii (VUG), která po celá léta byla zlatým standardem. NCCT je schopno
identifikovat konkrement, jeho velikost a denzitu. Pokud není příčinou
pacientova problému konkrement, je schopno tuto příčinu identifikovat. V
porovnání s VUG, má NCCT vyšší sensitivitu a specificitu (94 %; 97 %). (9)
NCCT je schopno zobrazit RTG nekontrastní konkrementy (vyjma
indinavirových). (11)
U pacientů s BMI < 30 by mělo být provedeno NCCT nízkodávkovým
protokolem. (10)
Standardní případy
Pokud je zvažována invazní terapie nefrolitiázy, je vhodné provést
kontrastní vyšetření k vizualizaci dutého systému ledviny. Kontrastní CT
vyšetření vzhledem k možnosti 3D rekonstrukcí je přínosnější než VUG.
Doplňkové vyšetření:
Mezi další vyšetření pak patří metabolické vyšetření, které
se provádí pro zjištění příčiny vzniku litiázy. Vyšetření spočívá ve vyšetření
séra (kalcium, fosfor, kyselina močová, magnezium, kreatinin, natrium, kalium,
chloridy, celková bílkovina, ALP, osmolalita, acidobazická rovnováha), v
24hodinovém sběru moče (kalcium, fosfor, kyselina močová, magnezium, kreatinin,
natrium, kalium, oxaláty, citráty, cystin, sulfáty, objem, pH, osmolalita a
bakteriologické vyšetření s následným výpočtem odpadu jednotlivých látek za 24
hodin, clearence a Ca/kreat a Ca/Mg koeficientů) a v zátěžovém testu podáním 1
gramu kalcia.
Léčba:
Renální kolika
Při prokázané renální kolice je základním faktorem ztlumení
bolesti. K terapii je v prvé linii indikováno použití nesteroidních
antiflogistik. Iniciální terapie 50–75 mg Diclofenac sodný i. m., v případě
nutnosti opakovat do maximální dávky 150 mg denně. Druhou možností terapie jsou
morfinová analoga.
Pokud medikamentózně nedojde k úlevě, je nutné indikovat
odstranění konkrementu.
Metody užívané v léčbě urolitiázy
Mezi základní metody užívané v terapii urolitiázy patří ESWL
(extracoeropreal shock wave lithotipsy, v české literatuře též nazývaná LERV –
litotrypse extrakorporální rázovou vlnou), PNL (percutaneus nephrolithotomy,
označovaná též jako PEK, to je perkutánní extrakce konkrementu) a ureteroskopie
(URS), která zahrnuje i retrográdní intrarenální chirurgii (RIRS).
Konzervativní terapie představuje významnou složku terapie ureterolitiázy.
Laparoskopie, instrumentace a otevřené chirurgické výkony mají
význam jen okrajový.
Tabulka: Metody terapie urolitiázy
Výběr nejlepší metody k odstranění pacientova konkrementu se musí
řídit velikostí, lokalizací a složením konkrementu, anatomickými poměry. V
potaz se musí brát i přítomnost komplikujících faktorů, jako je obstrukce
močových cest či infekce močových cest, celkový stav pacienta a jeho
preference, a také technické a personální vybavení pracoviště.
Konzervativní terapie ureterolitiázy
V posledních létech je u ureterolitiázy patrný opět příklon ke
konzervativní terapii, nazývané též medikamentózní expulzní terapií (MET). Pro
tuto metodu primárně indikujeme konkrementy s vysokou pravděpodobností
spontánního odchodu (do 5–10 mm), bez přítomnosti komplikujících faktorů
(infekce močových cest, obstrukce ureteru solitární ledviny). Současně musí být
také pacient schopen tolerovat obtíže, které konkrement vyvolává. Indikací k
ukončení konzervativní terapie je výskyt komplikací a intolerance obtíží
pacientem. Pokud konkrement neodejde, je nutné terapii ukončit po čtyřech
týdnech vzhledem k možnosti poškození funkce ledviny.
Pravděpodobnost odchodu konkrementu se snižuje s jeho velikostí
(80 % u < 4 mm, 21 % u > 6 mm) a zvyšuje se tím více, čím distálněji je
uložen (horní třetina močovodu 22 %, dolní třetina močovodu 71 %).
Na rozdíl od obecně tradovaných postupů by pacient během pohybu
konkrementu ureterem neměl zvyšovat příjem tekutin. Zvýšený příjem vede k
zvýšení diurézy a následnému prohloubení obstrukce a dilatace ureteru. Tím
dochází ke snížení peristaltiky ureteru a zhoršení šance odchodu konkrementu.
(11) Možným rizikem je paravazace moče do renálního parenchymu.
Ke zvýšení pravděpodobnosti a k urychlení odchodu konkrementu lze
užít alfa 1 blokátorů či blokátorů kalciového kanálu. (12, 13)
Alfa 1 blokátory jsou užívány v expulzní terapii urolitiázy
vzhledem ke skutečnosti, že působí i na svalovinu distálního ureteru. Jejich
působením dochází k inhibici základního tonu ureteru, snížení frekvence a
amplitudy peristaltiky ureteru. Důsledkem je následné snížení intraureterálního
tlaku jak kraniálně, tak i kaudálně od konkrementu, důsledkem je zvýšení
pravděpodobnosti odchodu konkrementu. I když je většinou užíváno tamsulosinu,
obdobných výsledků je dosaženo i za použití terazosinu a doxazosinu. (12,
13)
Blokátory kalciového kanálu inhibují rychlou fázickou kontrakci
ureteru bez ovlivnění tonické aktivity. Při jejich použití byl zaznamenán
signifikantní rozdíl jak v četnosti odchodu konkrementu, tak i v době do jeho
odchodu. (13)
Inhibitory syntézy prostaglandinů nezvyšují pravděpodobnost
odchodu konkrementu. Jejich užití je indikováno vzhledem ke skutečnosti, že
snižují výskyt atak renálních kolik. V klinické praxi se užívá nejčastěji
indomethacinu či diclofenacu. (14)
Konzervativní léčba nefrolitiázy
Konzervativní terapii lze rozdělit do dvou základních skupin, a to
na léčbu konkrementů přítomných v ledvině a na metafylaxi, tedy terapii
zabraňující recidivě konkrementu.
Konzervativní terapie konkrementu přítomného v ledvině spočívající
ve sledování pacienta (sonografie, eventuálně nefrogram, moč chemicky a
sediment jedenkrát ročně) je indikována jen pro skupinu asymptomatických
pacientů s periferně uloženým konkrementem (kalich s úzkým krčkem nebo
nepříznivým úhlem odstupu do renální pánvičky), který má minimální šanci
uvolnění do renální pánvičky a následně do ureteru.
U konkrementů z kyseliny močové a z cystinu je možné se pokusit o
disoluci pomocí alkalizace moče na pH 6,7 až 6,9 podáním kaliumcitrátu
(magistraliter).
U struvitových konkrementů je nutné pravidelné sledování
kultivačních vyšetření moče a pečlivá sanace infektu krátko- či dlouhodobým
podáním antibiotik.
Konzervativní postup je též indikován u pacientů neschopných se
podrobit invazivní terapii.
Metafylaxe
Metafylaxi rozlišujeme nespecifickou (režimová opatření bez
ohledu na rozbor konkrementu a metabolické vyšetření) a specifickou (založenou na rozboru konkrementu a metabolickém vyšetření). Specifickou
metafylaxi dělíme na nemedikamentózní, která je základní součástí léčby, a
medikamentózní, která by měla být nasazována až v případě jejího selhání.
Zásady pitného režimu, a to jak příjem tekutin, tak výdej činil
2–3 litry moče za den, dosažení hustoty moče pod 1,015 g/cm3 (průhledná, nikoliv žlutá moč) a pravidelnost přijmu tekutin po 2–3 hodinách (i
v noci) jsou nezbytným režimovým opatřením u všech pacientů.
ESWL
Extrakorporální litotrypse využívá pro dezintegraci konkrementů v
organismu mechanických vlastností rázových vln, které jsou generovány mimo tělo
pacienta a fokusovány do…
