5.4
Jak vytvořit formulář informovaného souhlasu
JUDr. Magda Václavíková
Konkrétní obsah dokumentu informovaného souhlasu zpravidla vypracuje poskytovatel zdravotních služeb. Může jít o dokument, který se použije jednorázově, nebo o formulář, který se bude používat všeobecně pro všechny pacienty, kteří podstoupí určitý zákrok (endoskopické vyšetření, biopsie apod.).
Aktuální vyhláška o zdravotnické dokumentaci nestanoví povinné náležitosti písemného souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb (zdravotních výkonů), které byly dříve obsaženy v 8. části přílohy č. 1 již zrušené vyhlášky o zdravotnické dokumentaci č. 98/2012 Sb. ve znění účinném do 24. 7. 2018; nadále je tedy potřeba obsahové náležitosti písemného souhlasu dovozovat napřímo ze ZZS, konkrétně jeho § 31 a 34. Písemný souhlas by tedy měl obsahovat alespoň:
-
Údaje o účelu, povaze, předpokládaném přínosu, důsledcích a možných rizicích zdravotních služeb včetně jednotlivých zdravotních výkonů v nich zahrnutých. Např.: "Vzhledem k Vašim zdravotním obtížím byla Vaším ošetřujícím lékařem navržena náhrada kyčelního kloubu. Důvodem je, že Váš kyčelní kloub je poškozen opotřebením. Během operace bude Váš poškozený kloub nahrazen kyčelní náhradou (umělým kloubem). Na základě vyšetření zhodnotil lékař stav Vašeho kloubu a navrhuje podstoupit totální výměnu (hlavice a jamka kloubu). Vzhledem k Vašemu věku, celkovému zdravotnímu stavu, odborným doporučením a zkušenostem na našem pracovišti navrhuje lékař metodu upevnění kloubu do kosti pomocí tzv. kostního cementu. Důsledkem výměny Vašeho poškozeného kloubu by mělo dojít k výraznému zlepšení při chůzi a snížení, či úplnému vymizení bolesti při pohybu. Přestože se jedná o poměrně rutinní operaci, je zde riziko možných komplikací (statisticky nejčastěji se jedná o infekci nebo o poranění cév a nervů v oblasti endoprotézy).“
-
Poučení o tom, zda navrhované zdravotní služby mají nějakou alternativu a pacient má možnost zvolit si z několika alternativ, a o rizicích a přínosech těchto alternativ. Např.: "Navrhovaný způsob upevnění kyčelní náhrady do kosti má následující alternativy: upevnění bez použití cementu, upevnění s částečným použitím kostního cementu. Operaci je možné provádět v celkové nebo lokální anestezii.“ V případech, kdy rovnocenná alternativa neexistuje, je potřeba to do formuláře uvést spolu s popisem, jaké důsledky pro zdravotní stav pacienta bude mít neposkytnutí zdravotní služby. Např.: "Bolesti způsobené opotřebováním kloubu řeší endoprotéza, alternativou může být užívání léků na bolest.“
-
Údaje o omezeních a doporučeních ve způsobu života a o pracovní schopnosti po poskytnutí příslušných zdravotních služeb, lze-li takové omezení předpokládat, a v případě změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní způsobilosti. Např.: "Poněvadž v případě náhrady kyčelního kloubu jde o operaci, která má značný vliv na pohybový aparát, je nutná pooperační rekonvalescence, jejíž součástí je rehabilitace, přísné požadavky na plánované postupné zatěžování končetiny, a s tím související pracovní neschopnost.“ Pokud je to možné, je vhodné do formuláře uvést i odhadovanou délku pracovní neschopnosti a dobu, po kterou je nutné nezatěžovat kloub, zvláště s ohledem na zaměstnání a životní zvyklosti pacienta.
-
Údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních, která jsou vhodná, a o další léčbě včetně poskytnutí dalších zdravotních služeb. Např.: "V souvislosti s operací kyčelního kloubu Vám budou poskytnuty následující zdravotní služby: narkóza, krevní transfuze. V rámci rekonvalescence bude potřeba absolvovat rehabilitaci.“ Také by zde měly být uvedeny informace o plánovaných před- i pooperačních vyšetřeních (laboratorní odběry, magnetická rezonance), předoperační přípravě (nejíst, nepít), pooperační rekonvalescenci (rehabilitace, dieta), používání zdravotních pomůcek (ortézy, berly) a požadavky na medikaci (co užívat nebo neužívat před operací i po operaci). Detailní informace o souvisejících zdravotních službách by měly být poskytnuty v dalších separátních pohovorech s odpovídajícími specialisty a teprve po jejich obdržení vyslovuje pacient s těmito souvisejícími službami souhlas, případně také s použitím odpovídajících formulářů.
-
Poučení o právu pacienta svobodně se rozhodnout o postupu při poskytování zdravotních služeb, pokud jiné právní předpisy toto právo nevylučují. Např.: "Prohlašuji, že jsem byl poučen o právu rozhodnout se ohledně poskytnutí navrhované zdravotní služby svobodně a bez nátlaku.“
-
Pokud byl pacientovi implantován zdravotnický prostředek, potom by mělo být součástí i poučení pacienta formou poskytnutí podrobné informace o implantovaném zdravotnickém prostředku včetně karty s informacemi o implantátu podle zákona č. 375/2022 Sb., o zdravotnických prostředcích a diagnostických zdravotnických prostředcích in vitro, ve znění pozdějších předpisů obsahující informace podle čl. 18 nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2017/745 ze dne 5. dubna 2017 o zdravotnických prostředcích. Lékař odpovědný za zavedení implantabilního zdravotnického prostředku je povinen pacientovi poskytnout zejména informace identifikující zdravotnický prostředek, pokyny k bezpečnosti pacienta a k jeho chování. Např.: "Pokud budete souhlasit s navrhovanou léčbou, bude Vám implantován implantát výrobce ABC sestávající z cementované jamky typu DEF a cementovaného dříku typu GHI. Dřík je vyroben z korozivzdorné oceli. Jamka je vyrobena z kombinace polyethylenu, polymethylmethakrylátu a korozivzdorné oceli. S ohledem na to, že některé použité materiály jsou kovové, může se stát, že při…
