0.2.3.3
Vzor č. 3 – Informace k ukončení lůžkové péče (propouštěcí zpráva)
JUDr. Magda Václavíková
Informace o ukončení lůžkové péče (propouštěcí zpráva)
Poskytovatel zdravotních služeb:
Jméno / obchodní firma: ...........................
IČO: ...........................
Adresa sídla: ...........................
Adresa místa poskytování zdravotních služeb: ...........................
Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: ...........................
Oddělení: .........................................................
Telefonní číslo: ...........................
E-mailová adresa: ...........................
Web: ...........................
Pacient:
Jméno (jména): ...........................
Příjmení: ...........................
Datum narození: ...........................
Rodné číslo: ...........................
Číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění: ...........................
Kód zdravotní pojišťovny: ...........................
Číslo a druh identifikačního dokladu: ...........................
Adresa trvalého pobytu na území ČR/místo hlášeného pobytu na území ČR/adresa bydliště mimo ČR: ...........................
Korespondenční adresa (pokud se liší od adresy výše): ...........................
Telefonní číslo: ...........................
E-mailová adresa: ...........................
Identifikátor pacienta: ...........................
NahoruČást I.
Anamnéza
..............................................................................................................................
Současná nemoc pacienta
..............................................................................................................................
NahoruČást II.
Trvání lůžkové péče od ............ do .........
Průběh lůžkové péče vystihující důvody hospitalizace
..............................................................................................................................
Výsledek diagnostického úsilí, ošetřování a léčby
..............................................................................................................................
NahoruČást III.
Souhrn diagnóz, pro které byla v průběhu…
