3.2.11
DERM/11 - Dermatomyositis
Standard léčebného plánu
NahoruA. Identifikační údaje
NahoruB. Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
NahoruPoužité pojmy a zkratky:
ACLA – a-kardiolipin
ANA – antinukleární protilátky
anti DNP – protilátky proti deoxyribonukleoproteinu
anti dsDNA – protilátky proti dvouvláknové deoxyribonukleové
kyselině
anti ENA – protilátky proti extrahovatelným nukleárním
antigenům
anti Jo-1 – autoprotilátka proti histidyl tRNA syntetáze
anti PL12 – autoprotilátka proti syntetáze specifické pro
alanin
anti Mi-2 – autoprotilátka proti nukleárnímu antigenu Mi-2
CIK – cirkulující imunitní komplexy
CT – počítačová tomografie (computer tomography)
DM – dermatomyositis
EKG – elektrokardiografie
EMG – elektromyografie
HLA – human leucocyte antigen
IgG – imunoglobulin G
IgM – imunoglobulin M
MRI – magnetická rezonance
NMR – nukleární magnetická rezonance
PM – polymyositis
RTG – rentgenové vyšetření
SLE – systémový lupus erythematodes
TNF alfa – tumor necrosis factor alpha
UTZ – ultrazvuk, ultrazvukové vyšetření
NahoruDefinice onemocnění:
Dermatomyositis je idiopatická zánětlivá myopatie s
charakteristickým kožním nálezem. Jedná se o systémové onemocnění, které
postihuje kůži, svaly i orgány. Roku 1975 Bohan a Peter poprvé navrhli soubor
kritérií k diagnóze a klasifikaci dermatomyositidy a polymyositidy. Čtyři z
pěti kritérií se týkají svalového onemocnění (progresivní proximální symetrická
svalová slabost, zvýšené hodnoty svalových enzymů, abnormální
elektromyografický nález, abnormální nález ve svalové biopsii). Páté kritérium
je kompatibilní s kožním nálezem – s typickými kožními změnami. Dlouhou dobu je
známa asociace s maligními nádory, zejména u starších pacientů.
NahoruPatofyziologie:
Příčina dermatomyositidy je nejasná. Předpokládá se její spojení s
některými HLA typy. Zvažuje se polymorfismus TNF alfa, přítomnost alely 308A je
spjata s fotosenzitivitou u dospělých a kalcinózou u dětí.
Imunologické abnormality jsou u pacientů s dermatomyositidou
časté. Patogeneticky nejasná je nevýrazná tvorba autoprotilátek a ukládání
imunokomplexů v cévních stěnách. Předpokládá se, že v patogenezi kožního i
svalového postižení je zahrnuta abnormální T-buněčná aktivita. Mohou být
přítomny protilátky proti nukleárním antigenům (ANA) i cytoplazmatickým
antigenům (anti transfer RNA syntetázy). Ačkoli jejich přítomnost může napomoci
k definování subtypu dermatomyositidy či polymyositidy, jejich role v
patogenezi je nejasná.
Patogeneze kožních změn u DM je dosud málo objasněna, předpokládá
se, že existuje podobnost s kožním lupus erythematodes, kde se účastní T buňky
a roli hraje protilátkami zprostředkovaná buněčná cytotoxicita.
Patogeneze myopatie u dermatomyositidy je jiná než u
polymyositidy. Myopatie asociovaná s dermatomyositidou je způsobena vaskulárním
postižením, pravděpodobně humorální složkou imunity namířenou proti svalovým
kapilárám a malým arteriolám. Reakcí se účastní komplementová složka C5b-9. V
zánětlivém infiltrátu jsou přítomny buňky B a CD4 (helpers). V postupu choroby
jsou destruovány kapiláry, dochází k mikroinfarktům ve svalech. Zpočátku se
objevuje perifascikulární atrofie, posléze se objevují nekrotická a
degenerativní vlákna a jsou přítomna difúzně ve svalech. U polymyositidy se
předpokládá T-buněčně zprostředkovaný cytotoxický proces namířený proti dosud
neidentifikovaným svalovým antigenům.
U pacientů s DM bývají nalézány autoprotilátky anti PM-1, Jo-1,
PL-12, Ku, Mi-2. U 70 % bývají zvýšeny CIK. U DM dětského věku je v 80 %
případů prokazován membranolytický komplex komplementu C5b a C9 v
nitrosvalových cévách.
Histologický kožní nález záleží na stadiu choroby. U akutní DM se
nález podobá erythematodu. Epidermis je normální nebo atrofická, v dermis bývá
edém, kyselé mukopolysacharidy, mírný perivaskulární lymfocytární infiltrát. Ve
starších lézích mohou být přítomny rozsáhlé kalcifikace.
Imunofluorescence je nespecifická – v 50 % případů se nacházejí
uloženiny imunoglobulinů IgM, IgG a složek komplementu C3 v dermoepidermální
junkci. Svalová biopsie u pacientů s dermatomyositidou vykazuje perivaskulární
a interfascikulární zánětlivý infiltrát sousedící se skupinami degenerace/
regenerace svalových vláken. Jako možné spouštěče rozvoje DM byli zvažováni i
někteří původci infekčních onemocnění, viry (coxackieviry, parvoviry, echoviry,
HIV) nebo druhy Toxoplasma či Borrelia.
Bylo popsáno několik případů léky indukované DM. Dermatomyositis
like kožní změny byly popsány u pacientů léčených hydroxyureou pro chronickou
myeloidní leukémii nebo esenciální trombocytózu. Z dalších léků, které mohou
spouštět DM jde o penicilamin, statiny, chinidin nebo fenylbutazon.
Neoficiální a neverifikované informace hovoří mj. o indukci
dermatomyositidy silikonovými implantáty nebo kolagenovými injekcemi. Známá je
také asociace s maligními nádory, například s nádory plic, prsů, pohlavního
ústrojí u žen, varlat u mužů, žaludku, rekta, ledvin, či u hematologických
malignit. 26 % dospělých pacientů s dermatomyositidou má nádorové onemocnění.
Ve 40 % z nich může dermatomyositida předcházet nádorovému onemocnění, u 26 %
se rozvíjí oboje současně, u 34 % se nádorové onemocnění objeví dříve. Obvykle
se dermatomyositida zhoršuje paralelně s progresí neoplasmatu a může se zlepšit
v době léčby nádoru. U dětí s dermatomyositidou se nádory téměř
nevyskytují.
NahoruKlasifikace onemocnění:
-
primární idiopatická PM
-
primární idiopatická DM
-
paraneoplastická DM/PM
-
dětská forma DM/PM
-
DM/PM provázející jiné systémové onemocnění pojiva
Diagnostická kriteria DM/PM dle Bohana a Petera:
-
symetrická proximální svalová slabost
-
zvýšené hodnoty kreatinkinázy, aldolázy nebo myoglobinu
-
elekromyografické známky myopatie
-
svalová biopsie s rysy zánětlivé myopatie
-
typické kožní projevy u dermatomyositidy
Platí-li kritéria 1–4, je jistá diagnóza PM, platí-li alespoň 3
kritéria z 1–4 a k tomu 5. kritérium, je jistá diagnóza DM. Pravděpodobná
diagnóza u PM je, platí-li 3 kritéria, u DM, platí-li 2 kritéria + 5.
kritérium.
B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
NahoruVýskyt:
Incidence je udávána v rozmezí 2–50 na milion obyvatel. Je
vzácnější než SLE, polyarteritis nodosa nebo systémová sklerodermie. Je 2x
častější u žen než u mužů. Může se vyskytnout v každém věku, i u dětí.
Nejčastěji postižené věkové kategorie jsou u dospělých 40–60 let, u dětí do 10
let. Incidence u dětí se udává 1,9 na milion, medián věku v době začátku je 6,8
let.
B3. Kvalifikační předpoklady
NahoruInstituce:
Dermatovenerologická ambulance, vybavená dle stávajících
hygienických předpisů, event. dermatovenerologické lůžkové oddělení.
NahoruOdborný personál:
Lékař – dermatovenerolog s přiznanou specializovanou způsobilostí
v oboru.
Zdravotní sestra s praxí na dermatovenerologickém pracovišti,
event. sestra specialistka.
NahoruTechnické předpoklady:
Pacient s dermatomyositidou vyžaduje interdisciplinární péči. Do
péče se dle klinických projevů a nálezů zapojuje dermatovenerolog, revmatolog,
neurolog, histopatolog, v případě průkazu nádorového onemocnění pak onkolog. K
zajištění této péče je nutná i dostupnost laboratorních vyšetření a
zobrazovacích metod a dalších postupů.
Z laboratoří jsou potřebné laboratoř hematologické, biochemické,
včetně možnosti stanovení nádorových markerů, dále laboratoř sérologická,
histologická, imunohistologická, imunologická, EMG a dále také možnost
provedení svalové biopsie, včetně správné techniky odběru a zajištění včasného
transportu do histopatologické laboratoře.
Ze zobrazovacích metod – RTG, UTZ, CT, NMR.
Často je potřebná hospitalizace pacienta na lůžkovém oddělení. Z
těchto důvodů je vhodná péče v nemocnici, kde jsou současně k dispozici
laboratoře, pracoviště zobrazovacích metod, odborný personál i lůžková
oddělení.
Jiné předpoklady:
Nejsou.
NahoruC. Proces péče
(viz vývojový diagram 1)
C1. Vstupní podmínky procesu péče
NahoruAnamnéza – klinický obraz:
Klinický obraz dermatomyositidy je pestrý. Zahrnuje postižení
kůže, svalů, i další orgánové změny. Onemocnění obvykle začíná artralgiemi,
únavou svalů i další, febriliemi. U dětí bývá začátek záludný, diagnóza může
být obtížná a stanovena později. V takových případech, kdy je stanovena
diagnóza později, je i prognóza horší.
Kožní projevy bývají jako jedna z prvních manifestací, v počátku
mohou být jediným projevem. Postižení příčně pruhovaného svalstva může probíhat
souběžně, ale může i kožní změny předcházet nebo je může následovat po týdnech
nebo i po letech průběhu. Kožní změny se často nejprve objeví na exponovaných
lokalitách.
Z kožních projevů jsou charakteristické a patognomonické
heliotropní erytém a Gottronovy papuly. Heliotropní erytém je nafialovělý
erytematozní raš s (nebo bez) prosáknutím periorbitálně, v symetrické
distribuci, může být komponentou splývajícího erytému zahrnujícího celý
obličej. Někdy může být nepatrný, prchavý, případně přítomen v podobě mírné
dyskolorace okrajů dolních víček. Někdy bývá mírné olupování. Při postižení m.
orbicularis oculi mohou být víčka citlivá a bolestivá.
Gottronovy papuly se vyskytují na kostních a kloubních
prominencích, typicky na dorsech metakarpofalangeálních nebo interfalangeálních
kloubů, také na zápěstích, loktech, kolenou, kotnících. Jsou to mírně elevované
nafialovělé papuly či plaky s olupováním, někdy mírným, někdy psoriasiformním.
Časem se mohou měnit v léze atrofické, vkleslé, porcelánově bílé, s
teleangiektaziemi.
Dále se objevují makulozní nafialovělé erytémy s charakteristickou
symetrickou distribucí: krk a výstřih, horní část zad, ramena, laterální plochy
stehen a boků, dále makulární erytematozní plaky v distribuci podobné
Gottronovým papulám, také lineární extenzorové erytémy na extenzorových
plochách bérců, stehen, paží, předloktí, dorsálních plochách prstů rukou a
nohou, nad extenzorovými šlachami mezi klouby.
Podle Bravemana se kožní manifestace mohou prezentovat dvěma
způsoby. Mohou začít nenápadně jako prchavé, náhodně distribuované makulární
erytémy, které se pozvolna fixují a postupně se tvoří fixované léze jako
Gottronovy papuly a heliotropní raš, nebo se mohou objevit náhleji jako
trvající erytémy v charakteristické (fotodistribuční) lokalizaci.
Ostatní kožní projevy mohou být charakteristické, ale nemusejí být
patognomonické. Poikiloderma vasculare athrophicans se vyvíjí jako výsledek
chronické aktivity v oblastech makulárních erytémů, vyúsťuje v hypopigmetnace,
hyperpigmentace, teleangiektazie, atrofie s nebo bez olupování.
Vlasová část hlavy je zasažena relativně často. Manifestuje se
jako erytematozní nebo nafialovělé psoriasiformní plaky. Objevuje se nejizvící
alopecie, často následuje po vzplanutí systémového postižení.
Z dalších kožních změn se mohou vyskytnout periunguální
teleangiektazie, panniculitis, urticaria, hyperkeratózy dlaní, folikulární
hyperkeratóza, hyperpigmentace, ichtyóza, bílé plaky na…