DERM/11 - Dermatomyositis

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

ACLA – a-kardiolipin

ANA – antinukleární protilátky

anti DNP – protilátky proti deoxyribonukleoproteinu

anti dsDNA – protilátky proti dvouvláknové deoxyribonukleové kyselině

anti ENA – protilátky proti extrahovatelným nukleárním antigenům

anti Jo-1 – autoprotilátka proti histidyl tRNA syntetáze

anti PL12 – autoprotilátka proti syntetáze specifické pro alanin

anti Mi-2 – autoprotilátka proti nukleárnímu antigenu Mi-2

CIK – cirkulující imunitní komplexy

CT – počítačová tomografie (computer tomography)

DM – dermatomyositis

EKG – elektrokardiografie

EMG – elektromyografie

HLA – human leucocyte antigen

IgG – imunoglobulin G

IgM – imunoglobulin M

MRI – magnetická rezonance

NMR – nukleární magnetická rezonance

PM – polymyositis

RTG – rentgenové vyšetření

SLE – systémový lupus erythematodes

TNF alfa – tumor necrosis factor alpha

UTZ – ultrazvuk, ultrazvukové vyšetření

 NahoruDefinice onemocnění:

Dermatomyositis je idiopatická zánětlivá myopatie s charakteristickým kožním nálezem. Jedná se o systémové onemocnění, které postihuje kůži, svaly i orgány. Roku 1975 Bohan a Peter poprvé navrhli soubor kritérií k diagnóze a klasifikaci dermatomyositidy a polymyositidy. Čtyři z pěti kritérií se týkají svalového onemocnění (progresivní proximální symetrická svalová slabost, zvýšené hodnoty svalových enzymů, abnormální elektromyografický nález, abnormální nález ve svalové biopsii). Páté kritérium je kompatibilní s kožním nálezem – s typickými kožními změnami. Dlouhou dobu je známa asociace s maligními nádory, zejména u starších pacientů.

 NahoruPatofyziologie:

Příčina dermatomyositidy je nejasná. Předpokládá se její spojení s některými HLA typy. Zvažuje se polymorfismus TNF alfa, přítomnost alely 308A je spjata s fotosenzitivitou u dospělých a kalcinózou u dětí.

Imunologické abnormality jsou u pacientů s dermatomyositidou časté. Patogeneticky nejasná je nevýrazná tvorba autoprotilátek a ukládání imunokomplexů v cévních stěnách. Předpokládá se, že v patogenezi kožního i svalového postižení je zahrnuta abnormální T-buněčná aktivita. Mohou být přítomny protilátky proti nukleárním antigenům (ANA) i cytoplazmatickým antigenům (anti transfer RNA syntetázy). Ačkoli jejich přítomnost může napomoci k definování subtypu dermatomyositidy či polymyositidy, jejich role v patogenezi je nejasná.

Patogeneze kožních změn u DM je dosud málo objasněna, předpokládá se, že existuje podobnost s kožním lupus erythematodes, kde se účastní T buňky a roli hraje protilátkami zprostředkovaná buněčná cytotoxicita.

Patogeneze myopatie u dermatomyositidy je jiná než u polymyositidy. Myopatie asociovaná s dermatomyositidou je způsobena vaskulárním postižením, pravděpodobně humorální složkou imunity namířenou proti svalovým kapilárám a malým arteriolám. Reakcí se účastní komplementová složka C5b-9. V zánětlivém infiltrátu jsou přítomny buňky B a CD4 (helpers). V postupu choroby jsou destruovány kapiláry, dochází k mikroinfarktům ve svalech. Zpočátku se objevuje perifascikulární atrofie, posléze se objevují nekrotická a degenerativní vlákna a jsou přítomna difúzně ve svalech. U polymyositidy se předpokládá T-buněčně zprostředkovaný cytotoxický proces namířený proti dosud neidentifikovaným svalovým antigenům.

U pacientů s DM bývají nalézány autoprotilátky anti PM-1, Jo-1, PL-12, Ku, Mi-2. U 70 % bývají zvýšeny CIK. U DM dětského věku je v 80 % případů prokazován membranolytický komplex komplementu C5b a C9 v nitrosvalových cévách.

Histologický kožní nález záleží na stadiu choroby. U akutní DM se nález podobá erythematodu. Epidermis je normální nebo atrofická, v dermis bývá edém, kyselé mukopolysacharidy, mírný perivaskulární lymfocytární infiltrát. Ve starších lézích mohou být přítomny rozsáhlé kalcifikace.

Imunofluorescence je nespecifická – v 50 % případů se nacházejí uloženiny imunoglobulinů IgM, IgG a složek komplementu C3 v dermoepidermální junkci. Svalová biopsie u pacientů s dermatomyositidou vykazuje perivaskulární a interfascikulární zánětlivý infiltrát sousedící se skupinami degenerace/ regenerace svalových vláken. Jako možné spouštěče rozvoje DM byli zvažováni i někteří původci infekčních onemocnění, viry (coxackieviry, parvoviry, echoviry, HIV) nebo druhy Toxoplasma či Borrelia.

Bylo popsáno několik případů léky indukované DM. Dermatomyositis like kožní změny byly popsány u pacientů léčených hydroxyureou pro chronickou myeloidní leukémii nebo esenciální trombocytózu. Z dalších léků, které mohou spouštět DM jde o penicilamin, statiny, chinidin nebo fenylbutazon.

Neoficiální a neverifikované informace hovoří mj. o indukci dermatomyositidy silikonovými implantáty nebo kolagenovými injekcemi. Známá je také asociace s maligními nádory, například s nádory plic, prsů, pohlavního ústrojí u žen, varlat u mužů, žaludku, rekta, ledvin, či u hematologických malignit. 26 % dospělých pacientů s dermatomyositidou má nádorové onemocnění. Ve 40 % z nich může dermatomyositida předcházet nádorovému onemocnění, u 26 % se rozvíjí oboje současně, u 34 % se nádorové onemocnění objeví dříve. Obvykle se dermatomyositida zhoršuje paralelně s progresí neoplasmatu a může se zlepšit v době léčby nádoru. U dětí s dermatomyositidou se nádory téměř nevyskytují.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

1. primární idiopatická PM

2. primární idiopatická DM

3. paraneoplastická DM/PM

4. dětská forma DM/PM

5. DM/PM provázející jiné systémové onemocnění pojiva

Diagnostická kriteria DM/PM dle Bohana a Petera:

1. symetrická proximální svalová slabost

2. zvýšené hodnoty kreatinkinázy, aldolázy nebo myoglobinu

3. elekromyografické známky myopatie

4. svalová biopsie s rysy zánětlivé myopatie

5. typické kožní projevy u dermatomyositidy

Platí-li kritéria 1–4, je jistá diagnóza PM, platí-li alespoň 3 kritéria z 1–4 a k tomu 5. kritérium, je jistá diagnóza DM. Pravděpodobná diagnóza u PM je, platí-li 3 kritéria, u DM, platí-li 2 kritéria + 5. kritérium.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Incidence je udávána v rozmezí 2–50 na milion obyvatel. Je vzácnější než SLE, polyarteritis nodosa nebo systémová sklerodermie. Je 2x častější u žen než u mužů. Může se vyskytnout v každém věku, i u dětí. Nejčastěji postižené věkové kategorie jsou u dospělých 40–60 let, u dětí do 10 let. Incidence u dětí se udává 1,9 na milion, medián věku v době začátku je 6,8 let.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Dermatovenerologická ambulance, vybavená dle stávajících hygienických předpisů, event. dermatovenerologické lůžkové oddělení.

 NahoruOdborný personál:

Lékař – dermatovenerolog s přiznanou specializovanou způsobilostí v oboru.

Zdravotní sestra s praxí na dermatovenerologickém pracovišti, event. sestra specialistka.

 NahoruTechnické předpoklady:

Pacient s dermatomyositidou vyžaduje interdisciplinární péči. Do péče se dle klinických projevů a nálezů zapojuje dermatovenerolog, revmatolog, neurolog, histopatolog, v případě průkazu nádorového onemocnění pak onkolog. K zajištění této péče je nutná i dostupnost laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod a dalších postupů.

Z laboratoří jsou potřebné laboratoř hematologické, biochemické, včetně možnosti stanovení nádorových markerů, dále laboratoř sérologická, histologická, imunohistologická, imunologická, EMG a dále také možnost provedení svalové biopsie, včetně správné techniky odběru a zajištění včasného transportu do histopatologické laboratoře.

Ze zobrazovacích metod – RTG, UTZ, CT, NMR.

Často je potřebná hospitalizace pacienta na lůžkovém oddělení. Z těchto důvodů je vhodná péče v nemocnici, kde jsou současně k dispozici laboratoře, pracoviště zobrazovacích metod, odborný personál i lůžková oddělení.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Klinický obraz dermatomyositidy je pestrý. Zahrnuje postižení kůže, svalů, i další orgánové změny. Onemocnění obvykle začíná artralgiemi, únavou svalů i další, febriliemi. U dětí bývá začátek záludný, diagnóza může být obtížná a stanovena později. V takových případech, kdy je stanovena diagnóza později, je i prognóza horší.

Kožní projevy bývají jako jedna z prvních manifestací, v počátku mohou být jediným projevem. Postižení příčně pruhovaného svalstva může probíhat souběžně, ale může i kožní změny předcházet nebo je může následovat po týdnech nebo i po letech průběhu. Kožní změny se často nejprve objeví na exponovaných lokalitách.

Z kožních projevů jsou charakteristické a patognomonické heliotropní erytém a Gottronovy papuly. Heliotropní erytém je nafialovělý erytematozní raš s (nebo bez) prosáknutím periorbitálně, v symetrické distribuci, může být komponentou splývajícího erytému zahrnujícího celý obličej. Někdy může být nepatrný, prchavý, případně přítomen v podobě mírné dyskolorace okrajů dolních víček. Někdy bývá mírné olupování. Při postižení m. orbicularis oculi mohou být víčka citlivá a bolestivá.

Gottronovy papuly se vyskytují na kostních a kloubních prominencích, typicky na dorsech metakarpofalangeálních nebo interfalangeálních kloubů, také na zápěstích, loktech, kolenou, kotnících. Jsou to mírně elevované nafialovělé papuly či plaky s olupováním, někdy mírným, někdy psoriasiformním. Časem se mohou měnit v léze atrofické, vkleslé, porcelánově bílé, s teleangiektaziemi.

Dále se objevují makulozní nafialovělé erytémy s charakteristickou symetrickou distribucí: krk a výstřih, horní část zad, ramena, laterální plochy stehen a boků, dále makulární erytematozní plaky v distribuci podobné Gottronovým papulám, také lineární extenzorové erytémy na extenzorových plochách bérců, stehen, paží, předloktí, dorsálních plochách prstů rukou a nohou, nad extenzorovými šlachami mezi klouby.

Podle Bravemana se kožní manifestace mohou prezentovat dvěma způsoby. Mohou začít nenápadně jako prchavé, náhodně distribuované makulární erytémy, které se pozvolna fixují a postupně se tvoří fixované léze jako Gottronovy papuly a heliotropní raš, nebo se mohou objevit náhleji jako trvající erytémy v charakteristické (fotodistribuční) lokalizaci.

Ostatní kožní projevy mohou být charakteristické, ale nemusejí být patognomonické. Poikiloderma vasculare athrophicans se vyvíjí jako výsledek chronické aktivity v oblastech makulárních erytémů, vyúsťuje v hypopigmetnace, hyperpigmentace, teleangiektazie, atrofie s nebo bez olupování.

Vlasová část hlavy je zasažena relativně často. Manifestuje se jako erytematozní nebo nafialovělé psoriasiformní plaky. Objevuje se nejizvící alopecie, často následuje po vzplanutí systémového postižení.

Z dalších kožních změn se mohou vyskytnout periunguální teleangiektazie, panniculitis, urticaria, hyperkeratózy dlaní, folikulární hyperkeratóza, hyperpigmentace, ichtyóza, bílé plaky na tvářové sliznici, kožní vaskulitida, pruritus (který může být rozpoznávacím znakem DM oproti SLE) a sekundární nálezy exkoriací a erosí, vesikulobulosní léze,…