Input:

3.3.7 GYN/7 - Hluboký pánevní zánět

20.1.2014, , Zdroj: Verlag Dashöfer

3.3.7
GYN/7 – Hluboký pánevní zánět

MUDr. Petr Křepelka, Ph. D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

Autor: MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Editor: MUDr. Lenka Forýtková, CSc.
MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Oponent: Doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc.
Verze provedení: První autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: CEESTAHC
MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Autorská doména: CEESTAHC
MUDr. Petr Křepelka, Ph.D.
Kdo péči poskytuje: Lékař se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví
Odbornosti (dle číselníku VZP): 603
Komu je péče poskytována: Pacientkám s diagnózou hluboký pánevní zánět
Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků, Centra pro kvalitu ve zdravotnictví, LF MU Brno a společnosti CEESTAHC – Central and Eastern European Society
of Technology Assessment in Health Care.

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

BV – bakteriální vaginóza

CI – interval spolehlivosti (confidence interval)

CRP – C-reaktivní protein

FW – sedimentace erytrocytů (Fahræus Westergren)

hCG – humánní choriový gonadotropin

hod – hodina

CHT – Chlamydia trachomatis

i. m. – intramuskulární

i. v. – intravenózní

IUD – nitroděložní tělísko

mil. – milion

mg – miligram

MRI – nukleární magnetická rezonance

NG – Neisseria gonorrhoea

OR – poměr šancí (odds ratio)

p. o. – perorální

PID – hluboký pánevní zánět (pelvic inflammatory disease)

RR – relativní riziko (relative risk)

STD – sexuálně přenosná onemocnění (sexually transmitted diseases)

TAO – tuboovariální absces

UI – mezinárodní jednotka

USA – Spojené státy americké

Definice onemocnění:

Hluboký pánevní zánět (PID) je akutní bakteriální zánětlivé onemocnění vnitřních rodidel. Postihuje dělohu, vejcovod, vaječník, pánevní pobřišnici a přilehlé orgány.

Patofyziologie:

PID vzniká nejčastěji v důsledku bakteriální infekce přenášené pohlavním stykem (STD) nebo v souvislosti se zavlečením bakteriální infekce při lékařském nitroděložním instrumentálním zákroku (zavedení IUD, kyretáž, interrupce) nebo se vzácně infekce může šířit z jiného zánětlivého ložiska v dutině břišní (appendicitis). Vaginální flóra většiny zdravých žen obsahuje kromě laktobacilů též potenciálně patogenní bakterie (streptococci, staphylococci, enterobacteriacae). Porucha rovnováhy bakteriální kolonizace pochvy vede k dominanci anaerobních bakterií a k rozvoji bakteriální vaginózy (BV), která je rizikovým faktorem pro rozvoj PID. Endocervix děložního hrdla tvoří bariéru mezi sterilním prostředím dutiny děložní a bakteriemi kolonizovanou pochvou. Porušení uvedené bariéry znamená ascenzi bakterií do oblasti vnitřních rodidel a možný rozvoj infekce endometria, endosalpingů, ovarií, pánevní pobřišnice a přilehlých orgánů – PID. Ascendentní bakteriální infekce je etiopatogenetickým faktorem rozvoje všech klinických forem PID (endometritis, salpingitis, salpingo-ooforitis). Případy PID vznikající sexuálním přenosem jsou obvykle iniciovány buď infekcí Chlamydia trachomatis (CHT) nebo Neisseria gonorrhoea (NG). Primární infekce mnoha případů však zůstává neobjasněna. Infekce CHT je v současnosti nejčastější sexuálně přenášenou bakteriální chorobou v západní Evropě a USA. Význam dalších sexuálně přenášených patogenních mikroorganismů v etiopatogenezi PID je méně jasný. Porucha poševní biocenózy manifestující se jako BV je u žen s PID velmi častá, důkazy o přímém příčinném vztahu však doposud chybějí. Pravděpodobně však BV působí jako významný rizikový faktor pro rozvoj PID. Infekce bakterií Mycoplasma genitalium byla prokázána u některých případů PID s negativním průkazem CHT a NG. Rozvinuté případy PID vykazují známky smíšené bakteriální infekce, na které se podílejí Straptococcus pyogenes, Haemophillus infulenzae, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Haemophillus spp., Bacteroides a Peptostreptococci. Iatrogenní případy PID vznikají převážně ascenzí komenzálních typů bakterií do vnitřních rodidel.

Rizikové a protektivní faktory

PID jen vzácně postihuje ženy, které nemají pohlavní styk nebo žijí dlouhodobě v monogamním vztahu. Ženy s více sexuálními partnery jsou vystaveny vysokému riziku onemocnění. PID postihuje častěji ženy ve věku 15–25 let. Vztah věku a rizika PID koreluje s prevalencí infekce CHT. Riziko onemocnění PID zvyšuje významně výskyt onemocnění v osobní anamnéze. Riziko PID naopak snižuje konzistentní používání bariérových kontracepčních metod. Orální kombinovaná antikoncepce snižuje riziko PID přibližně o 50 % mechanismem zvýšení viskozity cervikálního hlenu, současně však zvyšuje pravděpodobnost chlamydiové i gonokokové infekce děložního hrdla. Nitroděložní antikoncepce zvyšuje riziko PID první 3 týdny po inzerci. Dlouhodobá inzerce IUD je spjata s rizikem vzácného aktinomykotického pánevního zánětu.

Klasifikace onemocnění:

PID dělíme na nekomplikovanou formu, zahrnující endometritis, salpingitis a salpingo-ophoritis, která se může manifestovat izolovanými projevy endometritis, salpingitis a salpingo-oophoritis, nebo jejich kombinací. Komplikované formy PID tvoří tuboovariální absces, pelveoperitonitis, případně difuzní peritonitis.

Nekomplikované formy PID

Plazmocytární endometritis

Plazmocytární endometritis je významnou formou PID, která se objevuje u případů salpingitis a salpingo-oophoritis nebo izolovaně při kolonizaci dutiny děložní NG nebo CHT bez současného postižení děložních adnex. Endometritis provází 70–90 % případů salpingitis. Endometritis souvisí úzce s kolonizací děložní dutiny CHT, méně významná korelace je i mezi infekcí endocervixu NG a BV. Intenzita plazmocytární infiltrace endometria koreluje se závažností PID.

Salpingitis – salpingo-oophoritis

Endosalpingitis je zánětlivé postižení sliznice vejcovodu. Infekce způsobená CHT je lokalizována intraluminálně, naproti tomu gonokoková infekce má tendenci šířit se transluminálně a způsobovat perisalpingitis. Zánět může být omezen pouze na vejcovod (salpingitis), nebo se může šířit na ovaria a vytvářet tak obraz salpingo-oophoritis. Ovaria i endometrium jsou vůči zánětu méně receptivní než sliznice endosalpingu.

Komplikované formy PID

Tuboovariální absces a pelveoperitonitis

Tuboovariální absces (TOA) představuje komplikovanou formu PID, při které zánětlivé postižení zasahuje vejcovod i ovarium a velmi často i přilehlé pánevní struktury. Typickým projevem je adhese tubárního ústí vejcovodu a povrchu vaječníku a kolekce hnisu v pseudoabscesové dutině tvořené stěnou vejcovodu a korovou částí vaječníku. Zánětlivé postižení vede k tvorbě zánětlivého adnextumoru, ke kterému často adherují i další pánevní a břišní orgány (kličky tenkého střeva, stěna močového měchýře, omentum). TOA je vážnou a potenciálně život ohrožující komplikací, zejména v případech ruptury abscesové dutiny a následném rozvoji difuzní peritonitis. Rizikové faktory pro vznik TOA jsou totožné s rizikovými faktory PID. Nitroděložní antikoncepční tělíska vyráběná před rokem 1990 pravděpodobně zvyšovala riziko rozvoje TOA. Zánětlivé postižení pánevní pobřišnice, které vzniká šířením zánětu z oblasti adnex a prakticky vždy doprovází TOA, je označováno jako pelveoperitonitis.

Vzácné formy PID

Iatrogenní endometritis

Iatrogenní endometritis je sporadicky se vyskytující komplikací nitroděložních operačních výkonů (inzerce IUD, hysteroskopie, kyretáž, interrupce). Rizikovým faktorem je asymptomatická infekce CHT a NG. Iatrogenní endometritis může být způsobena potenciálně patogenními bakteriemi přítomnými v pochvě. Rutinní mikrobiologické vyšetření před nitroděložními výkony však není efektivní. Antibiotická profylaxe v rámci umělého ukončení těhotenství snižuje riziko infekčních komplikací výkonu.

Tuberkulózní endometritis

Tuberkulózní endometritis je vzácnou formou infekce Mycobacterium tuberculosis. Onemocnění je časté v rozvojových zemích, kde představuje významný faktor ženské neplodnosti. Tuberkulózní endometritis se vyskytuje u mladých žen v oblastech s endemickým výskytem tuberkulózy. V rozvinutých zemích je onemocnění vzácné. Tuberkulózní endometritis vzniká sekundárně z primárního plicního ložiska. Kromě endometria bývají zasaženy často i vejcovody, méně často děložní hrdlo a ovaria. Manifestace genitální tuberkulózy se může objevit až 10 let po primární infekci. Typickými symptomy jsou poruchy menstruačního krvácení, častá je hypomenorrhoea nebo sekundární amenorrhoea jako důsledek destrukce bazální vrstvy endometria tuberkulózním zánětem. Tuberkulózní postižení děložních adnex se může manifestovat podobně jako maligní tumor ovaria.

Aktinomykóza

Aktinomykóza je vzácný chronický granulomatózní zánět způsobený filamenózní anaerobní bakterií Actinomyces izraeli. Aktinomykotický pánevní zánět vyskytující se ve formě tuboovariálního abscesu s infiltrací okolních orgánů a tvorbou zánětlivých píštělí byl zaznamenán u žen s nitroděložní antikoncepcí. Symptomatologie aktinomykotického TOA je obdobná jako u TOA jiné etiologie. Pánevní aktinomykóza může být v diferenciálně diagnostickém procesu zaměněna za Crohnovu nemoc, tuberkulózu nebo karcinom. Diagnóza je často stanovena na základě histologického vyšetření vyjmuté tkáně a kultivačního vyšetření hnisu. Specifickým znakem je nález granulomatózní tkáně obsahující sulfurová granula.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

V průmyslově rozvinutých zemích se vyskytuje PID s incidencí 10–13 případů na 1 000 žen ve věku 15–39 let za 1 rok. Nejvyšší incidence je zaznamenána u žen ve věkové skupině 20–24 let, kde dosahuje hodnoty 20 onemocnění na 1 000 žen za 1 rok. Anamnestické onemocnění PID zvyšuje desetinásobně riziko ektopické gravidity, riziko tubární neplodnosti se po prodělaném onemocnění pohybuje mezi 5,8–60 % a závisí na závažnosti zánětu, počtu prodělaných infekcí a věku pacientky.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Ambulance praktického lékaře pro obor gynekologie-porodnictví. Gynekologicko-porodnické lůžkové oddělení nemocnice.

Odborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví.

Technické předpoklady:

Obecné podmínky gynekologické ambulance umožňující rutinní gynekologické vyšetření (anamnéza, kolposkopie, mikroskopické vyšetření nativního preparátu vaginálního sekretu, bimanuální palpační vyšetření), dostupnost laboratorního vyšetření (nespecifické markery zánětu). Obecné podmínky gynekologicko-porodnického lůžkového oddělení nemocnice s dostupností operační péče (laparoskopické a otevřené operace), následné pooperační péče (jednotka intenzivní péče), dostupnost konziliární péče (anesteziologie-resuscitace, chirurgie).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

PID klinický průběh

PID zahrnuje široké spektrum nálezů od plazmocytární endometritis s asymptomatickým průběhem po symptomatické formy endometritis, salpingo-oophoritis, TOA, pelveoperitonitis, difuzní peritonitis a sepsi.

Subklinická forma PID

PID může probíhat asymptomaticky, o čemž svědčí nálezy tubární neplodnosti u žen s negativní anamnézou PID. Subklinická PID je totožná s nálezem infiltrace endometria neutrofilními leukocyty a plazmocyty (plazmocytární endometritis). Nález často provází BV a infekci CHT a NG v oblasti zevních rodidel. Subklinická forma PID je častěji pozorována u uživatelek orální hormonální antikoncepce. Subfebrilní průběh bez bolestí břicha a s poklesem tělesné hmotnosti byl pozorován u pánevní aktinomykózy.

Symptomatická forma PID

75 % případů PID se rozvíjí během prvních sedmi dnů cyklu, kdy je cervikální hlen nejvíce prostupný pro bakterie. Klinická diagnóza PID je velmi nepřesná, neboť obtíže provázející PID jsou nespecifické a heterogenní. Nejčastějším symptomem je bolest v podbřišku, intenzita bolestí může být velmi nenápadná. Podezření na diagnózu PID se zvyšuje, nastává-li zvýšení intenzity bolestí v podbřišku při pohlavním styku nebo při pohybech dělohou. Typický je nástup obtíží v průběhu menses. Bolesti bývají obvykle oboustranné. Abnormální děložní krvácení postihuje asi třetinu žen s PID. Dalším nespecifickým příznakem PID je vaginální výtok, známky uretritis nebo proctitis. V těhotenství je onemocnění PID velmi vzácné, a pokud nastane, pak v prvních dvanácti týdnech gravidity. Pravděpodobnost správného určení diagnózy PID zvyšuje přítomnost definovaných rizikových faktorů: věk ženy ≤ 25 let, časná sexarche, absence používání bariérových kontracepčních metod, nový sexuální partner, více sexuálních partnerů nebo sexuální partner se symptomy STD. Mezi další faktory zvyšující pravděpodobnost onemocnění PID patří výskyt PID v osobní anamnéze, koitus v průběhu menses, vaginální výplachy, BV a nitroděložní antikoncepce.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Febrilie postihují asi 50 % žen s PID. Při abdominálním vyšetření může být přítomna bolestivost při palpaci v podbřišcích. Peritoneální příznaky a oblenění střevní peristaltiky signalizují šíření zánětu na pobřišnici. Bolestivost při palpaci v nadbřišku nevylučuje PID, neboť v 10 % případů PID se vyskytuje perihepatitis s tvorbou adhezí mezi konvexitou jater a bránicí (Fitz-Hugh-Curtisův syndrom).

Klinické vyšetření:

Při vyšetření v gynekologických zrcadlech může být zjevný purulentní výtok z děložního hrdla. Pro bimanuální palpační vaginální vyšetření je typická bolestivost při pohybech hrdlem a při palpaci adnex. Podobný nález je i při rektálním vyšetření, kdy je maximum bolestivosti prokázáno při pohybech dělohou. Bolestivost při palpaci adnex koreluje s nálezem endometritis potvrzené biopsií endometria. Nález hmatného adnextumoru svědčí o pravděpodobném TOA.

Doplňkové vyšetření:

Jako pomocná laboratorní vyšetření v diagnostice PID jsou doporučovány: hCG, mikroskopické vyšetření nativního preparátu vaginálního sekretu, krevní obraz, amplifikační test nukleových kyselin NG a CHT, chemické a mikrobiologické vyšetření moči, CRP, u osob se zvýšeným rizikem STD testy na lues, HIV a hepatitis B. Doposud neexistuje žádný laboratorní test ani jejich kombinace, které by vykazovaly vysokou míru senzitivity a specificity pro diagnózu PID. Z diferenciálně diagnostického hlediska je důležité pro vyloučení ektopické gravidity vyšetření hCG. Nejvyšší senzitivitu pro diagnózu PID má hodnocení leukocytózy v nativním mikroskopickém preparátu vaginálního sekretu. U 78 % žen s PID se vyskytují v zorném poli při velkém zvětšení ≥ 3 leukocyty. Specificita testu je však pouze 39 %. Kombinace laboratorních metod, zejména nespecifických markerů zánětu, má významnou negativní prediktivní hodnotu. Absence leukocytózy v periferní krvi a normální nativní mikroskopické vyšetření vaginálního sekretu se vyskytuje pouze v 11 % případů PID. Nízké hodnoty sedimentace erytrocytů prakticky vylučují diagnózu PID.

Zobrazovací metody:

Zobrazovací metody v diagnostice PID byly testovány několika studiemi s kontroverzními výsledky. Ultrasonografické vyšetření pánve má pro diagnózu PID vyšší senzitivitu než vyšetření pomocí abdominální sondy. Pro diagnózu PID je typické ztluštění vejcovodu s obsahem tekutinové kolekce uvnitř. Absence nálezu konzistentního s diagnózou PID nevylučuje probíhající onemocnění. Ultrasonografické vyšetření pánve je užitečné pro identifikaci TOA a kontrolu probíhající konzervativní léčby.

Laparoskopie

Laparoskopická diagnostika PID má senzitivitu 50 % a specificitu 100 %. Laparoskopie je indikována zejména při diferenciálně diagnostickém dilematu (PID vs. appendicitis) a při selhání standardní konzervativní léčby PID.

Diagnostická kritéria PID

Minimální diagnostické klinické kritérium pro PID je přítomnost bolestí v podbřišku nebo pánvi, bolestivost pohybů děložním hrdlem a palpační bolestivost děložních adnex při gynekologickém vyšetření. Klinickou diagnózu podporuje přítomnost jednoho či více definovaných symptomů: febrilie >38,3 °C, hlenohnisavý výtok z děložního hrdla nebo pochvy, nápadná leukocytóza v nativním vyšetření poševního sekretu, elevace CRP a FW. Diagnózu PID potvrzují následující paraklinická vyšetření: akutní nebo chronická forma endometritis nebo akutní salpingitis potvrzena histologicky, přítomnost NG nebo CHT v genitálním traktu, zjevné známky salpingitis prokázané laparoskopicky nebo laparotomicky, průkaz patogenních bakterií v oblasti vnitřních rodidel, přítomnost