VŠEOB/4 - Tularemie

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

CRP – C reaktivní protein

ELISA – Enzyme-linked immunosorbent assay – enzymová imunoanalýza

FW – sedimentace červených krvinek

IgA, IgG, IgM – imunoglobuliny tříd A, G a M

KO – krevní obraz

LVS – Live vaccine strain

PCR – Polymerase Chain Reaction – polymerázová řetězová reakce

Rtg (rtg) – rentgenové vyšetření

Definice onemocnění:

Tularemie je akutní, někdy závažně probíhající bakteriální onemocnění některých druhů zvířat (hlodavci, zajícovití), které je přenosné na člověka. K nákaze může dojít buď kontaktem s nemocným živočichem, nebo jeho produkty, po přisátí infikovaného klíštěte nebo jiného členovce, inhalací kontaminovaného prachu, ale i po požití kontaminované vody nebo ovoce. Vzniklý hnisavý až nekrotický zánět postihuje především regionální mízní uzliny a při formě tyfoidní nebo plicní může být průběh závažný, až ohrožovat život. Tularemie se vyskytuje jen na severní polokouli v Severní Americe a mnoha zemích Evropy a Asie. Tularemie není přenosná z člověka na člověka.

Etiologie onemocnění

Původcem nákazy je Francisella tularensis, což je malý, pleomorfní, aerobní kokobacil. Lidské nákazy způsobují především dvě subspecies – F. tularensis subsp. tularensis, označovaná jako typ A, dříve F. tularensis subsp. nearctica a F. tularensis subsp. holoarctica, označovaná jako typ B, dříve F. tularensis susp. palearctica. Typ A je nejvirulentnější a vyskytuje se pouze v severní Americe. Typ B způsobuje benignější onemocnění, vyskytuje se v Asii a Evropě a má 3 biovary s rozdílnou citlivostí k erytromycinu. F. tularensis je fakultativní intracelulární parazit rostoucí v makrofázích, v hepatocytech i dalších buňkách. Ke svému růstu potřebuje půdu s obsahem cysteinu, proto neroste na běžných kultivačních mediích. Optimální je kultivace při +35 °C na glukózo-cysteinovém krevním agaru, thiogykolátovém bujonu, či dalších speciálních půdách. Viditelné kolonie se objevují po odběrech z kožních lézí za 2–5 dní, větší kolonie za další 2–4 dny. Tento patogen se nedaří kultivovat v automatických kultivačních zařízeních. F. tularensis neprodukuje žádný exotoxin, virulence je vázána na pouzdro mikroba. Všechny kmeny produkují betalaktamázy.

F. tularensis přežívá ve vodě, bahně a uhynulých zvířatech i několik týdnů, zmrzlém mase a prachu z obilí i několik měsíců. Přímé sluneční světlo i běžné dezinfekční prostředky ji rychle inaktivují.

 NahoruPatogeneze:

Patogeneze tularemie je rozdílná v závislosti na typu vyvolávajícího agens (virulentní typ A, či méně virulentní typ B) a vstupní bráně infekce. Pokud mikroby pronikly kůží, pak v místě vstupu infekce za 2–5 dní se vytváří papulka, která se za další 2–4 dny změní ve vřídek. Franciselly pronikají do regionálních mízních uzlin, v nichž dochází k zánětu. Ten se postupně mění v hnisavý až nekrotický. Pokud jde o infekci virulentním typem francisell typem A, který se v Evropě nevyskytuje, dochází lymfohematogenní cestou k disseminaci infekce do různých orgánů, k horečce a dalším celkovým příznakům. V té době zřejmě dochází k bakteriémii, kterou se však podaří prokázat jen zřídka. V ČR i celé Evropě, kde jde o infekce typem B, probíhá nákaza benigněji. Při ulceroglandulární formě, která je v ČR nejčastější, je kůže nad postiženými mízními uzlinami zarudlá, uzliny jsou značně zvětšené, bolestivé na pohmat, zhnisají, kaseifikují, může dojít k jejich provalení a vytvoření píštělí. Hnis je sterilní a franciselly lze prokázat jen obtížně z okrajů nekrotické tkáně metodou impregnace stříbrem. Mikroby jsou zpravidla v makrofázích a epiteloidních buňkách. Onemocnění může probíhat jen s uvedenými lokálními příznaky i bez horečky. V ČR v uplynulých desetiletích došlo ke stovkám onemocnění tularemií, ale žádný neskončil úmrtím ani při formách tyfoidních nebo plicních, zatím co publikace z USA při onemocněních typem A uvádějí i při antibiotické léčbě do 4 % smrtelných případů.

Humorální protilátky se vytvářejí mezi 2.–3. týdnem od nákazy a současně jsou pozitivní i protilátky jak IgM, tak i IgG i IgA.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Tularemie je primární zoonóza s přírodní ohniskovostí. Franciselly dlouhodobě přežívají v zevním prostředí a endemická ložiska se udržují v místech hojného výskytu myšovitých hlodavců, jejichž rychlé množení umožňuje přetrvávání původců infekce v dané oblasti. V těchto endemických oblastech dochází každoročně ke sporadickým výskytům lidských nákaz a občas i k epidemiím. K epizoociím dochází spíše při přemnožení vnímavé zvěře (křečci, lumíci, zajíci), onemocnělí živočichové ztrácejí svou přirozenou plachost, neutíkají před člověkem, brzo onemocnění podléhají, ale také jsou často přejeti autem. Onemocnění zajíců a jejich rychlé hynutí bylo dávno známé obyvatelům Sibiře, v Japonsku bylo popsáno již v roce 1818 a lidská nákaza od zajíců v roce 1837. V roce 1911, po zemětřesení, které postihlo San Francisko, vyšetřoval McCoy v oblasti Tulare (stát California) domnělou epidemii moru u zemních veverek a o rok později již publikoval spolu s Chapinem izolaci původce nákazy, kterého nazvali podle místa výskytu nákazy Bacterium tularense. První lidské onemocnění tularemií – okuloglandulární formu – popsali v roce 1914 Wherry a Lamb a původce infekce izolovali jak od pacienta, tak od divokých králíků z okolí onemocnělého. V Utahu se vyskytovalo horečnaté onemocnění – tzv. deer-fly fever – a Francis v roce 1924 prokázal, že tuto infekci přenáší krev sající střeček, z něhož, jakož i od nemocných izoloval B. tularense a nemoc nazval tularemie. Francis se věnoval studiu tularemie a zvláště původci této nákazy, vypracoval metody kultivační i sérologické k ověření onemocnění, jakož i upozornil na značné profesionální riziko laboratorních pracovníků, pokud pracují s touto infekcí. Francis také ověřil, že "neznámé“ onemocnění, které se vyskytovalo v Japonsku, byla také tularemie. Na počest jeho významným výzkumům byl původce tularemie nazván jeho jménem. V bývalém Sovětském Svazu byla první potvrzená epidemie tularemie popsána v roce 1926 z oblasti Astrachanu. Tularemie se nevyskytuje v Africe, Jižní Americe, Austrálii a ve Velké Británii. V Evropě dochází ke sporadickým nákazám i epidemiím v mnoha zemích. Člověk se nejčastěji nakazí přímým dotykem chytaného nebo loveného nemocného zvířete (zajíc, křeček, ondatra), při stahování jeho kůže, kuchání a porcování masa. Nákaza se může přenést kontaminovanými prsty do spojivkového vaku. Nepřímá nákaza může vzniknout aspirací kontaminovaného prachu při práci s obilím nebo slámou, či řepou, do které se uchýlili nakažení hraboši. Onemocnění může vzniknout také po pití kontaminované vody. Do ČSR se tularemie rozšířila z Rakouska a k první větší epidemii došlo v letech 1936–37 na moravsko-slovenském pohraničí, kdy onemocnělo několik set osob. Postižení byli vesměs v kontaktu s onemocnělými zajíci – proto vzniklo české označení tularemie – zaječí nemoc. Od té doby je jihovýchodní Morava endemickou oblastí tularemie. V průběhu druhé poloviny 20. století se tularemie rozšířila po celém území České republiky a každý rok jsou hlášeny desítky až stovky těchto onemocnění: V roce 1998 to bylo 222 případů, v roce 2000 103 případů, 2002 – 110, 2004 – 51, 2006 – 87, do poloviny roku 2008 – 77 případů. V druhé polovině 20. století byly popsány větší epidemie na východním Slovensku a v Maďarsku, po válce v Jugoslávii v Kosovu, opakovaně ve Španělsku, ve Skandinávii, ale i v dalších zemích. Vektorem přenášejícím nákazu na zvířata (nebo i člověka) jsou krev sající členovci jako řada druhů klíšťat, komáři i některé mouchy. Franciselly mohou být jak ve slině, tak ve stolici těchto živočichů. U klíšťat byl prokázán transovariální přenos francisell. K přenosu nákazy na člověka a vzniku rozdílných klinických forem dochází různým způsobem. V ČR při nejčastější ulceroglandulární formě je to kontakt s nemocným nebo uhynulým zvířetem nebo manipulace s kůží nebo masem nemocného živočicha. U nás méně často dochází k tularemii po přisátí infikovaného klíštěte – což je časté v USA – nebo jiného bodavého hmyzu – jako komárů ve Švédsku a Finsku. Experimenty na myších bylo prokázáno, že infekční dávka při intrakutánní aplikaci a při inhalaci je pouze 10–50 mikrobů, jde-li o přenos kontaminovanou vodou nebo ovocem, jde o 10⁸ a více baktérií. V ČR byly popsány epidemie plicní formy po inhalaci kontaminovaného prachu při podzimních polních pracích i tyfoidní formy po pití šťávy ze spadaného ovoce. Onemocnění jsou možná v průběhu celého roku, u nás častěji v pozdním létě a na podzim (podzimní lovy, přemnožení hlodavců). Postižení bývají spíše muži – pracovníci v zemědělství, myslivci, ale i ženy v domácnosti při kuchání ulovené, či upytlačené zvěře. V experimentech na zvířatech je tularemie podobná moru a vzhledem k minimální infekční dávce při inhalaci patří F. tularensis mezi možné biologické bojové nebo teroristické zbraně.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost, interní nebo infekční oddělení (ambulantní nebo lůžkové).

Onemocnělí a podezřelí z nákazy Francisella tularensis přicházejí se svými potížemi k lékaři často teprve řadu dní po objevení se typických příznaků. V ČR mezi pacienty s tularemií zcela převládají dospělí, častěji muži a vyhledávají především praktické lékaře nebo internisty. Protože lokální zduření mízních uzlin se vyskytuje při různých chorobách, bývá stanovení správné diagnózy v ambulanci praktického lékaře mnohdy obtížné, zvláště jde-li o nákazu v neendemických oblastech. Po odebrání anamnézy se zaměřením jak na profesi pacienta (myslivci, lovci, zemědělci), tak i na možnou manipulaci s uhynulými (přejetými) zvířaty a vyloučení hematologického onemocnění vyšetřením krevního obrazu, je pacient odeslán k došetření na ambulantní nebo lůžkovou část příslušného infekčního oddělení.

Odborný personál:

Praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, internista, infekcionista, mikrobiolog.

Při prvním ambulantním vyšetření praktičtí lékaři pro dospělé, praktičtí lékaři pro děti a dorost, odborní lékaři – internisté, eventuálně i lékaři lékařské pohotovostní služby. Na nemocničních odděleních odborní lékaři z oboru infekčního lékařství. Potřebná laboratorní vyšetření provádějí pracovníci mikrobiologických oddělení. Ošetřovatelskou péči zajišťují zdravotní sestry příslušných ambulantních i lůžkových zařízení.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jsou dány Věstníkem MZd ČR č. 10/1997 Sb., seznamem výkonů s bodovými hodnotami a musí odpovídat požadavkům na uvedené instituce.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Osobní a profesionální anamnéza:

Prodělaná onemocnění, operační výkony, očkování, u dospělých zaměstnání, kuřáctví, příjem alkoholu a drog.

Jde-li o izolovaná zduření mízních uzlin, jejich zvředovatění a přítomnosti píštělí, je dotaz na poranění na rukou, přisátí klíštěte nebo bodnutí krev sajícím hmyzem. Zda pacient lovil, chytal či sebral poraněné nebo mrtvé zajíce, ondatry, křečky, stahoval je nebo zpracovával jejich kůží či maso. Kdy prvně pozoroval zduření mízní uzliny či uzlin, kdy docházelo ke zvětšování otoku, zarudnutí, bolesti, zda byla horečka, únavnost. Zda je nemocnému známo, že podobné příznaky má nebo měl někdo v jeho okolí.

Při podezření na formu plicní, okuloglandulární nebo tyfoidní se zjišťuje, zda nedošlo k inhalaci prachu při mlácení obilí, řepné kampani, pojídání padaného nemytého ovoce, ochutnávání polosyrových masných výrobků ze zaječího masa (paštiky, sekaná). Byla-li horečka, kašel, průjem, bolesti břicha, jednostranné pálení očí, slzení, zduření uzlin za ušima – s časovým údajem, kdy k tomu došlo. Zda navštívil lékaře, užíval léky, zvláště antibiotika (která).

 NahoruKlinický obraz

Podle vstupní brány infekce, virulence vyvolávajícího agens (typ A nebo B), ale i země, kde došlo k nákaze, se vyskytují různě často odlišné klinické formy tularemie. Při všech klinických formách po inkubační době běžně 3–5 dnů dochází zpravidla k náhlému vzestupu teploty, někdy i s třesavkou, bolestem v zádech, značné únavnosti. Bez antibiotické terapie může horečka trvat dva týdny i déle a nemoc se buď spontánně vyhojí, nebo dochází k opakování potíží či k přechodu do chronického stadia. V ČR mezi onemocnělými tularemií převažují dospělí muži, u dětí je u nás tato infekce zcela výjimečná.

1. Forma ulceroglandulární je v ČR a střední Evropě nejčastější. V místě vstupu nákazy do těla (drobná poranění, oděrky na kůži, místo přisátí klíštěte či komára) se objeví červená papulka, která se během dalších 2–4 dní mění ve vřídek a dochází k zduření regionálních lymfatických uzlin. Bývá to nejčastěji v podpažní nebo loketní jamce, po bodnutí hmyzem na různých částech těla. Uzliny se v dalších dnech zvětšují i do velikosti ořechu, jsou měkké, mírně bolestivé. V mírně probíhajících případech zduření během 2–3 týdnů vymizí,…