VARIA/6 - Hnisavá meningitida

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

IL-1, IL-6 – interleukin 1, interleukin 6

TNF-a – tumor necrosis factor alfa

APTT – aktivovaný tromboplastinový čas

CRP – C-reaktivní protein

PCR – polymerázová řetězová reakce

GCS – Glasgow coma scale

CT – výpočetní tomografie

MRI – magnetická rezonance

LP – lumbální punkce

ATB – antibiotikum

 NahoruDefinice onemocnění:

Hnisavá meningitida je infekční zánětlivé onemocnění mozkových a míšních obalů, charakterizované typickými klinickými příznaky a obrazem hnisavého zánětu v mozkomíšním moku. Ve většině případů má akutní průběh a vyžaduje urgentní zahájení diagnostiky a léčby. Při podezření na hnisavou meningitidu musí být pacient neprodleně hospitalizován na pracovišti vybaveném jednotkou intenzivní péče, kde je možné v případě nutnosti zajistit podporu selhávajících vitálních funkcí.

Velmi vysoká smrtnost hnisavé meningitidy v předantibiotické éře významně poklesla se zavedením antibiotik do léčebné praxe v 40.–50. letech minulého století. V posledních desetiletích se však i přes používání vysoce účinných antibiotik a postupů intenzivní péče letalita nemoci a výskyt následků výrazně nesnížily a pohybují se v rozmezí 15–30 % u dospělých nemocných. U dětí, vyjma novorozenců, je letalita a výskyt následků nižší.

 NahoruPatofyziologie:

Patofyziologickým podkladem hnisavé meningitidy je zánět v subarachnoidálním prostoru, který se rozvíjí buď po průniku bakterií přes stěnu cév v plexus chorioideus, nebo přímým přestupem z přilehlého zánětlivého ložiska. V likvorovém prostoru je minimální množství makrofágů a nízká koncentrace specifických protilátek a komplementu, která neumožňuje dostatečnou opsonizaci. Bakterie se proto rychle množí a jejich produkty aktivují tvorbu zánětlivých cytokinů (IL-1, IL-6, TNF-a). Dochází k poruše funkce hematoencefalické a hematolikvorové bariéry a do subarachnoidálního prostoru přestupuje velké množství neutrofilních granulocytů. Ty mají hlavní podíl na rozvoji zánětu, jehož konečným cílem je likvidace bakterií.

Průvodním jevem zánětlivé reakce je rozvoj mozkového edému, který je příčinou zvýšení intrakraniálního tlaku. S nárůstem intrakraniálního tlaku se zhoršuje celkové prokrvení mozkové tkáně, které může být ještě lokálně zhoršeno při vaskulitidě a trombózách malých cév. Výsledkem je ischemické poškození mozkové tkáně, které může být příčinou mozkové smrti nebo těžkého následného neurologického deficitu. Rozsáhlý otok mozku může vést k herniaci mozkového kmene a obrazu fatálního mozkového konu.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Hnisavé meningitidy lze klasifikovat z různých hledisek.

Z hlediska místa vzniku:

1. komunitní meningitidy – vznikají mimo nemocnici a představují většinu případů,

2. nozokomiální meningitidy – vznikají v souvislosti s lékařskou péčí; bývají spojeny s recentním neurochirurgickým výkonem nebo operací paranazálních dutin, případně jiným diagnostickým nebo léčebným výkonem narušujícím durální bariéru (perimyelografie, likvorová drenáž, spinální anestézie).

Z patogenetického hlediska:

1. primární meningitidy – patogenní bakterie nejprve kolonizují nazofaryngeální sliznici, proniknou slizničním epitelem do subepiteliálních cév, s pomocí polysacharidového pouzdra odolávají přirozené imunitě a krevním proudem jsou zaneseny do meningeálních a chorioidálních cév, kde následně překonají hematolikvorovou bariéru,

2. sekundární meningitidy – bakterie do likvorového prostoru proniknou buď přímo – per continuitatem – z hnisavého ložiska v oblasti hlavy (mastoiditida – otogenní meningitida, sinusitida – sinogenní meningitida), nebo páteře (spondylodiscitida), nebo jsou zaneseny hematogenně ze vzdálených hnisavých ložisek (pneumonie, endokarditida); k sekundárním řadíme i meningitidy vzniklé po porušení bariéry mezi vnějším prostředím a intrakraniálním prostorem nebo likvorovými cestami, například při úrazech, operacích nebo jiných invazivních výkonech.

Z etiologického hlediska dělíme hnisavé meningitidy na bakteriální, mykotické a protozoární. Bakteriální hnisavé meningitidy jsou nejčastější a lze je dále dělit na pneumokokové, meningokokové, hemofilové, listeriové, tuberkulózní a další. Mykotické meningitidy jsou obvykle kryptokokové; vyskytují se vzácně a jejich klinická a laboratorní symptomatologie jen částečně odpovídá charakteristikám hnisavé meningitidy.

Z hlediska věku dělíme meningitidy na novorozenecké, které mají částečně odlišnou etiologii, klinické projevy, léčbu a následky a meningitidy dětí a dospělých.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Onemocnění se vyskytuje celosvětově. Incidence je odhadovaná na 2–6 případů na 100 000 obyvatel za rok v rozvinutých zemích a až 10krát více v rozvojových zemích. V České republice se incidence v posledních 10 letech pohybuje mezi 1,4–2,7 případů na 100 000 obyvatel za rok. Věkově specifická incidence je v rozvinutých zemích včetně naší republiky vyšší u starších osob.

Oblast s nejvyšší incidencí hnisavé meningitidy je tzv. "africký pás meningitidy“, který se rozpíná přes celé území subsaharské Afriky od východu na západ a zasahuje celkem 15 zemí. Většina případů je tam vyvolána Neisseria meningitidis sk. A.

V epidemiologii meningitid došlo celosvětově v posledních 10 letech ke dvěma změnám. Významně klesl počet hemofilových meningitid u dětí do 5 let v oblastech, kde bylo zavedeno očkování kojenců proti Haemophilus influenzae typ b a v důsledku toho se stal Streptococcus pneumoniae nejčastějsím původcem hnisavých meningitid. Druhou významnou změnou je stoupající rezistence Streptococcus pneumoniae na peniciliny a cefalosporiny v různých částech světa, což se odrazilo v doporučeních pro antibiotickou léčbu.

 NahoruEtiologie:

Spektrum původců hnisavé meningitidy závisí na věku pacienta a na přítomnosti predisponujících faktorů. Nejčastější původci komunitních hnisavých meningitid u dětí i dospělých jsou Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis. Nejvyšší věkově specifická incidence invazivních meningokokových onemocnění včetně hnisavé meningitidy je u malých dětí ve věku 1–4 roky a u adolescentů ve věku 15–19 let. Meningitidy novorozenců jsou jednou z klinických forem bakteriálních perinatálních infekcí. Jejich původci jsou nejčastěji Streptococcus agalactiae, Escherichia coli a další Enterobacteriaceae, případně Listeria monocytogenes. U starých osob se uplatňují především Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes a Enterobacteriaceae. Listeriové meningitidy postihují také osoby s buněčným imunodeficitem, například při hematologických malignitách nebo chronické kortikoterapii.

V etiologii meningitid po neurochirurgických výkonech a otevřených kraniotraumatech jsou nejvýznamnější Staphylococcus aureus, koaguláza-negativní stafylokoky a Pseudomonas aeruginosa. Po zavřených úrazech hlavy s frakturou lební baze bývá původcem meningitidy nejčastěji Streptococcus pneumoniae.

Vzácně, u osob s deficitem buněčné imunity, může meningitidu vyvolat Cryptococcus neoformans. Tuberkulózní meningitida je rovněž vzácné onemocnění, postihující hlavně osoby zanedbané, nutričně strádající, exponované recentně nebo v minulosti tuberkulózní infekci. Naprostou vzácností jsou protozoární hnisavé meningitidy vyvolané amébami Naegleria fowleri.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Infekční, neurologické nebo anesteziologicko-resuscitační kliniky fakultních nemocnic; infekční, neurologická nebo anesteziologicko-resuscitační oddělení nemocnic.

 NahoruOdborný personál:

Infektolog, neurolog, anesteziolog, se specializovanou způsobilostí (atestací). Není-li infektolog členem ošetřujícího týmu, musí být odborným konzultantem infektolog nebo mikrobiolog.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Pracoviště musí disponovat nebo mít návaznost na jednotku intenzivní – resuscitační péče s možností poskytnout podporu nebo náhradu vitálních funkcí.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Při primární meningitidě je rozvoj onemocnění obvykle rychlý během 1–2 dnů, při sekundární pozvolnější. Oběma typům meningitidy může předcházet respirační infekt v podobě rinofaryngitidy, nejčastěji virového původu.

Klasické příznaky hnisavé meningitidy jsou horečka, porucha vědomí kvantitativní (somnolence, sopor, kóma) i kvalitativní (zmatenost, neklid, agresivita) a meningeální syndrom, t.j. silná bolest hlavy, zvracení a pozitivní meningeální příznaky (ztuhlost šíje, příznak zad – spine sign, Lassegueův či Kernigův příznak, Amosova trojnožka). Někteří pacienti mají fokální nebo generalizované křeče. Při meningokokové meningitidě se mohou objevit kožní petechie. Příznaky meningitidy se mohou kombinovat s příznaky sepse – horečkou, tachykardií, tachypnoí. Při hlubší poruše vědomí dochází k poruchám ventilace – zapadání jazyka, hypoventilaci, periodickému dýchání.

Klinická symptomatologie novorozeneckých meningitid je do značné míry odlišná. Novorozenec má horečku nebo hypotermii, odmítá pít, zvrací, je letargický nebo nápadně dráždivý, hypotonický, může mít křeče. Vyklenutá až pulzující fontanela a pozitivní meningeální příznaky jsou poměrně pozdní příznaky. Hnisavá meningitida postihuje spíše novorozence po protrahovaném porodu, předčasném odtoku plodové vody a s nízkou porodní hmotností a rozvíjí se v prvním týdnu života.

Horečka, porucha vědomí a meningeální syndrom.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Při fyzikálním vyšetření je třeba zhodnotit především stav vědomí, oběhu a ventilace a přítomnost pozitivních meningeálních příznaků.

Klíčový význam v diagnostice hnisavé meningitidy má vyšetření mozkomíšního moku. Odebírá se lumbální punkcí v množství 3–5 ml. Při podezření na hnisavou meningitidu na základě anamnézy a klinických příznaků má být vyšetření likvoru provedeno bezodkladně po přijetí pacienta na lůžko. V případě potvrzení diagnózy je nutné nejpozději do 1 hodiny zahájit komplexní léčbu, protože odklad léčby zvyšuje riziko úmrtí a vzniku trvalých následků.

Lumbální punkce je kontraindikovaná při podezření na velkou intrakraniální hypertenzi při těžkém edému mozku nebo při přítomnosti expanzivního procesu. Klinické známky jsou kóma, bradykardie, edém papil zrakových nervů, případně ložiskové neurologické příznaky – křeče, parézy. V takovém případě je nutné provést urgentně CT vyšetření mozku. Aby nedošlo k odkladu léčby hnisavé meningitidy, je specifická léčba zahájena po odběru krve na hemokultivační vyšetření již před transportem na CT vyšetření.

Charakteristickým nálezem v likvoru je zmnožení polymorfonukleárních leukocytů – neutrofilních segmentů na tisíce až desetitisíce v 1 mm³, snížená koncentrace glukózy pod 50 % současné koncentrace v krvi a zvýšená koncentrace bílkoviny nad 1 g/l a laktátu nad 3 mmol/l. Při tuberkulózní meningitidě odpovídá biochemický nález hnisavému zánětu, navíc bývá snížená hladina chloridových iontů, ale cytologický nález je chudší, jsou přítomny stovky buněk, převážně mononukleárních.

Likvor se bez prodlení odesílá do mikrobiologické laboratoře. V době nedostupnosti laboratoře lze likvor ošetřit jako krev na hemokulturu – sterilně vstříknout do hemokultivační nádobky, aby byla uchována viabilita bakterií. Mikroskopické vyšetření preparátu barveného Gramovým barvením poskytne rychlý orientační výsledek. Zásadní význam pro určení původce má kultivační vyšetření likvoru a pro správnou volbu cílené terapie je nutné stanovení jeho antibiotické citlivosti. Stejná pozornost má být věnována kultivačnímu vyšetření krve. Etiologické agens lze identifikovat i pomocí polymerázové řetězové reakce nebo latexové aglutinace, které se uplatňují především u pacientů, kteří byli léčeni antibiotiky v době začátku hnisavé meningitidy a kultivace likvoru neprokáže patogens. Při podezření na tuberkulózní meningitidu se likvor…