RESP/8 - Diagnostika a léčba komunitně získané pneumonie dospělých

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ARDS (adult respiratory mistress syndrome) – syndrom dechové tísně dospělých

ARIM – oddělení anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny

CAP (community-acquired pneumonia) – komunitní pneumonie

HAP (hospital acquired pneumonia) – nosokomiální pneumonie

HCAP (healthcareassociated pneumonia) – pneumonie vázaná na zdravotnická zařízení

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

JIP – jednotka intenzivní péče

NT-proBNP – natrium uretický protein

LSPP – lékařská služba první pomoci

PCR (polymerase chain reaction) – polymerázová řetězová reakce

PIIH (pneumonia in imunocompromised host) – pneumonie u imunokompromitovaných jedinců

VAP (ventilátor-associated pneumonia) – ventilátorová pneumonie

 NahoruDefinice onemocnění:

Pneumonie je akutní zánět v oblasti respiračních bronchiolů, alveolárních struktur a plicního intersticia. Klinicky je stav definován jako nález čerstého infitrátu na skiagramu hrudníku spolu s nejméně dvěma příznaky infekce respiračního traktu (nejčastěji kašel, dále dušnost, bolest na hrudníku, horečka a poslechový nález).

Komunitní pneumonie vznikají v běžném životním styku, mimo nemocniční prostředí a bez vztahu ke zdravotnickým výkonům. Způsobují je běžné patogeny, zpravidla dobře citlivé na antimikrobiální léky.

Kromě komunitních pneumonií rozeznáváme ještě pneumonie nozokomiální (HAP), pneumonie vázané na zdravotnická zdravotnická zařízení (HCAP), ventilátorové pneumonie (VAP) a pneumonie u imunokompromitovaných jedinců (PIIH).

Etiologie:

Nejčastějšími původci CAP jsou v našich podmínkách Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, mohou to být i Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Staphylococcus aureus a také různé viry, včetně viru chřipky. U starších osob a u osob s přidruženými nemocemi jsou záněty plic častěji vyvolané i dalšími gramnegativními bakteriemi (Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophila, Escherichia coli, vzácněji Pseudomonas aeruginosa). Zvláštní problematiku mají pneumonie aspirační (patogeny jsou anaerobní a mikroaerofilní, bakterie z dutiny ústní, enterobakterie nebo i Staphylococcus aureus) a tuberkulózní. Vysloveně vzácnými agens jsou Chlamydophila psittaci a Coxiella burnetii.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

V poslední době se v péči o nemocné upřednostňují praktické aspekty hodnotící závažnost pneumonie ve vztahu k celkovému stavu pacienta a jeho rizikovým faktorům. Tyto aspekty spolu s typem "pravděpodobného“ agens pak určují způsob léčby, která může být empirická nebo cílená, ambulantní nebo formou hospitalizace, popřípadě na jednotce intenzivní péče. Takto jsou definovány pneumonie lehká, středně těžká a těžká.

Většina etiologických agens vytváří podobný klinický obraz, proto byly zavrženy termíny typická a atypická pneumonie, které se snažily charakterizovat klinické příznaky podle různých etiologických agens. Z mikrobiologického hlediska se nadále používá termín typické agens pro klasické bakterie [nejčastěji Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella (Branhamella) catarrhalis aj.] a atypické agens pro bakterie obtížně kultivovatelné, závislé na hostitelské buňce (nejčastěji Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, event. Legionella pneumophila), v širším pojetí i viry.

Specifickou problematiku mají vedle komunitních pneumonií (CAP) pneumonie nozokomiální (HAP), pneumonie u imunokompromitovaných jedinců (PIIH), pneumonie vázané na zdravotnická zařízení (HCAP) nebo ventilátorové pneumonie (VAP).

Dg. podle MKN 10: J 11. 0 , J 12. 0–9, J 13, J 14, J 15. 0–9, J 16. 0, J 16. 8, J 17. 0–8, J 18. 0–9, J 69. 0-3, J 85. 0–3, J 86. 0, J 86. 9, J 90, J 91, J 96. 0, J 96. 1, J 96. 9.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Pneumonie je nejčastější plicní infekční onemocnění, jehož mortalita zásadně neklesá ani v době stále účinnějších antibiotik. V rozvinutých zemích je pneumonie nejčastější infekční příčinou smrti. V ČR roční incidence pneumonie přesahuje l00 000 případů, přes 20 000 osob je hospitalizovaných a 3 000 na pneumonii zemře. V celosvětovém měřítku jsou pneumonie třetí nejčastější příčinou mortality, umírá 3 až 5 milionů lidí ročně. Častější výskyt pneumonie bývá v dětství do 5 let života a potom ve stáří, dále u kuřáků a nemocných závislých na alkoholu a jiných návykových látkách. Větší riziko vzniku je u nemocných s vleklým onemocněním respiračního a kardiálního ústrojí (městnavé srdeční selhávání), s cerebrovaskulárním onemocněním, renálním selháváním, u diabetiků, u nemocných s malignitou a dalšími poruchami imunity, včetně iatrogenně navozené (imunosupresiva, chemoterapie, biologická terapie). Specifickým rizikovým faktorem je mentální postižení.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce a odborný personál:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, pneumologická, interní a infekční oddělení, JIP, ARIM, popř. chirurgie, kardiologie nebo ortopedie.

Kvalifikační předpoklady:

• Lehká (nekomplikovaná) pneumonie je obvykle léčena praktickými lékaři nebo ambulantními pneumology a internisty.

• Závažnější stavy ošetřují pneumologové, internisté nebo infektologové a jiní odborní lékaři na lůžkových odděleních.

• Těžké pneumonie vyžadují hospitalizaci na jednotkách intenzivní péče nebo oddělení ARIM. Zvláště specializované jsou jednotky intenzivní péče při pneumologických a infektologických pracovištích.

• Některé komplikace pneumonií vyžadují interdisciplinární přístup s účastí chirurga, kardiologa nebo ortopeda.

• Biochemická, hematologická a mikrobiologická vyšetření provádějí příslušná oddělení laboratorního komplementu.

• Výběr vhodného antimikrobiálního léku konzultují antibiotická centra.

• Radiologická vyšetření provádějí a hodnotí radiologové a pneumologové.

• Endoskopická vyšetření provádějí pneumologové s bronchologickou erudicí.

• Spirometrická vyšetření screeningového typu mohou provádět vyškolení praktičtí lékaři nebo internisté, komplexní funkční diagnostiku plic provádějí pneumologové.

• Lázeňskou léčbu poskytují pacientům s těžkým průběhem onemocnění zařízení vyčleněná přílohou současně platné novelizace Zdravotního řádu.

 NahoruOdborný personál:

Lékař s atestací z praktického lékařství, z pneumologie a ftizeologie, infekčního lékařství a z dalších oborů vnitřního lékařství (dle indikováné péče).

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Technické, personální, hygienické a bezpečnostní požadavky ambulancí, standardních lůžkových zařízení pro poskytování akutní péče a jednotek intenzivní péče; mikrobiologická a biochemická laboratoř; radiodiagnostické, bronchologické a spirometrické pracoviště. Rozsah požadavků v konkrétním případě je dán závažností nemocí (viz výše).

Jiné předpoklady:

Personální a technické vybavení bronchologického a spirometrického pracoviště.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza a základní příznaky:

V anamnéze hraje důležitou roli údaj o cestování a o stavu imunity, výskyt infekčních nemocí v rodině, kontakt s nemocnými zvířaty, předchozí hospitalizace nebo medikace antibiotik. Typickými příznaky CAP jsou horečky, někdy spojené s třesavkou a zimnicí, u starších nemocných se zmateností. Vzestup tělesné teploty však může být i pozvolný, se zvyšujícími se subfebriliemi po předchozím zánětu horních cest dýchacích. Kašel může být suchý nebo s expektorací různé kvality a kvantity, včetně hemoptýzy, pleurální bolest a dušnost mohou být různého stupně v závislosti na rozsahu infiltrace. Poslechovým nálezem jsou chrůpky, trubicové, kompresivní nebo oslabené dýchání, může být slyšet krepitus. Poklep bývá ztemnělý v oblasti výpotku, nad ním může být bubínkový. Rentgenovým obrazem je typicky různě rozsáhlá a různě homogenní infiltrace nebo retikulonodulace. Výpotek bývá volně uložený, někdy může být ohraničený, uložený interlobárně nebo subpulmonálně. Jako průvodní jev u pneumokokové pneumonie se vyskytuje herpes labialis. V rámci celkových projevů se objevují bolesti hlavy, svalů a kloubů, nauzea, zvracení a pocity slabosti. Laboratorně může být přítomna leukocytóza s posunem doleva v diferenciálním rozpočtu krevního obrazu, pravidlem je zvýšená sedimentace erytrocytů a vyšší koncentrace CRP (event. prokalcitoninu) v séru.

Vyvolávající agens pneumonie bývá rozpoznáno nanejvýš v 50 % případů. V současnosti stoupá vliv mykoplazmových, chlamydiových a virových pneumonií, jejichž podíl dosahuje více než 30 %, část infekcí je smíšených (2–20 % dle různých publikovaných studií).

 NahoruMožné komplikace:

Mezi plicní komplikace patří pleuritida, empyem, plicní absces, plicní gangréna, ARDS (syndrom akutní dechové tísně), atelektáza a následné bronchiektázie. Mimoplicní komplikace vznikají nejčastěji zanesením původců krví do vzdálených orgánů, mohou však být i důsledkem imunopatologické reakce. Pneumonie může být provázena artritidou, otitidou, nefritidou, endokarditidou, meningitidou, peritonitidou a také sepsí a septickým šokem. Po pneumonii mohou přetrvávat trvalé funkční poruchy i morfologické změny.

 NahoruVstupní kritéria pacienta:

1. Typické příznaky respirační infekce

2. Poslechový nález

3. RTG obraz

4. Laboratorní nález

5. Posouzení rizika mortality

Vstupní kritéria hodnotí základní skupiny pro posouzení rizika mortality. Pro tyto potřeby bylo vytvořeno několik kritérií, z nichž se nejvíce používají tři: britská CURB, německá CRB-65 a americké hodnocení PSI (Pneumonia Severity Index) dle Fineho.

Pro ambulatní rozhodování je jednodušší škála Britské hrudní společností (BTS), tzv. systém CURB, který hodnotí stav vědomí (zmatenost), renálních funkcí (urea nad 7 mmol/l), základní projevy respirace (dechová frekvence nad 30/min) a hodnoty krevního tlaku (systola pod 90 torr, diastola od 60 torr). Za každý uvedený znak se přiděluje bod a hodnocením takto vzniklé šestistupňové škály stoupá mortalita pneumonie od 0,7 % (při stupni 0) ke 40 % (Tabulka 1).

Tabulka 1: Britský systém určování rizika mortality – CURB

Tabulka 2: Německý systém určování rizika mortality – CRB-65

Německý systém zcela eliminuje potřebu laboratorních vyšetření, když místo hodnoty močoviny používá věkový parametr. Hodnotou rizika je věk nad 65 let. Tento systém je standardně používán v německých nemocnicích napojených na síť CAPNETZ.

Systém PSI Americké hrudní společnosti (ATS) je pokládán za nejpropracovanější z hlediska hodnocení rizika mortality u hospitalizovaných nemocných s pneumonií. Nemocní jsou zařazování do skupin dle počtu rizikových bodů, které se přidělují dle specifikovaných kriterií (Tabulka 3). Skupin dle propočteného rizika mortality je pět. Skupiny také určují způsob léčby (ambulantní, formou hospitalizace, event. hospitalizace na JIP). Nemocní bez komorbidity s věkem do 50 let nemají přidělovány rizikové body a jejich očekávaná mortalita je velmi nízká (0,1 %). Od 50 let věku již přibývá rizikových faktorů, každý rok znamená nárůst o 1 bod, u žen se rizikovost počítá až od 55 let. Připočtením dalších rizikových bodů je pak ve skupině V riziko mortality již 29,2 % (Tabulka 4).

Tabulka 3: Riziková kritéria dle systému PSI (USA)

Tabulka 4: Rizikové skupiny dle PSI systému

U nerizikových pacientů (skupina I) je zásadním požadavkem urychleně podat antibiotikum v ambulantní péči. Pokud je to možné, i u těchto lehkých pneumonií by se mělo odebrat sputum na mikroskopické a kultivační vyšetření. Ve skupině II a III mohou být starší pacienti nebo nemocní s vážnějšími příznaky a komorbiditou. U nich se doporučuje ambulantně zahájit antibiotickou léčbu, ale předpokládá se další kontakt nebo vyšetření do 48 až 72 hodin. I zde je vhodné provést vyšetření sputa, při kontrole pak laboratorní vyšetření dle přidružených nemocí. Je-li třetí den stav uspokojivý, pokračuje se v ambulantním způsobu léčby. Při zhoršení celkového stavu je možno vyměnit antibiotikum nebo hospitalizovat. Při rozvaze o hospitalizaci u středně těžké pneumonie je vhodné provést kultivaci krve.

Skupinu IV a V tvoří vysoce rizikoví nemocní, u nichž je hospitalizace nutností. Umístění na JIP vyžadují pacienti se závažnou respirační insuficiencí, poruchou vědomí, s příznaky šoku a metabolickým rozvratem. Zvláštní péči vyžadují nemocní s prokázanou bakteriemií, příznaky sepse nebo jinými komplikacemi.

Kritéria těžké pneumonie byla vypracována jako samostatná klinická doporučení. Při rozhodování o přijetí konkrétního pacienta rozhoduje také jeho sociální a adaptační status.

 NahoruKritéria těžké pneumonie

 NahoruKritéria těžké pneumonie – umístění na JIP

Malá kritéria (přítomnost aspoň dvou z následujících znaků): dechová frekvence nad 30/min, PaO₂ / FiO₂ pod 250, hypotenze (systola pod 90 mmHg, diastola pod 60 mmHg), rtg nález bilaterálně, rtg nález ve více než 2 lalocích.

Velká kritéria (stačí jeden znak): potřeba umělé ventilace, nárůst infiltrace na rtg plic o 50 % během 48 hodin při klinickém horšení, nutnost podávání vasopresorů déle než 4 hodiny (septický šok), kreatinin séra nad 177 mmol/l nebo zhoršení renálního selhání.

Partneři na vstupu:

• LSPP,

• praktický lékař,

• pneumolog, infektolog,

• ZZS,

• lékaři urgentních příjmů a oddělení ARIM.

Formy prevence:

Očkování proti chřipce – pneumokoková vakcína.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

1. anamnéza,

2. fyzikální vyšetření,

3. sedimentace erytrocytů, CRP v séru,

4. krevní obraz, diferenciální rozpočet leukocytů,

5. močovina, kreatinin, jaterní testy,

6. vyšetření saturace hemoglobinu kyslíkem (pulzní oxymetrie),

7. skiagram hrudníku ve dvou projekcích (zadopřední a boční),

8. mikrobiologické vyšetření v závislosti na příznacích nemoci (viz níže).

Pozn.: Za nepodkročitelné minimum lze považovat anamnézu, fyzikální vyšetření a skiagram hrudníku. Pulzní oxymetrie se provádí na příjmových odděleních lůžkových zařízení.

 NahoruDoplňkové vyšetření:

1. výpočetní tomografie plic,

2. bronchoskopie s bronchoalveolární laváží,

3. funkční vyšetření plic,

4. vyšetření respirace (krevní plyny, acidobazická rovnováha),

5. vyšetření prokalcitoninu v séru,

6. EKG,

7. imunologické vyšetření při podezření na stav s primárním nebo sekundárním oslabením imunity pacienta.

 NahoruMikrobiologické vyšetření:

Použití níže uvedených vyšetření závisí na klinických projevech nemoci, závažnosti celkového stavu nemocného a na epidemiologických souvislostech. V úvahu zejména připadá:

• mikroskopické a kultivační vyšetření sputa (při expektoraci),

• hemokultivace (zejména při náhle vzniklé těžší pneumonii),

• detekce antigenů legionel a pneumokoků v moči,

• vyšetření pleurálního výpotku (pokud je přítomen),

• vyšetření bronchoalveolární tekutiny nebo plicní tkáně (při použití invazivní diagnostiky),

• sérologické vyšetření (při podezření na špatně kultivovatelné patogeny jako příčinu nemoci),

• molekulární a genetické metody (ve zvláštních případech, viz níže).

Odběr sputa má smysl u nemocných se zřetelnou expektorací. Speciální barvení (dle Ziehl-Neelsena) a kultivace jsou nezbytné k průkazu mykobakterií, imunofluorescenční techniky se používají k průkazu virů nebo legionel. Při posuzování výsledků je nutné zvažovat možnost kontaminace sputa v dutině ústní. Materiál by měl být pokud možno odebrán před zahájením antibiotické léčby, jinak může poskytovat falešně negativní nebo zkreslené výsledky.

Kultivace krve se provádí při podezření na bakteriemii (horečky provázené třesavkou) a u hospitalizovaných pacientů, nejlépe dva- až třikrát při vzestupu teplot. Sérologicky se v krvi mohou prokazovat specifické IgM, IgA a IgG protilátky proti respiračním virům, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp. a Coxiella burnetii. Protilátky typu IgM mohou být prokazatelné koncem druhého týdne nemoci, k vzestupu IgG protilátek obvykle dochází za 4 až 6 týdnů od začátku nemoci. Jedno vyšetření zpravidla nestačí k určení etiologie, je nutné sledovat dynamiku hladin protilátek. Provádějí se párové nebo vícenásobné odběry, ve vzájemném odstupu 2 až 4 týdnů. Přetrvávání vysokých titrů má velký rozptyl. Sérologické vyšetření nemá vliv na iniciální léčbu.

Antigeny legionel a pneumokoků lze detekovat v moči, je však třeba brát v úvahu, že tato metoda detekuje jen nejčastěji se vyskytující sérovary.

Molekulárně genetické metody (na principu PCR) se uplatňují především při diagnostice pomalu rostoucích nebo špatně kultivovatelných patogenů, např. mykobakterií, chřipkového viru, legionel nebo mykotických patogenů včetně Pneumocystis jiroveci.

Pleurální výpotek se získává punkcí pohrudniční dutiny. Jeho kultivační vyšetření má význam především před podáním antibiotik. Cytologicky je parapneumonický výpotek charakterizován výskytem neutrofilních leukocytů. Hustý, někdy zapáchající výpotek hnisavého vzhledu se nachází u empyemu.

Cílené odběry se u závažných stavů získávají pomocí kartáčkové biopsie, bronchoalveolární laváže nebo transparietální punkce plic tenkou jehlou. Tracheální punkce nebo punkce plic se provádějí jen na některých pracovištích. Při diferenciálně diagnostických potížích je někdy třeba provést chirurgickou plicní biopsii.

 NahoruDiferenciální diagnostika:

Diagnostika pneumonie je samozřejmě jiná při ambulantní činnosti, kdy se provádí základní klinické vyšetření, skiagram hrudníku a event. vyšetření sputa, než při hospitalizaci s použitím široké škály doplňujících vyšetření.

Pro odlišení je třeba zvážit anamnestické údaje, rychlost nástupu potíží, charakter teplot a celkové projevy onemocnění. Je třeba řádně zhodnotit radiologické nálezy a správně posoudit účinek antimikrobní léčby. Při pochybnostech o diagnóze pneumonie a při neadekvátní reakci na léčbu je nutné indikovat bronchoskopii při podezření na karcinom plic, mikrobiologická vyšetření na průkaz mykobakterií a tuberkulinový kožní test při podezření na tuberkulózu, perfuzní a ventilační scintigrafii plic, angioCT, EKG, NT-proBNP a další kardiologická vyšetření při úvahách o plicní embolii nebo jiném kardiovaskulárním onemocnění.

 NahoruPrognóza:

Prognóza je dána uvedenými věkovými a jinými rizikovými faktory, dále přítomností bakteriemie. Výrazně se zhoršuje u polymorbidních nemocných, především s malignitou.

 NahoruAmbulantní léčba:

Protiinfekční léčba – ambulantně se podávají antimikrobní léky zásadně empiricky. Interval od kontaktu s lékařem k nasazení léku by neměl být delší než 8 hodin. Pokud lze, je možné provést odběr na mikrobiologické vyšetření (sputum na mikroskopické a kultivační vyšetření) a následně usměrnit léčbu cíleně, je-li to nutné. V případě přetrvávání potíží při léčbě je vhodná další návštěva pacienta doma nebo vyšetření v ordinaci za 2 až 4 dny, kdy lze opakovat mikrobiologické testy nebo vyšetřit zánětlivé markery (krevní obraz nebo CRP) a event. vyměnit antimikrobní lék za lék jiné terapeutické skupiny (viz Tabulka 5).

Protiinfekční léčba trvá 7 až 10 dnů u typických agens, minimálně 10 až 14 dnů u atypických agens a až 21 dnů u infekce legionelami. V poslední době se léčba zkracuje a jsou studie o ekvivalenci účinku při podávání některých makrolidů v délce 3 až 5 dnů, kdy se v plicní tkáni vytvoří terapeutické hladiny na dobu minimálně 10 dnů.

 NahoruDoplňková léčba

Doplňková léčba – podávají se antitusika a analgetika při pleurální bolesti. Důležitý je dostatečný přísun tekutin, kalorií a vitaminů. Význam podávání mukolytik dle charakteru kašle a bronchodilatancií při dušnosti je sporný.

Kontrolní ambulantní vyšetření se má provést nejpozději za 2 týdny od zahájení léčby. Za 6 týdnů je možné provést kontrolní skiagram hrudníku a fyzikální vyšetření. Opakovat laboratorní vyšetření má smysl v případě zjištění odchylek od normy při vzniku nemoci nebo při zhoršení stavu pacienta. Základní spirometrické vyšetření je přínosné po…