RESP/7 - Byssinóza a její prevence

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

B – byssinóza

CHOPN – chronická obstrukční plicní nemoc

FEV1 – jednosekundová vitální kapacita

FEV1 % VC – FEV1 v % vitální kapacity

BAL – bronchoalveolární laváž

PA – průduškové astma

FVPS – funkční vyšetření plicní ventilace před směnou

FVBS – funkční vyšetření plicní ventilace během směny

OVP – obstrukční ventilační porucha

PP – preventivní prohlídky

 NahoruDefinice onemocnění:

Klasická byssinóza je chronické nespecifické respirační onemocnění textilních dělníků exponovaných organickému prachu bavlny, lnu, konopí, juty a sisalu. Onemocnění, které vzniká většinou po více než desetileté pracovní expozici, je charakterizováno zvláště tísní na hrudi a dušností, někdy neproduktivním kašlem. Příznaky se zpočátku objevují periodicky během prvního pracovního dne po dnech pracovního volna a v následujících pracovních dnech se obtíže zmírňují až mizí. Období potíží je provázeno obstrukcí dýchacích cest. V dalším průběhu nemoci přetrvávají obtíže během celého pracovního týdne, později nevymizí ani ve dnech pracovního volna. Nemoc je spojena jak s akutní obstrukcí dýchacích cest během směny následující po dnech pracovního volna, tak s urychleným vývojem chronické obstrukční ventilační poruchy. Postupně se k byssinóze zpravidla přidružují symptomy chronické bronchitidy a emfyzému, v pozdním stadiu dochází k respirační insuficienci a rozvoji cor pulmonale.

Užívání termínu byssinóza (lat. byssinosis) však není v literatuře vždy zcela jednotné, někdy se pod tímto pojmem rozumí kromě klasické byssinózy (B) i akutní reakce dýchacích cest, která se objevuje u lidí exponovaných organickému prachu textilních vláken poprvé a bývá také označována jako přádlácká horečka. Jako typ byssinózy bývá někdy uváděn i tzv. kašel tkalců či horečka výrobců matrací. V tomto standardu je termín byssinóza vztahován ke klasické formě byssinózy.

 NahoruPatofyziologie:

Prach s obsahem bavlny, lnu, juty, konopí nebo sisalu představuje směs desítek různých látek, z nichž mnohé mohou být biologicky aktivní. Na vzniku onemocnění se však podílí i určitá senzitivita exponovaného jedince. Etiologické mechanismy nemoci nejsou však dosud zcela objasněny. Z imunologických mechanismů se uvádějí časná reakce zprostředkovaná IgE protilátkami, dále III. typ alergické imunokomplexové reakce a aktivace komplementu. I když alergický IgE mechanismus je přijatelný z hlediska vysoce antigenního složení prachu bavlny a jeho kontaminantů, řada studií neprokázala vztah mezi atopií a nemocí. U bavlnářských dělníků jsou také přítomné precipitující IgG protilátky, nejvyšší titry jsou potom u pracovníků s B na začátku pracovního týdne. Ale testy se zjištěným složením prachu neuspěly při vyvolání jakýchkoli změn v dýchacích cestách, které by podporovaly tuto teorii. Dále byla popsána aktivace komplementu, jak alternativní, tak klasickou cestou, ale nebyla identifikována komponenta, která komplement aktivuje. V testech s bavlněným prachem na experimentálních zvířatech i v nosní sliznici u dělníků bylo potvrzeno uvolnění histaminu a řady mediátorů, které mohou vyvolat bronchokonstrikci, ale ani tento mechanismus nepodal uspokojující vysvětlení. V bavlněném prachu se nacházejí také taniny, které jsou schopny vyvolat mírné změny v epitelu a ve svalovině bronchů, jejich role však není zatím zcela jasná.

V poslední době nejčastěji uváděným etiologickým činitelem endotoxiny. Při zkoumání mikrobiologických kontaminant textilního prachu a jejich vlivu na vznik nemoci byla nalezena souvislost mezi mírou výskytu zvláště gram negativních bakterií a byssinózou. Endotoxiny jsou hetorogenní skupina lipopolysacharidů, jejich vdechování způsobuje jednak bronchokonstrikci a jednak zánětlivou reakci se zmnožením polymorfonukleárů. U osob exponovaných prachu bavlny byly měřeny hladiny endotoxinů a většinou těsně korelovaly s bronchokonstrikcí. V literatuře existují četné zprávy o enzymatických metodách pro měření hladiny endotoxinu ve vzduchu za využití členovců z rodu Limulus. Nicméně expozice endotoxinům se vyskytuje v mnoha pracovních prostředích, kde se vyskytuje organický prach, jako jsou např. vepříny, drůbežárny, ale dělníci v těchto odvětvích byssinózou netrpí. Existuje také domněnka, že by snad endotoxin mohl synergicky působit s dalšími možnými prozánětlivými bavlněnými extrakty a komponentami. Dle některých prací by však mohla větší náchylnost ke vzniku plicní dysfunkce souviset s výskytem určitých genotypů (přesněji genových polymorfismů kódujících některé mikrosomální enzymy).

Jedná se tedy v etiologii B o řadu možných, dosud nepřesně objasněných mechanismů, které mohou fungovat jednotlivě i ve vzájemné kombinaci, přičemž specifický etiologický faktor se dosud nepodařilo identifikovat.

Patologicko-anatomické rysy byssinózy nebyly dosud jasně definovány. Jejich zkoumání je ztíženo poměrně obtížným stanovením jisté diagnózy za života a také přítomností komplikujících faktorů, jako je např. kouření cigaret. Nachází se hyperplazie mukózních slizničních žláz a mírná hyper-trofie hladké svaloviny bronchů; tyto změny však nejsou specifické pro B. V případech vedoucích ke smrti stojí v popředí patologického nálezu známky CHOPN a chronického cor pulmonale.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Pro byssinózu je typická obstrukční porucha, a to jednak akutní, nastávající v průběhu první pracovní směny po pracovním volnu, jednak chronická. Komise expertů WHO navrhla v r. 1983 klasifikaci byssinózy, která zohledňuje akutní a chronické poruchy ventilace plic (tab. 1). Pro hodnocení chronické ventilační poruchy je však vhodnější v našich podmínkách používat u nás platné standardy nezávislé na stadiích či formách jednotlivých plicních onemocnění.

Tabulka 1: WHO klasifikace byssinózy a změn plicních funkcí

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

V celosvětovém měřítku je vystaveno rostlinnému prachu v textilním průmyslu několik milionů pracovníků a počet respiračních nemocí u nich narůstá. Zatímco v některých vyspělých zemích díky nižší prašné expozici či v důsledku průmyslové textilní recese onemocnění způsobených prachem lnu či bavlny ubývá, v jiných zemích s obrovskou produkcí bavlny a rozsáhlým zpracovatelským průmyslem se stávají velmi rozšířenými. Byssinóza se vyskytuje v různých zemích světa, údaje o její prevalenci jsou však velmi různé. Obecně prevalence byssinózy stoupá s délkou expozice a koncentrací prachu na pracovišti, přičemž největší výskyt onemocnění je u dělníků v počátečních fázích zpracování. V USA technické zdokonalení výroby vedlo k velkému snížení expozice organickému textilnímu prachu a prakticky k vymizení onemocnění B. Ve Velké Británii současné výzkumy zjišťují výskyt 3–4 % v přádelnách a daleko nižší (0,3 %) v tkalcovnách. Vysoký výskyt byssinózy je ale zjišťován v rozvojových zemích, kde vzrůstá produkce bavlny. Prevalence kolem 30 až 50 % je zjišťována např. u pracovníků v Indonésii, Súdánu, Etiopii, Indii. Na Slovensku byla zjištěna B v závodech na zpracování lnu v 5 %. Poslední studie textilních dělníků exponovaných prachu bavlny a lnu v ČR zaznamenaly byssinotické příznaky u 3–6 % textilních dělníků.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, pracoviště pracovního lékařství, pracoviště oboru tuberkulóza a respirační nemoci, pracoviště vnitřního lékařství a pracoviště alergologie a klinické imunologie.

Poznámka:

Při záchytu onemocnění a prevenci rozvoje těžších forem hraje rozhodující roli kvalitní závodní preventivní prohlídka, kterou zpravidla provádí lékař pověřený závodní preventivní péčí, což je nejčastěji praktický nebo pracovní lékař. V diagnostice a léčbě již zjištěné byssinózy spolupracuje praktický lékař s klinickými odděleními pracovního lékařství, která mají další možnost spolupráce s odděleními plicního lékařství, alergologie a klinické imunologie. Posouzení profesionality onemocnění provádí příslušné oddělení pracovního lékařství, event. uznání nemoci z povolání náleží příslušnému středisku nemocí z povolání (posuzování a uznávání nemocí z povolání je vyjmuto ze svobodné volby lékaře, viz vyhl. 342/1997 Sb. v platném znění).

Pro diagnostiku a diferenciální diagnostiku jsou využívány také biochemické, imunologické laboratoře, laboratoře funkčního vyšetřování plic a radiologická pracoviště. Důležitá je návaznost na informační zdroje o podmínkách na pracovištích – hygienické stanice a zdravotní ústavy.

 NahoruOdborný personál:

Praktický lékař pro dospělé pověřený závodní preventivní péčí, lékař se specializací z pracovního lékařství, lékař s atestací z plicního lékařství. V diferenciální diagnostice zvláště vzhledem k průduškovému astmatu je vhodná spolupráce s alergologem a klinickým imunologem.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídá výše uvedený institucím, podle indikované úrovně péče.

Jiné předpoklady:

Je výhodou, je-li vyšetřující pracoviště umístěno v blízkosti pracoviště vyšetřovaného, aby bylo možno provést vyšetření křivky průtok-objem před pracovní směnou a potom během směny. Nejvýhodnější je vyšetření přímo na závodě, kde je možno v klidné místnosti provést jak aktuální anamnézu, tak vyšetření plicních funkcí pomocí přenosného spirometru (nejlépe s možností zaznamenat křivku průtok-objem) a většinou i fyzikální vyšetření hrudníku. Toto vyšetření předpokládá tedy i možnost výjezdu lékaře (většinou odborníka pro pracovní lékařství nebo lékaře pověřeného závodní preventivní péčí) za pracovníkem.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Klasická forma byssinózy je charakterizována tísní na hrudi a dušností, někdy neproduktivním kašlem, které pracovník pociťuje nejvíce první den práce následující po pracovním volnu. Symptomy se mohou objevit během směny, méně často progredují až během večera. Příznaky se vyvíjejí pozvolna v průběhu několika hodin a jsou doprovázeny různě těžkou, i když většinou ne příliš závažnou reverzibilní obstrukční ventilační poruchou. Menší obtíže však mohou přetrvávat do dalšího dne. V dalším průběhu nemoci obtíže přetrvávají i po dobu ostatních pracovních dní a zmírňují se nebo ustupují jen ve dnech pracovního volna. Pokud pracovník není přeřazen z rizikového provozu, onemocnění pokračuje a dušnost s tísní na hrudníku přetrvávají i ve dnech pracovního volna. V tomto stadiu se však k byssinóze zpravidla přidružují projevy chronické bronchitidy a emfyzému, od nichž ji již potom nelze odlišit. Příznaky byssinózy jsou pozorovány většinou po mnohaleté expozici, vzácněji u nepřetržitě exponovaných po pěti až deseti letech, zcela vzácně v prvním roce zaměstnání. Onemocnění progreduje v závislosti na expozici. Průběh onemocnění zhoršuje kuřácký návyk. Spousta dělníků považuje za normální, že po dnech volna jsou dušnější a až si „zvyknou“, další dny, se stav upraví. Nepovažují tedy tzv. pondělní příznaky za důvod návštěvy lékaře. Lékaři je zase B považována mnohdy za banální zánět dýchacích cest a až vznikne emfyzém a cor pulmonale, je už pozdě. Navíc klinický obraz B se může ztrácet často v převládajících klinických obrazech bronchitidy všech druhů a stupňů. Proto je také tento standard zaměřen i na záchyt byssinotických příznaků u potenciálně ohrožených osob.

Odpovídající subjektivní potíže pacienta exponovaného prachu bavlny, lnu, konopí, juty a sisalu.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Anamnéza

Údaje o víceleté expozici rostlinnému textilnímu prachu bavlny, lnu, konopí, juty a sisalu a typické klinické příznaky s jejich periodicitou jsou pro diagnózu rozhodující. V pokročilém stadiu onemocnění je anamnéza týkající se počátečního období jediným vodítkem k…