RESP/1 - Pleurální syndrom

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Standard má přispět ke zlepšení diferenciální diagnostiky pleurálního syndromu (výpotků) a jeho léčby. Popisuje četnost výskytu této komplikace, definuje jednotlivé typy výpotků, nejužívanější vyšetřovací metody a léčbu některých typů pleurálního syndromu.

Použité pojmy a zkratky:

ALB – albumin

CB – celková bílkovina

CEA – karcinoembryonální antigen

CT – počítačová tomografie

LDH – laktátdehydrogenáza

S – sérum

V – výpotek

Definice onemocnění:

Pleurální syndrom je soubor příznaků plynoucích z nahromadění tekutiny v pleurální dutině.

Patofyziologie:

Pasáž tekutiny přes pleurální štěrbinu je závislá na rovnováze hydrostatického a onkotického tlaku tekutiny v kapilárách obou listů pohrudnice a v pleurální dutině (transsudáty) a dále na permeabilitě cévního řečiště (záněty, nádory–exsudáty).

Fluidotorax se tvoří, je-li resorpční kapacita pleury překročena (max. 700 ml/den), patologicky snížena (tumorózní postižení lymfatik) nebo proces resorpci nedovoluje (koagulovaný hemotorax).

Transsudát: jsou porušeny systémové faktory. Zvýšený hydrostatický tlak (srdeční selhání), snížený onkotický tlak (hypalbuminémie), vyšší negativní intrapleurální tlak (atelektáza), transdiafragmatický přesun tekutiny (ascites), patologická komunikace (urinotorax).

Exsudát: vznikají při poruše pleury samotné. Zvýšená permeabilita cév (pneumonie), porušená kontinuita cév (chylotorax), snížená lymfatická drenáž (nádor), patologická komunikace (pseudocysta pankreatu).

Klasifikace onemocnění:

Pleurální syndrom lze klasifikovat z několika hledisek. Nejčastěji používanou klasifikací je dělení na exsudáty a transsudáty. Kritéria jejich určení viz níže.

Výhodné je vždy stanovit základní diagnózu, která je fluidotoraxem komplikována, pak lze hovořit o určitých typech výpotků. Jejich jednotná definice přispěje k zlepšení komunikace mezi ošetřujícími lékaři a přispěje ke zlepšení péče o nemocné.

 NahoruMaligní výpotek

V maligním výpotku jsou prokázány maligní buňky (Pappanicolau IV. a V.), nebo je maligní tkáň nalezena v biopsii parietální pleury, event. je prokázána při pitvě. Může být způsoben primárními nádory pleury – mesoteliomy nebo častěji nádory jiných orgánů (plíce, prs, ovarium aj.).

 NahoruParamaligní výpotek

Paramaligní výpotek je komplikací nitrohrudního maligního onemocnění, ale cytologicky ani histologicky nejsou při opakovaném vyšetření prokázány maligní elementy, event. maligní tkáň.

 NahoruParapneumonický výpotek

Parapneumonický výpotek je exsudát provázející pneumonii, plicní absces či bronchiektazie, v jeho obraze dominují neutrofilní leukocyty.

 NahoruHrudní empyem

Hrudní empyem, je nahromadění hnisu v pleurální dutině, v cytologickém obraze dominují částečně nebo zcela rozpadlé neutrofilní leukocyty, má nízké pH, vysokou LDH.

 NahoruTuberkulózní výpotek

Tuberkulózní výpotek (jistá diagnóza) by měl splňovat alespoň jedno z následujících kritérií:

1. pozitivní mikroskopické vyšetření a/nebo kultivace Mykobakterium tuberkulózy (Bk) z pleurální tekutiny nebo z biopsie parietální pleury,

2. průkaz specifického granulomu v biopsii pleury,

3. pozitivní vyšetření sputa na Bk při současném exsudátu.

Tuberkulózní výpotek (pravděpodobná diagnóza) lze určit po vyloučení jiných příčin u nemocných, kteří nesplnili výše uvedené podmínky, pokud je ve výpotku dominujícím buněčným elementem lymfocyt, tuberkulinový test je pozitivní, ve výpotku charakteristicky chybí eozinofily a mezotelie, event. stanovujeme vysokou hodnotu adenosin deaminázy a jsou vyloučeny jiné příčiny.

 NahoruKardiální hydrotorax

Kardiální hydrotorax je transsudát u nemocného se známkami srdečního selhávání. Po diuretické léčbě se může změnit na exsudát.

 NahoruHemothorax

Hemothorax je hemoragický výpotek, event. krev v pleurální dutině. Hematokrit je vyšší než 50 % hematokritu v krvi, může se jednat buď o traumatický hemothorax, nebo o netraumatický hemotorax (embolizace, tumor aj).

 NahoruPankreatický výpotek

Pankreatický výpotek provází akutní i chronické onemocnění slinivky břišní. Prokazujeme v něm vysokou hladinu amylázy a pestrý cytologický obraz. Výpotek však může obsahovat vyšší hladinu amylázy i u nemocných s rupturou jícnu a asi u 10 % nemocných s plicní rakovinou.

 NahoruParaembolický výpotek

Paraembolický výpotek diagnostikujeme, pokud jsou na plicním scintigramu či angioCT známky pravděpodobné plicní embolizace nebo je plicní embolie prokázána při arteriografickém vyšetření. Výpotek může být jak exsudát (cca 80 %), tak transsudát (cca 20 %). Je potřebné aktivně vyloučit jiné příčiny pleurálních výpotků.

 NahoruBenigní azbestový výpotek

Benigní azbestový výpotek je diagnostikován rovněž po vyloučení jiných příčin u nemocných s expozicí azbestu a po dlouhodobém sledování (2 roky).

 NahoruRevmatoidní výpotek

Revmatoidní výpotek se vyskytuje asi u 5 % nemocných s revmatoidní artritidou, častěji u mužů. Je pro něj charakteristická nízká hladina glukózy, nízké pH, snížení frakcí C3, C4 komplementu, vysoká LDH a negativní mikrobiologické vyšetření. Výpotek může provázet i další systémové choroby jako je Lupus erytematodes, Wegenerova granulomatóza, Churg-Strauss syndrom aj.

 NahoruChylothorax

Chylothorax je přítomnost chýlu v pleurální dutině. Typické mléčné zabarvení zůstává i po centrifugaci (narozdíl od empyemu, který se po centrifugaci vyčeří). Při biochemickém vyšetření prokazujeme vysokou hladinu triglyceridů, narozdíl od pseudochylothoraxu, ve kterém jsou vysoké hladiny cholesterolu nebo lecithin-globulinových komplexů. Nejčastěji je v současnosti chylothorax asociován s lymfomy.

Výpotek se dále může objevit v závislosti na užívání léků (nitrofurantoin, amiodaron, practolol, methotrexat aj.). Dále může doprovázet benigní nádory ovarií (Meigsův syndrom), ozařování, uremii, azbestózu, sarkoidózu, podbrániční procesy (absces) aj.

Pleurální dráždění může vznikat i bez přítomnosti výpotku v pleurální dutině (tzv. "suchá pleuritida“). Příčinou jsou nejčastěji virové infekce, event. se může objevit v úvodní fázi pleuropneumonie.

Tabulka diferenciální diagnostiky pleurálních výpotků:

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Pleurálním výpotkem u nás ročně onemocní 0,32 % populace, což znamená, že asi 32 000 nemocných v ČR má pleurální výpotek během roku. Nejčastější příčinou je kardiální selhávání u 46 %, dále nádorové výpotky 22 %, parapneumonické výpotky 17 %, při embolizaci 6 %, ostatní typy 9 %. Nejčastějším typem výpotků je na současných pneumologických lůžkových zařízeních výpotek nádorový u 63 %, dále parapneumonický a empyem 19 %, tuberkulózní u 6 %, kardiální 3,5 %, traumatický 3 %, dále pankreatický, embolizační aj.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, pneumologie, interna, kardiologie, chirurgie (hrudní) atd.

V péči o nemocné s pleurálním syndromem se účastní mnoho odborností.

Po vyslovení podezření na pleurální syndrom je nemocný u nás nejčastěji odesílán na interní či plicní oddělení k diferenciální diagnostice. Základním vyšetřením, na jehož základě vzniká podezření na pleurální syndrom, je anamnéza, fyzikální vyšetření a skiagram hrudníku.

Odborný personál:

V péči o nemocné mají význam: praktičtí lékaři, lékař s atestací z vnitřního lékařství 1. či 2. stupně, lékař s atestací oboru TRN, hrudní chirurgové aj. Dle základního onemocnění se může na péči o nemocné podílet řada dalších odborností, nejčastěji to bývá hrudní chirurg.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím podle úrovně indikované péče.

Jiné předpoklady:

Dostupnost rentgenu, možnost provést hrudní punkci na lůžkovém interním nebo plicním oddělení, možnost provést hrudní drenáž s následným trvalým odsáváním výpotku. V dosahu by rovněž mělo být pracoviště schopné provést torakoskopii a cytologické vyšetření výpotku.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Řádná anamnéza je důležitá – a pro diferenciální diagnostiku výpotků obzvlášť. Symptomy, které nejčastěji udávají nemocní s pleurálním syndromem, jsou dušnost a kašel. Vždy posuzujeme rodinnou zátěž, profesní vlivy (azbest, uran) a další rizikové faktory, jako je kouření, váhový úbytek, bolesti na hrudi, flebitidy, gastrointestinální obtíže aj. Zjišťujeme, zda nemocný neprodělal v minulosti operační výkony hrudních orgánů (srdce, plíce). Symptomatologie pleurálních výpotků je ovlivněna základním onemocněním. Mnoho nemocných nemá žádné obtíže a nález pleurálního výpotku může být pro lékaře překvapením. Pokud nemocní udávají obtíže (kašel, dušnost, bolest, teplota), pak vyplývají buď z přítomného zánětlivého či nádorového onemocnění, nebo z porušení plicní mechaniky. Mezi nejčastější patří bolest, která může být píchavá (spíše zánět) či tupá (tumor). Promítá se do oblasti výpotku, nebo se může přenášet do břicha či při dráždění bránice do ramene. Nemocní mají často suchý neproduktivní kašel vyplývající buď ze základního onemocnění, či z komprese plíce a tracheobronchiálního stromu. Vždy pátráme po možných známkách městnání, systémových onemocněních či nemocech jater, ledvin aj. Mnohdy již v úvodu dominují v klinickém obraze známky respirační insuficience, event. sepse, které jsou samozřejmě důvodem urgentní hospitalizace.

Po klinickém vyšetření a zhotovení skiagramu hrudníku lékař ví, že nemocný má pleurální syndrom. V dalším vyšetření pátrá po jeho příčině (typ základního onemocnění) a typu výpotku.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Dalším krokem by mělo být zhotovení bočného snímku hrudníku (pokud byl zadopřední snímek již zhotoven), event. laterogram. Nález na něm pak potvrdí přítomnost výpotku, někdy přispěje i k diagnóze základního onemocnění. Pokud je množství výpotku malé, může být zastřen pouze zevní kostofrenický úhel. Výpotek může být opouzdřený, např. nástěnný, subpulmonální či interlobární.

Z dalších metod přesně lokalizujících výpotek lze s úspěchem využívat ultrazvuk, event. vyšetření CT, které má výhodu v poznání výpotkem skryté plicní patologie.

V této situaci se praktický lékař rozhoduje především o odeslání do nemocnice k provedení hrudní punkce, event. při jasné diagnóze (např. pneumonie s malým parapneumonickým výpotkem) nasazuje léčbu sám. Další postup diferenciální diagnostiky je možný pouze po vyšetření punktátu. Nepředpokládá se, že by se punkce prováděla v ambulanci PL – snad kromě odlehčujících punkcí při stanovené diagnóze, nejčastěji maligního onemocnění.

 NahoruRozlišení exsudátu či transsudátu

K určení, zda se jedná o exsudát či transsudát, přispívá vyšetření celkové bílkoviny (CB) a laktátdehydrogenázy (LDH) ve výpotku a v séru. Pokud je dosaženo alespoň jedno z následujících tzv. Lightových kritérií, jedná se o exsudát:

1. Poměr CB ve výpotku k hodnotě v séru je více než 0,5.

2. Poměr LDH ve výpotku k hodnotám…