PSYCH/3 Farmakoterapie schizofrenie

3.12.3

PSYCH/3 Farmakoterapie schizofrenie

Prof. MUDr. Eva Češková, CSs.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AD – antidepresiva

AP – antipsychotika

AP1G – antipsychotika 1. generace

AP2G – antipsychotika 2. generace

BZ – benzodiazepiny

CNS – centrální nervová soustava

CGI (Central Global Impression) – celkový klinický dojem

FDA (Food and Drug Administration) - Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v USA

GABA – kyselina gama-amino-máselná

GAD (Generalized Anxiety Disorder) – generalizovaná úzkostná porucha

GIT – gastrointestinální trakt

HPA osa – osa hypotalamus-hypofýza-nadledviny

EEG – elektroencefalografické vyšetření

EKT – elektrokonvulzivní terapie

fMRI – funkční magnetická rezonance

MKN 10 – Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize

MRI – magnetická rezonance

MRS – magnetická rezonantní spektroskopie

OCD – (Obsessive-compulsive Disorder) obsedantně-kompulzivní porucha

PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Asociated with Streptococcal infections) – dětské autoimunní neuropsychiatrické poruchy spojené se streptokokovou infekcí

PD (Panic Disorder) – panická porucha

PET – pozitronová emisní tomografie

PTSD (Posttraumatic Stres Disorder) – posttraumatická stresová porucha

RCT randomizované kontrolované studie

SAD (Social Anxiety Disorder) – sociální úzkostná porucha, sociální fobie

SIADH (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion) – syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu

SSRI – specifický inhibitor zpětného vychytávání serotoninu

SNRI – inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu

rTMS – repetitivní transkraniální magnetická stimulace

TK – kravní tlak

5-HT2 – serotoninový receptor, typ 2

Definice onemocnění

Úzkostné poruchy jsou charakterizovány nadměrným, iracionálním strachem a úzkostí a souvisejícím chováním, nejčastěji vyhýbáním se podnětům vyvolávajícím úzkost.

Patofyziologie

Strukturální změny

Strukturální změny zahrnují změny objemu některých mozkových struktur (nejčastěji snížení) při srovnání se zdravými dobrovolníky. Jsou do určité míry spojeny s funkčními poruchami.

Funkční změny

Patologická úzkost obecně je považována za funkční poruchu konektivity mezi amygdalami a frontálními oblastmi kůry. Amygdaly vznikly evolučně jako součást systému detekujícího nebezpečí a modulující následné odpovědi; jsou významnou strukturou v řadě procesů. Kromě amygdal hraje roli kůra předního cingula a insuly.

Často se používá paradigma provokace úzkosti. Nejkonzistentnější nález je hyperaktivita amygdal spojená zřejmě s nedostačující regulací frontálními mozkovými oblastmi. Dalším experimentálním modelem je indukce panických atak panikogenními substancemi (např. neuropeptidem cholecystokininem).

Je pravděpodobné, že úzkostné poruchy vznikají interakcí specifické neurobiologické vulnerability (zranitelnosti) a zevních faktorů. Vulnerabilita může spočívat na genetických faktorech spojených s adaptační schopností CNS. Úzkostné poruchy zahrnují dysfunkci řady neurotransmiterů, neuromodulátorů a neurohormonů. Významná úloha je přičítána serotoninu a HPA ose. Porucha stresové osy s následnou hyperkortizolémií může vést ke snížení objemu hippokampu.

Tyto změny mohou být reverzibilní při úspěšné léčbě.

Specifické poruchy

U OCD byly nalezeny strukturální i funkční abnormity v kortiko-striáto-thalamickém okruhu. Primární je zřejmě patologie striáta.

U PTSD se popisuje snížený objem hippokampu. Není jasné, zda je predispozičním faktorem nebo vzniká jako důsledek poruchy. Z funkčního hlediska je kromě hyperaktivity amygdal nacházena hypoaktivita mediálního prefrontálního kortexu, předního cingula a hippokampu.

Klasifikace onemocnění

MKN 10

MKN 10 představuje v ČR a v řadě dalších, hlavně evropských zemí platnou klasifikaci nemocí, včetně psychických. Úzkostné poruchy se nacházejí v kapitole Neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy (F40–49) a zahrnují:

F40 Fobické úzkostné poruchy, zahrnující agorafobie, sociální fobie, specifické fobie

F41 Jiné úzkostné poruchy:

• - panická porucha (PD),
• - generalizovaná úzkostná porucha (GAD),
• - smíšená úzkostně depresivní porucha.

F42 obsedantně kompulzivní porucha (OCD)

F43 Reakce na závažný stres s poruchy přizpůsobení:

• - akutní reakce na stres,
• - posttraumatická stresová porucha,
• - poruchy přizpůsobení.

Dále zahrnuje velmi zřídka diagnostikované jiné úzkostné poruchy a nespecifikované úzkostné poruchy

DSM 5

Pokud se týká psychických poruch, je americký klasifikační systém DSM 5 samostatný a nedávno, v roce 2014, byl upraven a aktualizován. V ČR je dostupný jeho knižní překlad.

Kapitola o úzkostných poruchách již neobsahuje OCD a PTSD, tyto jsou zařazeny v samostatných kapitolách ("Obsedantně-kompulzivní a související poruchy" a "Traumatické poruchy a poruchy spojené se stresem"). Kapitola úzkostných poruch v DSM 5 je uspořádána vývojově, s posloupností poruch podle věku typického pro jejich začátek. Zahrnuje separační úzkostnou poruchu (309.21, korespondující označení v MKN 10 F93), selektivní mutismus (313.23, podle MKN 10 F94.0), specifické fobie, sociální fobii (300.23/ F40.10), panickou poruchu (300.01/ F41.0), agorafobii (300.22/ F40.00), generalizovanou úzkostnou poruchu (300.02, F41.1), úzkostnou poruchu vyvolanou jiným somatickým onemocněním a jinou specifikovanou úzkostnou poruchu.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

Úzkostné poruchy jsou psychické poruchy s největší prevalencí.

Různé formy jsou častější v různých obdobích života. Fobie (zvláště sociální a specifické fobie) převažují v dětství. PD a PTSD se nejvíce vyskytují v dospělosti, zatímco obavy, tedy GAD jsou nejběžnější ve vyšším věku. Mnoho úzkostných poruch vzniká v dětství, a pokud nejsou léčeny, mají tendenci přetrvávat.

Průměrný věk začátku specifických fobií je 7 roků, SAD 13, OCD 19, PTSD 23, PD 24 a GAD 31 roků.

Většina se vyskytuje častěji u žen než u mužů (zhruba v poměru 2 : 1).

Specifické poruchy

U specifických fobií se udává roční prevalence kolem 6 %, postižení však obyčejně nevyhledávají pomoc. U SAD je roční prevalence 1,6–2,5 %, u PD se pohybuje kolem 1 %. GAD je nejčastější výskyt se udává až 15 % ve společnosti, ve zdravotních zařízeních ještě více. U OCD je roční prevalence 1,1–1,8 %, u PTSD 0,9–1,3 %.

Celoživotní prevalence u úzkostných poruch je větší, přibližně 2x vyšší než u roční prevalence. Obecně jsou evropské údaje o něco nižší než v USA.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

První kontakt, zahájení diagnostiky: ordinace praktického lékaře, ordinace ambulantního psychiatra.

Diagnostika, léčba: ordinace praktického lékaře, ordinace ambulantního psychiatra, lůžkové psychiatrické zařízení.

Odborný personál

Praktický lékař, lékař s atestací z psychiatrie: diagnostika a léčba.

Lékař s atestací z psychiatrie: vedení multioborového týmu pomáhajících profesí – psycholog, sociální pracovník, klinický farmaceut/farmakolog.

Technické předpoklady

Dostupnost přístrojového vybavení pro diferenciální diagnostiku (laboratoř, EKG).

Jiné předpoklady

Mezioborová spolupráce s neurologem, radiologem, internistou, týmová práce s pomáhajícími profesemi – psycholog, klinický farmaceut/farmakolog, sociální pracovník.

Akutní léčbu poskytují ambulance a/nebo psychiatrické kliniky a psychiatrická oddělení nemocnic, dále zčásti psychiatrické nemocnice. Dlouhodobou léčbu zajišťují specializované ambulance a/nebo praktičtí lékaři.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz

Manifestace úzkostných poruch v průběhu života

Hlavní symptomy úzkostných stavů v dětství a adolescenci představují podrážděnost, špatný spánek, tělesné příznaky, tyto příznaky přinášejí problémy hlavně ve škole. Může dojít k odmítání školní docházky, často bývá komorbidní deprese, která se v dětském věku projevuje převážně tělesnými příznaky.

V dospělosti dominuje únava, špatný spánek, podrážděnost, tělesné příznaky. Toto se promítá hlavně do pracovního procesu a interpersonálních vztahů. Častá je nadměrná utilizace zdravotní péče a komorbidita s depresí a abúzem návykových látek.

Ve stáří jsou v popředí poruchy soustředění a paměti, únava, špatný spánek, tělesné příznaky. Tyto vedou k problémům v aktivitách běžného života a také nadměrné utilizaci zdravotní péče. Představují zátěž pro pečovatele. Přispívají k úbytku kognice, zvýšení kardiovaskulárního rizika a dalších onemocnění souvisejících s věkem, neschopnosti, předčasné mortalitě. Hlavní komorbiditou je depresivní porucha a demence.

Specifické poruchy

F40 Fobické úzkostné poruchy

F40.1 Sociální fobie (SAD)

Základním projevem je silný trvalý strach z jedné nebo více sociálních situací a výrazné systematické vyhýbání se těmto situacím. Tyto situace např. zahrnují projevy na veřejnosti, ve kterých by jedinec mohl být vystaven zkoumavým pohledům druhých lidí, a jsou doprovázeny intenzivní úzkostí nebo pocitem nepohody. Nemocný se obávaným situacím vyhýbá, což vede k bezprostřednímu snížení úzkosti, ale za cenu ochuzení života. Často nemocného handicapuje od dětství. Většina se domnívá, že jde o povahový rys, a tak léčbu nevyhledává.

F 40.2 Specifické fobie

Specifické fobie – nadměrný a nepochopitelný strach nebo úzkost ze specifického objektu či situace (létání, výšky, zvířata, pohled na krev apod.).

F 41.0 Panická porucha (PD) a agorafobie

Je charakterizována rekurentními panickými atakami. Panická ataka je záchvat masivní úzkosti, která není omezena na žádnou konkrétní situaci. Dosahuje vrcholu do 10 minut, trvá 35–40 minut v průměru. Během ataky se objevují příznaky somatické (dušení, třes, návaly, parestézie) a psychické příznaky (depersonalizace, strach ze smrti, strach, že se zblázní). Pacient se bojí, že má závažné somatické onemocnění, např. infarkt. Na panickou ataku často navazuje trvalý strach z dalšího záchvatu a přibližně u dvou třetin nemocných s PP se druhotně rozvíjí agorafobie.

Agorafobie je definována strachem na místech nebo v situacích, ze kterých je obtížný únik nebo kde není dostupná pomoc. Tyto situace zahrnují užívání hromadné dopravy, pobyt v otevřených nebo naopak v uzavřených prostorách, pobyt v davu nebo o samotě mimo domov. Tyto situace jsou doprovázeny výrazným stresem, strachem či úzkostí a nemocný se jim vyhýbá.

Panická porucha se může vyskytnout izolovaně, pro diagnózu panické poruchy se vyžaduje určitá frekvence atak v definovaném období (1–4 ataky týdně po dobu jednoho měsíce).

F 41.1 Generalizovaná úzkostná porucha (GAD)

Hlavními rysy jsou nadměrná úzkost a obavy vyskytující se většinu dní během alespoň 6 měsíců. Pacient má neustálé obavy z každodenních aktivit a událostí, z toho, že jemu samotnému nebo jeho blízkým se něco přihodí. Obavy jsou spojeny s neklidem, úzkostí, podrážděností, nesoustředivostí a tělesnými příznaky (svalové napětí, poruchy spánku a unavitelnost).

F 42.2 Smíšená úzkostně depresivní porucha

Jsou přítomny současně symptomy úzkosti i deprese, ale žádný typ jasně nepřevládá a není přítomen v takovém rozsahu, aby opravňoval diagnózu, pokud by byl posuzován samostatně.

F 42 Obsedantně-kompulzivní porucha (OCD)

Je charakterizována přítomností obsesí, které způsobují pacientovi nepohodu a které zmírňuje nutkavým nebo vyhýbavým a zabezpečovacím chováním (kompulzemi či rituály). Obsese jsou nutkavé, opakující se myšlenky a představy, které jsou nežádoucí a obtěžující. Často se týkají obav z kontaminace, ublížení. Kompulze jsou stereotypně se opakující jednání či mentální procesy, jimiž jedinec nutkavě reaguje na obsese, nebo pravidla, která musejí být pevně dodržována. Zahrnují např. neustálé umývání, počítání, opakování, poklízení, dotýkání.

F 43.1 Posttraumatická stresová porucha (PTSD)

Projevuje se komplexem příznaků, které pramení ze zážitku mimořádné traumatické události, která vyvolala u většiny lidí šok, ohromení, hrůzu nebo jinou formu extrémního stresu. Zahrnuje fyzické ublížení nebo hrozbu fyzického ublížení. Ublíženo může být postižené osobě nebo někomu jí blízkému nebo může být postižená osoba svědkem události. V popředí jsou 4 druhy příznaků:

• - opakované a vtíravé vzpomínky na událost, sny a noční můry, flashbacky, znovuprožívání události v iluzích a halucinacích,
• - intenzivní psychický nebo tělesný stres při expozici něčemu, co událost připomíná, vyhýbání se těmto událostem a věcem,
• - následné negativní změny v kognici a náladě související s traumatem, ztráta zájmu, stažení, ztráta pozitivních emocí,
• - zvýšená psychická a tělesná vzrušivost (přehnané reakce na vše, co to připomíná), porucha spánku, podrážděnost, nesoustředěnost, přehnaná úleková odpověď.

Tento obraz se musí objevit do 6 měsíců po traumatizujícím zážitku.

Diagnostická kritéria

Diagnostika se řídí kritérii 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí.

Řada pacientů, kteří by mohli profitovat z léčby, není diagnostikována a léčena. Toto může být částečně dáno tím, že lékaři primární péče věnují úzkostným poruchám malou pozornost a považují je za součást života či osobnostních rysů.

Diferenciální diagnostika

Úzkostné poruchy se liší od vývojově normálního strachu nebo úzkosti tím, že jsou nepřiměřené a trvají i mimo odpovídající vývojové období. Od přechodného strachu či úzkosti, které jsou často vyvolány stresem, se liší tím, že jsou perzistentní. Diferenciální diagnostika úzkostných poruch spočívá hlavně na pečlivé anamnéze. Z hlediska farmakoterapie a diagnostiky v rámci úzkostných poruch je důležité, že u všech jsou první volbou SSRI.

Závažnost onemocnění, důvody hospitalizace

Úzkostné poruchy představují zátěž nejen pro jedince, ale také pro zdravotnický systém. Pacienti s úzkostnými poruchami často navštěvují pohotovost a je u nich vyšší riziko suicidálních pokusů a abúzu. Výdaje na jejich léčbu tvoří jednu třetinu celkových výdajů na psychické poruchy.

Potřeba hospitalizace závisí na závažnosti a míře vyjádření příznaků, event. komorbiditě, spolupráci pacienta při léčbě, jeho sociálním zázemí a spolupráci jeho okolí.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření

Základní vyšetření obsahuje klinické interview s nemocným, nejlépe i s jeho blízkými (mělo by být provedeno vždy při nutnosti hospitalizace) a zhodnocení psychického a tělesného stavu. Při podezření, že patologická úzkost je sekundárním projevem jiného základního onemocnění, používáme vyšetření, která jsou nezbytná pro podezření na základní primární onemocnění.

Anamnestická data v rámci rutinního psychiatrického vyšetření zahrnují event. rodinnou zátěž pro psychická onemocnění, premorbidní adaptaci jedince, jeho sociální, pracovní fungování, detekci eventuálních psychosociálních stresorů spojených s manifestací onemocnění či omezující pacientovu schopnost adaptace, dosavadní psychiatrickou anamnézu, přítomnost abúzu psychoaktivních látek. Dále je třeba zjišťovat přítomnost tělesných onemocnění a dlouhodobě užívanou medikaci.

Při hodnocení psychického stavu je nutné vyšetřit všechny psychické funkce. Jejich poruchy (vědomí, vnímání, emotivita, myšlení, paměť) prezentují příznaky psychického onemocnění.

Doplňkové vyšetření

Každé psychiatrické vyšetření by mělo být doprovázeno orientačním tělesným vyšetřením, včetně bazálního vyšetření neurologického, které musí psychiatr umět. Je to nezbytné z hlediska diferenciální diagnostiky a dále pro zhodnocení aktuálního somatického stavu nemocného. Detailnější neurologické vyšetření neurologem provádíme při podezření na primární neurologické onemocnění. Farmakoterapie může mít některé nežádoucí vedlejší účinky, které při současném somatickém onemocnění mohou nemocného poškodit (např. metabolické nežádoucí účinky u nemocného s diabetem).

Laboratorní vyšetření

Běžná laboratorní vyšetření provádíme rutinně při hospitalizaci, speciální na základě anamnézy a somatického vyšetření a při diferenciální diagnostice (toxikologické, sérologické vyšetření). Běžné laboratorní vyšetření zahrnuje krevní obraz, biochemické vyšetření séra se zhodnocením renálních funkcí, jaterních enzymů, iontogramu, glykémie, lipidového souboru, EKG.

V současné době nemáme k dispozici žádné vyšetření, které by upřesnilo diagnózu úzkostné poruchy. U podskupiny nemocných s OCD, pokud se projevy OCD objeví nebo zvýrazní při infektu, ověřit možnost streptokokové infekce (PANDAS).

Psychologické vyšetření

Je pomocnou metodou, která kromě klinického pohovoru a pozorování využívá standardizované metody (psychologické testy). Nejčastějším požadavkem na klinického psychologa je zhodnocení osobnosti, vzhledem k tomu, že je známa spojitost psychických poruch s určitým typem osobnosti, respektive specifickou poruchou osobnosti.…