PED/2 - Tuberkulóza dětí a mladistvých

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AT – antituberkulotika

BACTEC – urychlená kultivace mykobakterií pomocí radiometrického systému

DOTS – Directly Observed Treatment Short-Course

EMB – ethambutol

FTN – Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze-Krči

HES – hygienicko-epidemiologická stanice

INH – hydrazid kyseliny isonikotinové

LCR – ligázová řetězová reakce

m. p. – mikroskopicky pozitivní

PCR – polymerázová řetězová reakce

PZA – pyrazinamid

QFT – Quantiferon TBGold test

RMP – rifampicin

STM – streptomycin

SÚKL – Státní ústav pro kontrolu léčiv

TBC – tuberkulóza

TRN – tuberkulóza a respirační nemoci

Definice onemocnění:

Tuberkulóza (TBC) je celkové infekční onemocnění, řazené mezi specifické zánětlivé procesy. TBC je vyvolávána mykobakteriemi (M): M. tuberculosis, M. bovis a M. africanum. TBC postihuje v 85 % dýchací ústrojí, v 15 % jiné orgány, např. mízní uzliny, klouby a kosti, urogenitální trakt, kůži, pleny mozkové, perikard, peritoneum, gastrointestinální trakt, smyslové orgány.

Klasifikace onemocnění:

MDC 5, DRG 798-801, MKN-10 A15-A19

Tuberkulózou ve smyslu těchto guidelines se rozumí:

• TBC dýchacího ústrojí bakteriologicky a/nebo histologicky ověřená,

• TBC dýchacího ústrojí bakteriologicky a histologicky neověřená,

• TBC nervové soustavy,

• TBC jiných orgánů,

• miliární TBC.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Incidence v ČR (2005):

Všech lokalizací 0,7/100 000 dětí do 15 let.

Trend:

Po přechodném vzestupu incidence v letech 1992 –1994 (hlavně nekalmetizovaných dětí) dochází opět k poklesu výskytu.

Mortality rate:

Nula (zcela výjimečně úmrtí dítěte na TBC, méně než 1/rok).

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

• dětská lůžková zařízení v nemocnicích, příp. klinikách, kde je zaměření na dětskou pneumologii a ftizeopediatrii,

• specializované lůžkové oddělení pro dětskou TBC na dětské klinice ve FTN v Praze-Krči,

• odborná ambulance pro dětskou TBC na dětské klinice ve FTN,

• poliklinické oddělení oboru TRN,

• odborná oddělení všech oborů, v jejichž orgánové lokalizaci se může TBC vyskytovat, která jsou zaměřena také na ošetřování dětských pacientů.

Odborný personál:

• odborný dětský lékař (atestace I. stupně z pediatrie, nástavbová atestace z ftizeopediatrie nebo dětské pneumologie, příp. dlouhodobá praxe ve ftizeopediatrii nebo dětské pneumologii),

• odborný lékař oboru TRN s příp. atestací z ftizeopediatrie, nebo alespoň dlouhodobou praxí u dětských pacientů,

• odborný lékař oboru TRN (atestace z oboru interny I. stupně a atestace z oboru TRN),

• odborný lékař mikrobiolog (atestace z mikrobiologie),

• odborný lékař příslušné odbornosti dle lokalizace mimoplicní TBC,

• dětská sestra, podle rozsahu příslušného obvodu s částečným či úplným pracovním úvazkem depistážní činnosti,

• depistážní sestra erudovaná v problematice TBC, poradenství, v jednání s dětmi, v etice, se zaměřením na:

1. výkaznictví, epidemiologickou a depistážní činnost, poradenství, činnost vyhledávací, ohlašovací, statistickou,

2. aktivní vyhledávání nemocného nebo ohroženého dle intervalů uvedených v metodickém pokynu MZ ČR (pozvánka, telefon, telegram, osobní návštěva),

3. spolupráci s HES (státní zdravotnický dozor nad TBC).

Technické předpoklady:

Vybavení ambulance TRN:

• podléhá kritériím podmiňujícím tato zdravotnická zařízení dle platných metodických opatření,

• speciální vybavení: rtg skiagrafický přístroj.

Specializovaná pracoviště – ústavy TRN:

• ambulance TRN,

• odborná ambulance dětské TBC na klinice pediatrie FTN v Praze,

• specializované lůžkové oddělení pro dětskou TBC na klinice pediatrie, IPVZ a 1. LFUK, FTN v Praze, která je současně akreditačním pracovištěm pro výuku v oboru dětská pneumologie,

• bezprostřední dostupnost biochemické a hematologické laboratoře, pracoviště zobrazovacích metod, mykobakteriologické laboratoře, pracoviště pro vyšetření funkce plic, bronchoskopie, pneumologické cytologie.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Záchyt onemocnění – existuje pasivní a aktivní způsob zjištění TBC

Pasivní způsob zjištění tuberkulózy:

1. a) Pro obtíže je u nás tč. stanoveno u dětí minimum nových onemocnění aktivní tuberkulózou. Na tomto způsobu zjištění tbc se podílí:

• pediatr tím, že na základě anamnestických údajů a obtíží nemocného v diferenciální diagnostické rozvaze uvede i tuberkulózu a pacienta odešle k bližšímu posouzení nálezu k příslušnému odborníkovi oboru TRN,

• ambulantní lékař oboru TRN, případně ftizeopediatr nebo dětský pneumolog,

• lékaři lůžkového dětského oddělení nemocnice nebo odborného léčebného ústavu.

Diagnózu plicní tuberkulózy stanovuje dětský pneumolog nebo ftizeopediatr. Nemocní se obvykle nejdříve s obtížemi hlásí u dětského lékaře. Jím vyslovené podezření na tuberkulózu s konečnou platností potvrdí, případně vyvrátí, lůžkové oddělení nemocnice, zaměřené na dětskou pneumologii nebo specializované lůžkové oddělení pro dětskou TBC na klinice pediatrie ve FTN.

1. b) Pro náhodně zjištěný nález na skiagramu plic nebo pro nález v histologickém vzorku je zjištěna jen menší část tuberkulózních onemocnění většinou lékaři pediatry, případně lékaři jiných odborností, včetně patologů.

Aktivní vyhledávání tuberkulózy

Uplatňuje se ve většině dětských případů, má velký význam v tzv. rizikových skupinách:

1. Aktivně jsou vyšetřovány na základě výzvy ambulantním oddělením TRN osoby, které byly v kontaktu s nemocným s nově zjištěnou aktivní tuberkulózou. Nejčastěji se jedná o rodinné příslušníky. Standardně se provede tuberkulinový test, případně QFT a skiagram hrudníku.

2. Aktivně se tuberkulóza může vyhledávat také u rizikových skupin populace. Mezi tyto skupiny patří uprchlíci – imigranti, běženci, alkoholici a jiní toxikomané, osoby infikované virem HIV, jedinci vyšších věkových skupin – obyvatelé ústavů sociální péče, nemocní s malignitami, diabetici, nemocní s chronickým jaterním nebo ledvinovým selháváním, nemocní léčení glukokortikoidy, imunosupresivy nebo zářením. (Přesné vymezení těchto skupin imunokompromitovaných osob a určení garanta odpovědného za jejich sledování a preventivní vyšetřování není ukončeno a je v současné době předmětem práce odborníků.)

Na určení diagnózy aktivní tuberkulózy se podílejí spolu s pediatry specialisté oboru TRN, kteří k diagnostice TBC využívají své poznatky z hrudní radiodiagnostiky, výsledky práce mykobakteriologické laboratoře, patologie a u mimoplicní TBC i jiných odborníků (urologie, ORL, kožní, gynekologie, oční, orthopedie, chirurgie).

C2. Vlastní proces péče

Diagnóza aktivní tuberkulózy:

Na zjištění tuberkulózy u dětí a mladistvých se podílí pediatr nebo dorostový lékař v obvodě, případně na příslušném lůžkovém oddělení, dále dětský pneumolog nebo ftizeopediatr v ambulantní složce. Podílí se na zjišťování anamnestických údajů (kontakt s aktivním TBC onemocněním v rodině nebo v okolí dítěte) fyzikálním vyšetřením, případně indikací ke zhotovení skiagramu hrudníku. K dalšímu vyšetření odesílají pacienty na příslušné ambulantní oddělení TRN, případně na lůžkové pediatrické oddělení nemocnice nebo kliniky s ftizeopediatrickým zaměřením. Tam je indikováno u plicní formy onemocnění provedení tomogramů, případně CT hrudníku, tuberkulinové reakce, případně QFT, bakteriologického vyšetření sputa, laryngeálních výtěrů nebo výplachů žaludku, případně bronchoskopie s bronchoalveolární laváží. U mimoplicní lokalizace se na diagnostice podílejí odborná pracoviště, která jsou zaměřena na vyšetřování a léčení dětských pacientů.

Diagnostika se opírá o průkaz:

• Tuberkulózního mykobakteria mikroskopicky nebo kultivačně z jakéhokoliv biologického materiálu (nejčastěji ze sputa-bronchiálního sekretu, výplachu žaludku, pleurálního výpotku, punktátu tkání, likvoru, moči, menstruační krve apod.), nebo o zjištění.

• Tuberkulózního uzlíku nebo exsudátu histologickým vyšetřením z kteréhokoliv orgánu lidského těla. U každého případu je nutné opakované mikroskopické a kultivační vyšetření na mykobakteria.

Diagnózu aktivní tuberkulózy podporuje anamnéza, skiagram, tuberkulinový test (MxII), případně QFT, cytologické vyšetření, bronchoskopie, nálezy zjištěné pomocí molekulárně biologických metod (PCR, LCR), BACTEC. Diagnózu mimoplicní tuberkulózy podporují i další nálezy v příslušné orgánové lokalizaci.

V některých případech může být diagnóza aktivní tuberkulózy stanovena i bez průkazu mykobakteria a nebo bez pozitivního histologického nálezu. Pak se diagnóza opírá zejména o znaky uvedené v předchozím odstavci, případně doplněné pozitivním léčebným testem antituberkulotiky.

 NahoruZávažné formy tuberkulózy

Mezi závažné formy tuberkulózy patří: tuberkulóza plic s rozpadem, miliární tuberkulóza, bazilární meningitida. Epidemiologicky závažné jsou všechny mikroskopicky pozitivní formy tuberkulózy.

 NahoruLéčba aktivní tuberkulózy

Léčba plicní tuberkulózy patří plně ftizeopediatrům, případně dětským pneumologům, včetně resekcí tuberkulózních lézí, které pneumoftizeolog indikuje a chirurg prakticky provádí. U mimoplicní TBC patří léčba specialistům oboru TRN, kteří ji provádí vzhledem k možným orgánovým komplikacím s pomocí odborníka dle orgánové lokalizace onemocnění. Léčba tuberkulózy u dětí a mladistvých se řídí Metodickým listem č. 13/1990. U dětí do 15 let věku se doporučuje denní podávání léků v jedné denní dávce najednou ráno na lačno (3, 4).

Determinanty charakterizující antituberkulotickou léčbu jsou:

• nové onemocnění – nemocný nebyl v minulosti léčen antituberkulotiky (AT) po dobu delší než jeden měsíc,

• recidiva (relaps) – nemocný byl úspěšně léčen AT – negativizován a nyní je znovu zjištěna mikroskopická/kultivační pozitiva sputa,

• léčebný neúspěch – u nemocného s novým TBC onemocněním přetrvává mikroskopická či kultivační pozitiva sputa po 5 měsících AT léčby, nebo se nemocný původně mikroskopicky negativní stal po 2 měsících léčby mikroskopicky pozitivním,

• léčba po přerušení – nemocný byl léčen AT alespoň jeden měsíc a pokračuje v léčbě po přerušení, které trvalo 2 měsíce nebo déle.

Hlavní zásadou léčby všech forem TBC je plně kontrolovaná aplikace léčebných režimů, tj. kombinací antimykobakteriálních léků po předepsanou dobu. Pro dětský věk jsou určeny níže uvedené léčebné režimy podle metodického listu č. 13/1990, u mladistvých je možno užít plně kontrolované krátkodobé režimy označované zkratkou DOTS (Directly Observed Treatment Short-Course), které se užívají u dospělých.

Běžný léčebný režim je obvykle rozdělen na 2 fáze – iniciální a pokračovací. Iniciální fáze trvá běžně 2 měsíce a probíhá za hospitalizace, pokračovací fáze následuje bezprostředně po fázi iniciální a trvá u dětí obvykle 7 měsíců.

Tabulka 1: Léčebné režimy plicní tuberkulózy u dětí