PED/11 - Hyperbilirubinemie novorozence

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

Hybi – hyperbilirubinemie

UDPGT – uridyl-difosfo-glukuronyltransferáza

HNN – hemolytická nemoc novorozence

FT – fototerapie

VT – výměnná transfúze

 NahoruDefinice onemocnění:

Hyperbilirubinemie je bez ohledu na věk definována jako zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi nad 25 mmol/l. Klinicky se projevuje ikterem, žlutým zbarvením sklér, kůže a sliznic. U novorozence je ikterus obvykle klinicky patrný až při hodnotách bilirubinu nad cca 80 mmol/l. Objevuje se často u zdravých novorozenců (fyziologická hyperbilirubinemie), ale může být též projevem závažného onemocnění novorozence (patologická hyperbilirubinemie). Konjugovaná hyperbilirubinemie je charakterizována zvýšenou frakcí konjugovaného bilirubinu nad 15 % celkové bilirubinemie.

 NahoruPatofyziologie:

Fyziologická Hybi novorozence je vyvolána společným působením změn v rámci postnatální adaptace, zejména ukončením placentární clearance bilirubinu a sníženou eliminační schopností jater (snížená aktivita uridyl-difosfo-glukuronyltransferázy) při současně zvýšené zátěži bilirubinem v časném postnatálním období (vyšší rozpad erytrocytů, vyšší podíl bilirubinu pocházející z jiného zdroje /myoglobin, cytochromy/, zvýšená aktivita b-glukuronidázy ve střevě a vyšší enterohepatální oběh bilirubinu). Fyziologickou Hybi, která se objevuje 2. den života, nedosahuje nebezpečných hodnot a mizí do konce prvního týdne, je třeba vždy odlišit od patologické.

Hybi kojených dětí způsobuje schopnost mateřského mléka některých žen inhibovat glukuronyltransferázu neobjasněným mechanismem. Tato Hybi dosahuje vrcholu v prvních 2 týdnech a pak zvolna ustupuje v průběhu někdy až 12 týdnů. Poruchy sluchu ani psychomotorického vývoje nebyly u tohoto typu prokázány.

Patologická Hybi může být způsobena sníženou schopností hepatocytů vychytávat a konjugovat bilirubin za různých patologických stavů. Crigler-Najjarův syndrom je podmíněn autozomálně recesivně dědičným defektem UDPGT (typ 1 – těžký, typ 2 – lehčí forma), který vede k významnému snížení až nemožnosti konjugovat bilirubin. Gilbertův syndrom, který je vyvolán variantou genu pro UDPGT, je příčinou obvykle jen málo významné, intermitentně se objevující Hybi. Hybi dále vzniká nahromaděním nekonjugovaného bilirubinu při hemolytických stavech. Může jít o kongenitální hemolytické anémie, ale nejvýznamnější položkou v této skupině Hybi je hemolytická nemoc novorozence. Matka dítěte postiženého HNN je nejprve senzibilizována antigeny erytrocytů plodu, které pronikají do jejího krevního oběhu v průběhu těhotenství a porodu, a vytváří inkompletní protilátky třídy IgG proti erytrocytům plodu. Tyto protilátky pronikají placentou do plodu, váží se na erytrocyty plodu a způsobují jejich zrychlené vychytávání a zánik ve slezině. HNN je způsobena protilátkami nejčastěji proti antigenům Rh systému (nejčastěji antigenu D) a ABO systému. HNN v Rh systému vzniká obvykle až v druhém těhotenství, závažnost narůstá s každým dalším těhotenstvím. Ohrožuje plod již během druhé poloviny těhotenství. Reaktivní erytropoéza plodu se zvyšuje (ve dřeni i extramedulární), ale nestačí hradit rozpadlé erytrocyty, rozvíjí se anémie s různě vyjádřenými následky (hydrops plodu, těžká anémie, ikterus novorozence). HNN v ABO systému se může projevit již v prvním těhotenství, ale plod obvykle není ohrožen.

Hydrops plodu představuje nejtěžší formu HNN, kdy extrémní anémie způsobuje chronickou hypoxii tkání, hypoproteinemii, selhání srdce a povšechný otok s hromaděním tekutiny v tělesných dutinách. Může způsobit odumření plodu.

Těžká anémie plodu znamená, že dítě je po narození nápadně bledé, rodí se s hodnotou hemoglobinu 50-100 g/l, je vystupňována extramedulární hemopoeza v játrech, slezině, kůži atd.

Ikterus je v současnosti nejčastější formou HNN. Somatický nález po narození je normální, avšak již v prvních hodinách po narození se objeví ikterus a jeho intenzita rychle narůstá. Hemoglobin je v pásmu normy nebo lehce snížený. Hladina bilirubinu je vysoká již v pupečníkové krvi a dramaticky narůstá již v prvém dnu života. Bez adekvátní léčby by dítě bylo ohroženo jádrovým ikterem.

Konjugovaná hyperbilirubinemie je vyvolána nahromaděním frakce konjugovaného bilirubinu následkem porušeného vylučování při postižení jater a žlučových cest z rozmanitých příčin, například při dědičných metabolických vadách, infekcích a vrozených vadách žlučových cest.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

1. Hyperbilirubinemie nekonjugovaná

   1. 1.1. hemolytická
      1. 1.1.1. korpuskulární (vrozené hemolytické anémie)
         1. 1.1.1.1. abnormity membrány erytrocytů
         2. 1.1.1.2. enzymatický defekt erytrocytů
         3. 1.1.1.3. hemoglobinopatie
      2. 1.1.2. extrakorpuskulární
         1. 1.1.2.1. hemolytická nemoc novorozence
         2. 1.1.2.2. extravazáty krve (sufuze, hematomy)
         3. 1.1.2.3. sepse
   2. 1.2. nehemolytická
      1. 1.2.1. fyziologická a kojených dětí
      2. 1.2.2. nezralých dětí
      3. 1.2.3. dětí matek s diabetes mellitus
      4. 1.2.4. pylorostenoza
      5. 1.2.5. hypotyreoza
      6. 1.2.6. vrozené defekty konjugace (Gilbertův syndrom, Crigler-Najjarův syndrom typu 1 a 2)

2. Hyperbilirubinemie konjugovaná

   1. 2.1. poškození jater
      1. 2.1.1. dědičné metabolické poruchy (např. galaktosemie, tyrozinemie, deficit a-1-antitrypsinu, cystická fibróza, hemochromatoza, progresivní familiární intrahepatální cholestáza)
      2. 2.1.2. infekční nemoci (hepatitis, CMV, toxoplasmóza, syfilis aj.)
      3. 2.1.3. toxické vlivy (léky, parenterální výživa, sepse)
      4. 2.1.4. idiopatická neonatální hepatitis (podmíněná prematuritou, komplikacemi těhotenství a poporodní adaptace)
      5. 2.1.5. vrozená fibroza jater (fibropolycystická nemoc jater a ledvin)
   2. 2.2. atrezie a hypoplazie žlučových cest (např. extrahepatální atrezie žlučových cest, cysta choledochu, hypoplazie intrahepatálních žlučových cest, Alagillův syndrom aj.)

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Až 50 % novorozenců jeví ikterus. Výskyt jednotlivých druhů hyperbilirubinemie je však velmi rozdílný. Výskyt fyziologické Hybi, Hybi kojených dětí a Hybi nedonošených dětí je velmi častý, dále následují hemolytické příčiny (hemolytická nemoc, Hybi při extravazátech ve zhmožděné tkáni porodních traumat).

Autosomálně recesivně dědičný defekt UDPGT (Crigler-Najjar syndrom typ 1 – těžký, typ 2 – lehčí forma) je velmi vzácný, zatímco Gilbertův syndrom (podmíněný variantou genu pro UDPGT) je častější (údaje o výskytu se značně liší), ale obvykle nezpůsobuje významnější Hybi.

Konjugovaná Hybi ve srovnání s nekonjugovanou se objevuje mnohem méně, častější jsou formy získané než vrozené.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Neonatologické, pediatrické oddělení nemocnice, praxe praktického lékaře pro děti a dorost.

 NahoruOdborný personál:

Neonatolog, pediatr, lékař v přípravě na uvedené specializace.

 NahoruTechnické předpoklady:

Dostupný laboratorní servis podle úrovně poskytované neonatologické nebo pediatrické péče, přístroj pro fototerapii.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Anamnéza novorozence bývá krátká a chudá, je proto nezbytné podrobně projít anamnézu matky a rodiny, kde mohou být zajímavé informace o výskytu Hybi starších sourozenců při hemolytické nemoci, vrozených hemolytických anémiích a jiných vrozených nebo získaných afekcích. Dále je nutné pečlivě zhodnotit komplikace v průběhu těhotenství a porodu.

 NahoruVstupní kritéria pacienta

Ikterus zjištěný při fyzikálním vyšetření, barva pokožky žluto-oranžová svědčí pro nekonjugovanou Hybi, žluto-zelená pro konjugovanou Hybi. Moč může být tmavě zbarvená, stolice hypo- až acholická.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Transkutánní měření intenzity ikteru jako doplněk fyzikálního nálezu ikteru

Transkutánní ikterometrie je pouze orientační metoda, vhodná pro sledování dynamiky ikteru u konkrétního novorozence, přímé stanovení hladiny bilirubinu v séru nenahrazuje. U dětí na fototerapii a po ní lze transkutánní bilirubinometrii použít pouze omezeně na místě, které bylo zakryto neprůsvitným krytem! Indikace k fototerapii má být ověřena vyšetřením sérové hodnoty bilirubinu.

Biochemické vyšetření: celkový bilirubin v séru

Pečlivé sledování ikterického dítěte ošetřujícím lékařem a zkušenou sestrou, hodnocení dynamiky hladin bilirubinu a zvážení rizika vývoje významné hyperbilirubinemie u konkrétního dítěte musí být východiskem pro diagnostický a léčebný postup, vedoucí k bezpečnému vyřešení Hybi. Vždy je třeba odlišit konjugovanou hyperbilirubinemii, která je za všech okolností patologická (konjugovaný bilirubin > 15 % celkového bilirubinu). Vyšetření jsou indikována podle předpokládané etiologie – viz Klasifikace výše.

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Diagnostika HNN prenatální a postnatální

Součástí prenatální péče je vyšetření krevní skupiny těhotné ženy. U každé Rh negativní těhotné jsou vyšetřeny…