PED/10 - Obezita u dětí

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

ALT – alaninaminotransferáza

Anti TPO – protilátky proti peroxidáze štítné žlázy

AST – aspartamaminotransferáza

BMI – index tělesné hmotnosti (Body Mass Index)

CAV – celostátní antropologický výzkum

CT – počítačová tomografie (Computer Tomography)

DXA – duální rentgenová absorpciometrie (Dual energy X-ray Absorptiometry)

FDA – Food and Drug Administration

FT4 – volný thyroxin (free thyroxine)

GMT – gamaglutamyltransferáza

IRI – imunoreaktivní inzulin

HDL-cholesterol – High-Density Lipoprotein cholesterol

LDL-cholesterol – Low-Density Lipoprotein cholesterol

KBT – kognitivně-behaviorální terapie

NPY – neuropeptid Y

MRI – magnetická rezonance (Magnetic Resonance Imaging)

OGTT – orální glukozový toleranční test

PCOS – syndrom polycystických ovárií (Polycystic Ovary Syndrome)

SAD – sagitální abdominální rozměr (Sagittal Abdominal Diameter)

SGA – dítě malé vzhledem ke gestačnímu věku (Small for gestational age)

TAG – triacylglyceroly

TG – tyreoglobulin

TSH – thyreotropní hormon (Thyroid Stimulating Hormone)

WHR – poměr pas/boky (Waist/Hip Ratio)

WHtR – poměr pas/výška (Waist/Height Ratio)

 NahoruDefinice onemocnění:

Obezita představuje závažný celospolečenský problém. Významně narůstá i prevalence obezity dětí a mladistvých. S nárůstem počtu obézních dětí se zvyšuje prevalence některých chorob, např. kardiovaskulárních onemocnění, diabetes mellitus 2. typu a dalších. Proto je kladen důraz na prevenci obezity a její včasnou diagnostiku a léčbu (1, 2, 3, 4, 5).

Obezita je charakterizována nadměrnou tělesnou hmotností danou zmnožením tukové tkáně. Metody umožňující přesné zhodnocení množství a distribuce tuku v organizmu nejsou většinou běžně dostupné. Přiměřenost tělesné hmotnosti tedy posuzujeme především podle hmotnostních indexů, nejčastěji Body Mass Index (BMI, kg/(m)²). Jelikož se u dětí a dospívajících hodnoty BMI mění s věkem, je nutné k jeho hodnocení používat percentilové grafy. Pro českou dětskou populaci jsou k dispozici grafy základních tělesných rozměrů založených na výsledcích 5. a 6. Celostátního antropologického výzkumu (CAV) z let 1991 a 2001 (6). Pro BMI jsou v platnosti grafy z roku 1991. Pro českou dětskou a dospívající populaci byla stanovena následující kritéria nadváhy a obezity:

• Nadváha – hodnoty ≥ 90. percentil pro daný věk a pohlaví

• Obezita – hodnoty ≥ 97. percentil pro daný věk a pohlaví

Nicméně u dětí mladších 5 let doporučujeme pro posouzení přiměřené tělesné hmotnosti použití percentilových grafů tělesné hmotnosti k tělesné výšce, které lépe reflektují fyziologický vývoj v raném dětství a předškolním věku (6). Percentilové grafy BMI u dětí mladších 5 let (cca od 3 let) lze používat pouze alternativně k hmotnostně-výškovým, a to jen u jedinců s nadměrnou tělesnou hmotností. Kromě tištěných percentilových grafů je možno využít software RůstCZ (volně ke stažení na adrese adrese http://www.szu.cz/publikace/data/rustove-grafy ). Další pomůckou je "kolečko“ BMI pro výpočet BMI, z něhož je možno přímo odečíst přibližné percentilové zařazení (dostupné na http//www.rustovyhormon.cz/kolecko-bmi ).

Je třeba si uvědomit, že vyšetření založená na váze a výšce dítěte neodrážejí zastoupení tuku v organizmu, tedy poměr tukové a beztukové tělesné hmoty. Množství a rozložení tělesného tuku můžeme v klinické nebo epidemiologické praxi kvantifikovat pomocí antropometrických ukazatelů (hodnot kožních řas a tělesných obvodů) nebo pomocí přístrojů pracujících na principu bioelektrické impedance. Metabolické komplikace obezity jsou spojeny zejména s nadměrným hromaděním viscerálního tuku. Množství viscerálního tuku dobře odrážejí antropometrické ukazatele, jakými jsou např. obvod pasu, obvod břicha nebo sagitální abdominální rozměr – SAD, popř. indexy vypočtené z antropometrických parametrů (poměr pas/boky – waist/hip ratio, WHR; poměr pas/výška – waist/height ratio, WHtR). I tyto antropometrické parametry je vhodné hodnotit na základě národních percentilových grafů a sledovat dynamiku vývoje jejich hodnot v průběhu doby (7). Existuje řada dalších metod analyzujících množství a rozložení tukové tkáně v organizmu (hydrodenzitometrie, duální rentgenová absorpciometrie – DXA, Dual energy X-ray Absorptiometry) a metod určujících rozložení tukové tkáně (počítačová tomografie – CT, magnetická rezonance – MRI). Tyto metody jsou vzhledem k jejich malé dostupnosti a vysoké ceně využívány převážně v oblasti výzkumu.

 NahoruPatofyziologie:

U většiny obézních dětí je nadměrná hmotnost způsobena pozitivní energetickou bilancí v důsledku nepoměru mezi příjmem a výdejem energie. Energetický příjem i energetický výdej je ovlivňován řadou exogenních a endogenních (převážně genetických) faktorů. Regulace energetické rovnováhy je poměrně složitý neurohumorální proces s řídícím centrem v nucleus ventromedialis hypotalamu jako "centrem sytosti“ a laterálním hypotalamem jako "centrem hladu“. Signály, které vedou ke snížení příjmu potravy a zvýšení energetického výdeje, se označují za katabolické (leptin, adiponektin, osa proopiomelanokortin – melanokortin), opačný efekt vyvolávají signály anabolické [ghrelin, neuropeptid Y (NPY), orexiny]. Problém obezity proto nelze zjednodušovat na nadměrný přívod energie a nedostatek pohybu. Krátkodobě působící pozitivní energetická bilance obvykle aktivuje u zdravých jedinců fyziologické regulační mechanismy, které zabrání vzestupu hmotnosti. U jedinců s genetickou predispozicí ke vzniku obezity bývají tyto regulační mechanismy porušeny. Na druhou stranu dlouhodobá pozitivní energetická bilance vede k hromadění tukových zásob a vzestupu hmotnosti i u jedinců, kteří nemají predispozice pro rozvoj obezity. Nadměrný přívod energie o pouhých 50–100 kcal (210–420 kJ) denně může vést k nárůstu hmotnosti o 2–5 kilogramů za rok (8).

Pouze méně než 2 % případů dětské obezity vzniká v důsledku endokrinopatií, v rámci některých genetických syndromů spojených s obezitou či v důsledku užívání některých léků.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Obezitu lze dělit na:

1. Běžnou obezitu (nepoměr mezi příjmem a výdejem energie)

   Rizikové faktory:

   • genetické dispozice,

   • zevní prostředí (nadměrný přívod energie, nedostatečná pohybová aktivita, nevhodný životní styl).

2. Obezitu z jiných příčin

   • endokrinní choroby (hypotyreóza, nadprodukce glukokortikoidů, hypopituitarismus, pseudohypoparatyreóza 1a, syndrom polycystických ovárií (PCOS) atd.),

   • genetické syndromy – např. Praderův-Williho syndrom, Laurenceův-Moonův-Biedlův syndrom, Cohenův syndrom, Smithův-Magenisův syndrom, monogenní formy obezity při mutaci genů pro melanokortinový receptor 4. typu (MC4R), leptin (LEP), leptinový receptor (LEPR), pro proopimelanokortin (POMC) a další,

   • podávání léků ovlivňujících energetickou regulaci, např. systémové podávání glukokortikoidů, psychofarmak z řady antidepresiv a neuroleptik (chlorpromazin, risperidon), antiepileptik (valproát), některá antihistaminika, tyreostatika, hormonální antikoncepce (9),

   • vliv některých adenovirových infekcí (humánní adenovirus AD 36),

   • nedostatek spánku.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Podle výsledků 4. a 5. CAV z roku 1981 a 1991 se výskyt nadváhy a obezity u dětí v České republice významně nelišil. V roce 1981 byla nadváha zjištěna u 6,1 % chlapců a 6,3 % dívek a obezita u 3 % chlapců a 2,8 % dívek. Data z roku 1991 ukázala, že v každé věkové kategorii bylo 7 % dětí s nadváhou a 3 % dětí s obezitou. 97. percentil BMI z roku 1991 byl stanoven jako referenční. Podle výsledků 6. CAV z roku 2001 se u 6–11letých dětí zvýšil podíl chlapců s nadváhou resp. obezitou na 8,9 %, resp. 6,6 %. Nadváhu mělo 8,5 % dívek, obezitu 5,6 %. Podíl obézních činil v roce 2001 6,6 % chlapců a 5,6 % dívek (6). Varující je, že asi jedna třetina obézních dětí předškolního věku a jedna polovina obézních školáků zůstává obézních i v dospělosti (10).

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

• Praktický lékař pro děti a dorost.

• Nutriční terapeut, psycholog, fyzioterapeut.

• Specializované ambulance praktického lékaře pro děti a dorost.

• Ambulance dětského endokrinologa, diabetologa, pediatra, kardiologa, gastroenterologa, tělovýchovného lékaře – vyškolených v obezitologii.

• Dětské oddělení nemocnice.

• Specializované lůžkové pracoviště poskytující komplexní péči pro obézní děti.

• Odborná péče v lázních, odborných léčebných ústavech a ozdravovnách specializovaných na léčbu dětské obezity.

• (Dle indikovaného stupně péče) (11).

 NahoruOdborný personál:

Léčba obézního dítěte by měla být vedena lékařem školeným v obezitologii (dětským endokrinologem, diabetologem, pediatrem, kardiologem, gastroenterologem, tělovýchovným lékařem), v odborné ambulanci ve spolupráci s praktickým lékařem pro děti a dorost, s nutričním terapeutem, psychologem, fyzioterapeutem a zdravotní sestrou. V případě mírného stupně obezity bez zvýšeného rizika metabolických komplikací (negativní rodinná anamnéza, negativní výsledky laboratorního a klinického vyšetření) je možné ambulantní sledování praktickým lékařem pro děti a dorost. Návštěvy spojené s vyhodnocením záznamů jídelníčku a návrhem úpravy životního stylu by měly být plánovány nejdéle po 6 týdnech, později po 3 měsících. Do péče specializované ambulance by měly být předány obézní děti bez efektu léčby, se závažnějším stupněm obezity, se známkami rozvíjejících se metabolických komplikací, děti s obezitou z jiných příčin a s rodinnou anamnézou výskytu diabetes mellitus 2. typu a kardiovaskulárních onemocnění (11).

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

• Rodinná anamnéza: výskyt obezity u rodičů, sourozenců a prarodičů a jejich zdravotní stav (diabetes mellitus, dyslipidémie, hypertenze, ischemická choroba srdeční, centrální mozková příhoda, úmrtí na kardiovaskulární onemocnění u mužů před 55. rokem, u žen před 65. rokem věku).

• Osobní anamnéza: výskyt gestačního diabetu u matky, intrauterinní růstová retardace, nízká porodní hmotnost nebo délka (SGA – small for gestational age), délka kojení, růstový "catch-up“, věk navýšení tělesné hmotnosti, vývoj BMI, vývoj tělesné výšky a růstové tempo, hypotonie v novorozeneckém věku, menstruační cyklus (menarché a pravidelnost), bolesti hlavy, poruchy spánku (spánkový deficit, ospalost přes den, chrápání, apnoické pauzy), únava, intolerance zimy, obstipace, medikace, jídelní zvyklosti (hyperfagie, noční jedení, binge eating – nárazové přejídání), počet hodin strávených u televize a/či počítače denně, pravidelná sportovní aktivita během týdne, čas strávený chůzí, jízdou na kole.

 NahoruVstupní kritéria pacienta:

• BMI > 97. percentil,

• BMI 90.–97. percentil + jedna ze známek možných rozvíjejících se metabolických komplikací (hyperlipidémie či dyslipidémie, hypertenze, porucha glukózové tolerance).

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Fyzikální vyšetření:

• tělesná hmotnost, tělesná výška (růstová porucha), BMI, určení percentilu BMI a percentilu tělesné výšky vztažené k pohlaví a věku, obvod pasu měřený v horizontální rovině v polovině vzdálenosti mezi spodním okrajem posledního žebra a vrcholem kosti kyčelní (doporučený způsob vyšetření podle WHO, sledování dynamiky jeho změn),

• dysmorfické rysy (genetické syndromy), štítná žláza (struma), acanthosis nigricans (hyperinzulinemie, inzulínová rezistence, porušená glukózová tolerance), striae (Cushingův syndrom), akromikrie, retence varlat a hypotonie v novorozeneckém věku (Praderův-Williho syndrom), ortopedické abnormality, známky hyperandrogenizmu (hirsutizmu) u dívek (PCOS),

• pubertální vývoj (opoždění, hypogonadismus, předčasné adrenarché, gynekomastie), menarché a pravidelnost menstruace (PCOS),

• psychomotorická retardace (genetické syndromy),

• krevní tlak za použití percentilových grafů (hypertenze) (12).

Laboratorní vyšetření:

TSH, glykémie, lipidogram: celkový cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triacylglyceroly.

 NahoruV indikovaných případech – doplňkové vyšetření:

Antropometrické vyšetření: obvod boků, obvod levé paže, obvod břicha v úrovni pupku, kožní řasy a vyšetření tělesného složení (pomocí přístrojů na principu bioimpedance při zajištění adekvátní hydratace).

Vyloučení obezity z jiných příčin: vyšetření očního pozadí, vizu a sítnice (intrakraniální tumory, retinopatie u diabetu, některé genetické syndromy), genetické vyšetření a určení karyotypu (genetické syndromy), MRI mozku oblast hypofýzy a hypotalamu (tumor) či nadledvin (expanze).

Choroby spojené s obezitou: OGTT, kardiologické vyšetření vč. echokardiografie, ultrasonografické vyšetření jater (steatóza jater), spirometrické vyšetření (syndrom hypoventilace, astma bronchiale), polysomnografické vyšetření (syndrom spánkové apnoe), rentgenové vyšetření (Blountova nemoc, sklouznutí epifýzy hlavice femuru, tj. m. Calve-Legg-Perthes).

Laboratorní vyšetření: fT3, fT4, protilátky proti peroxidáze a thyreoglobulinu, volný kortisol ve sběru moče za 24 hodin (vyloučení sekundární obezity), inzulín, ALT, AST, GMT (steatóza jater), kyselina močová.

Vyšetření endokrinologem a klinickým genetikem (v indikovaných případech).

Psychologické vyšetření: hodnocení psychomotorického vývoje (retardace), intelektových schopností, poruchy příjmu potravy a deprese (pomocí validovaných dotazníků).

Hodnocení energetické bilance: hodnocení energetického příjmu pomocí záznamů 3–7denního jídelníčku, dotazníku frekvence příjmu potravy, klidového energetického výdeje pomocí nepřímé kalorimetrie a míry fyzické aktivity pomocí validovaných dotazníků, pedometrů či akcelometrů.

 NahoruLéčba:

Nejvhodnější léčbou obezity v dětském věku je rodinná léčba vycházející z principů kognitivně behaviorální terapie (KBT) spojená s úpravou stravy a zvýšenou pohybovou aktivitou. Ambulantní léčbu je možné doplnit v indikovaném případě lázeňskou léčbou. Aby byla léčba úspěšná, musí být stanoveny reálné cíle.

 NahoruVýživová doporučení

Restrikce energie musí být v dětském věku velmi opatrná, protože příliš přísná a jednostranná úprava stravy by mohla vést k poruše růstu a vývoje dítěte. V období adolescence lze dosáhnout bezpečného hmotnostního úbytku omezením energetického příjmu přibližně o 20–25 %, tj. přibližně o 2 100 kJ (500 kcal) na den (13). V ostatních případech je nutné vycházet z klidového výdeje energie, potřeb energie na růst a fyzické aktivity. Energetický obsah stravy by měl v uvedených souvislostech odpovídat nejen věku, ale i zdravotnímu stavu dítěte. Strava musí být vždy vyvážená a pestrá, musí obsahovat dostatečné množství jednotlivých živin, zvláště bílkovin, komplexních sacharidů včetně vlákniny, vitamínů, minerálních látek, stopových prvků, a přiměřené množství tuků. U bílkovin je nutné dbát na to, aby byl vyvíjející se organizmus dostatečně saturován esenciálními aminokyselinami. Při omezování přívodu tuků, hlavního zdroje energie, je nutné dbát na to, aby jejich podíl na energetickém příjmu u dětí mezi prvním a třetím rokem života byl v průměru 35 %, u dětí starších aby neklesal pod 30 %, u dospívajících obézních je potřeba snížit přívod tuků pod 30 %. V jídelníčku je nutné zlepšit kvalitu tuků, saturované tuky snížit pokud možno až na 10 %, ostatní ponechat v rámci tuků nenasycených. Je tedy žádoucí vylučovat z jídelníčku dětí tučné mléčné výrobky, tučná masa, uzeniny a omezit spotřebu živočišných tuků. Je nutné omezovat příjem jednoduchých cukrů, zvláště ve formě sladkých nápojů, sladkostí, moučných jídel. Bílé pečivo nahrazujeme po třetím roce života pečivem celozrnným. Z technologických postupů přípravy jídel je vhodné dušení, vaření, grilování bez tuku, případně příprava v mikrovlnné troubě, horkovzdušné troubě, foliích na pečení, na teflonových pánvích. Nevhodné je zařazování smažených pokrmů a zahušťování omáček.

Diety s velmi nízkým obsahem energie a definované nízkoenergetické diety (např. Redita) jsou pro dětský věk nevhodné, s výjimkou extrémně obézních dospívajících. Tato dieta by však měla být vždy indikována zkušeným obezitologem.

Množství zkonzumovaného jídla a stravovací návyky rodiny se posuzují na základě nejméně třídenních, lépe sedmidenních zápisů jídelníčku. Doporučená dieta by měla být jednoduchá, aby ji rodina mohla snadno kontrolovat. Existuje celá řada přístupů, jak sledovat a hodnotit energetický příjem a sestavovat vhodný jídelníček.

 NahoruMožnosti sledování energetického příjmu:

• Individuální výpočet kalorického příjmu je časově i technicky náročná metoda. V běžné praxi proveditelná ve spolupráci rodiny, nutričního terapeuta a obezitologa.

• Výměnné jednotky-porce. Spotřeba energie je vypočítávána ve výměnných jednotkách – porcích. Různé druhy potravin tvoří pyramidu, na jejímž vrcholu jsou nejméně vhodné potraviny. Ostatní potraviny jsou uvedeny v počtech porcí, které je možné během dne konzumovat. Základnu tvoří nejvhodnější potraviny.

• "Metoda semaforu“ je velmi jednoduchá pro předškolní a školní děti. Tato metoda představuje strukturovaný stravovací plán s energetickým příjmem podle věku dítěte 3 780 kJ , 5 040 kJ, 6 300 kJ (900, 1 200 nebo 1 500 kcal) (13). Je založena na rozdělení potravin podle obsahu energie do tří barevných skupin, podobně jako jsou světla na semaforu. Dítě počítá počet porcí, které během dne snědlo. Porce v tomto případě představují takové množství potraviny, které obsahuje určité množství energie (př. 400 kJ, tj. 95 kcal). Při dietě, která představuje 1 200 kcal, tedy může dítě sníst přibližně 12,6 porce.

 NahoruNesprávně vedená dieta

Nesprávně vedená redukční dieta má řadu negativních důsledků. Restriktivní dieta s nadměrným omezením energetického příjmu může vést k poruše růstu. Může dojít ke zvýšenému výskytu poruch příjmu potravy (mentální anorexie i bulimie) (13). Nepříznivým momentem by mohla být i restrikce tekutin s následným rozvojem například cholecystolitiázy.

 NahoruKognitivně behaviorální léčba

Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je nejpoužívanější metodou v oblasti řešení "návykových“ problémů pacienta, tj. i v oblasti…