PED/1 - Akutní astmatický záchvat

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

FEV₁ – usilovně vydechnutý objem za 1 vteřinu

NH – náležitá hodnota

ONH – osobní nejlepší hodnota

PEF – vrcholový výdechový průtok

RABA – inhalační beta-2 agonisté s rychlým nástupem účinku

SABA – inhalační beta-2 agonisté s krátkodobým účinkem

SaO₂ – saturace hemoglobinu kyslíkem

Definice problému (onemocnění):

Akutním astmatickým záchvatem (akutní exacerbací astmatu) rozumíme náhlý stav průduškové obstrukce subjektivně se projevující dušností, kašlem, pískoty při dýchání, tlakem na hrudi. Tyto příznaky mohou nastat v různých kombinacích. Těžká exacerbace astmatu může vést ke zhoršení oxygenace, respiračnímu selhání a může ohrozit nemocného na životě. Obstrukci dýchacích cest lze objektivizovat klinickým vyšetřením (poslechem) a především měřením funkce plic (PEF, FEV₁ <80 % NH/ONH). Akutní astmatický záchvat je nutno vždy považovat za rizikovou situaci, která může ohrozit život nemocného. Těžký záchvat ohrožující život nemocného se může rozvinout i během několika minut a může postihnout nemocné s jakýmkoliv typem a s jakoukoliv závažností astmatu. Akutní exacerbaci je třeba odlišit od sporadicky se vyskytujících ojedinělých příznaků (kašel, pískoty při dýchání, dyspnoe). Pokud se tyto příznaky objevují sporadicky, jsou jen lehké a dobře reagují na jednotlivé podání RABA, nejde o akutní exacerbaci a není třeba zahajovat léčbu podle protokolu léčby akutní exacerbace astmatu, je ovšem třeba zjistit příčinu příznaků a zvážit úpravu dlouhodobé preventivní léčby.

Klasifikace onemocnění:

MKN 10: J45 – astma, J46 – akutní těžké astma.

Klinické dělení:

• mírný záchvat,

• středně těžký záchvat,

• těžký záchvat,

• život ohrožující záchvat s hrozící zástavou dechu (viz tabulka 1).

Pro účinné řešení akutního astmatického záchvatu by měl být každý pacient zařazen do kategorie rizika.

Do skupiny nemocných s vysokým rizikem patří:

• kojenci a děti do věku přibližně 3 let (vlivem anatomických odlišností jsou ve větším ohrožení hypoxií a respiračním selháním a je třeba je velmi pečlivě sledovat. Závažný stav signalizuje dušnost, která dítěti brání v krmení),

• nemocní léčení v současné nebo nedávné době systémovými kortikosteroidy,

• nemocní v posledním roce akutně léčení nebo hospitalizovaní pro astmatický záchvat,

• nemocní neléčení inhalačními kortikosteroidy,

• nemocní s vysokou spotřebou úlevové léčby (více než 1 zásobník SABA za měsíc),

• nemocní, kteří byli v minulosti pro astma intubováni a uměle ventilováni,

• nemocní s psychickými nebo psychosociálními problémy,

• nemocní nedodržující léčebný plán.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Prevalence astmatu v celé populaci České republiky je 5–8 %. Incidence akutních exacerbací astmatu ve všech věkových skupinách se uvádí až 27,1 na 100 000 pacientů za týden, což je až trojnásobný vzestup od počátku 70. let. Nejvyšší vzestup byl zjištěn ve věkových skupinách do 14 let. Je nicméně patrný trend snižování výskytu těžkých záchvatů vyžadujících intenzivní péči.

B3. Kvalifikační předpoklady

Léčbu každého akutního astmatického záchvatu by měl edukovaný nemocný (rodina) zahájit co nejdříve již v domácím prostředí. Zásah zdravotnického personálu navazuje na domácí péči.

Instituce:

Všechny typy zdravotnických zařízení a zdravotnických služeb, které přicházejí do kontaktu s nemocným: lékařská ordinace, nemocniční oddělení, vozy rychlé zdravotnické pomoci.

Odborný personál:

Praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, internista, pediatr, pneumolog, alergolog a imunolog, lékař zdravotnické záchranné služby.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím. Základní inhalační pomůcky – dávkovací aerosol + inhalační nástavec (pro děti s maskou), nebulizátor (pro děti s maskou), výdechoměr, pulsní oximetr, kyslík k aplikaci u těžkých stavů, při nutnosti parenterální aplikace léků vybavení pro injekční a infuzní léčbu.

Jiné předpoklady:

Edukace nemocných, písemný akční plán pro případ akutního záchvatu. Základní zácvik zdravotnického personálu v problematice akutního astmatu.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Tabulka 1: Zhodnocení tíže stavu [1]

Astmatický záchvat vyžaduje co nejrychlejší zahájení léčby již v domácích podmínkách. Správně poučený pacient by měl být schopen identifikovat varovné známky rozvíjejícího se akutního stavu a zahájit léčbu ihned na počátku akutního stavu [2].

Základem je inhalace krátkodobě působících beta-2 agonistů v dostatečných dávkách (2–4 aplikace po 20 minutách v první hodině léčby – nejlépe přes inhalační nástavec).

Perorální kortikosteroidy (0,5–1 mg/kg, max. 60 mg Prednisonu nebo jeho ekvivalentu) je nutno zařadit do léčby ihned na počátku středně těžkého nebo těžkého záchvatu. Pacienti s vysokým rizikem by měli použít perorální kortikosteroidy při každém akutním záchvatu. Tím se zrychlí normalizace stavu a potlačí se zánětlivá reakce ve sliznici dýchacích cest.

Záchvaty s dobrou odpovědí na tuto počáteční léčbu mohou být léčeny doma, pokud pacient dobře spolupracuje a má k dispozici písemný plán léčby s jasně stanovenými kroky a postupy.

Vstupní kritéria zahájení odborné zdravotnické péče

Nemocný musí vyhledat lékařskou pomoc:

• pokud se jedná o středně těžký nebo těžký záchvat s neúplnou, resp. špatnou odpovědí na úvodní léčbu – PEF zůstává po úvodní hodinové terapii v pásmu 60–80 % náležité hodnoty (NH) nebo osobní nejlepší hodnoty (ONH),

• když zlepšení po první hodině bronchodilatační léčby nepřetrvává alespoň 3 hodiny,

• nedojde-li ke zlepšení stavu v průběhu 2–6 hodin po zahájení léčby systémovými kortikosteroidy nebo dochází-li k dalšímu zhoršování stavu,

• patří-li nemocný do skupiny s vysokým rizikem.

Okamžitou lékařskou pomoc vyžaduje každý těžký astmatický záchvat, který přes podanou léčbu dále progreduje.

C2. Vlastní proces péče

Ambulantní lékařská pomoc při akutním astmatickém záchvatu

Přivolaný lékař má v každém případě jako první postup podat inhalačně beta-2 agonistu v dávce 2–4 dávky z dávkovaného aerosolu (nejlépe přes inhalační nástavec), ověřit, zda nemocný již sám použil kortikosteroid, případně kortikosteroid v dávce 0,5–1 mg/kg Prednisonu (max. 60 mg) nebo ekvivalent aplikovat. Tato aplikace může být per os, i.v. podání v této indikaci nemá významné výhody.

Teofylin (aminofylin) v intravenózní aplikaci může být použit, nejsou-li k dispozici inhalační beta-2 agonisté nebo není-li vůbec možno inhalaci podat. Teofyliny nemají být přidávány k adekvátně podaným dávkám …