ORL/9 - Akutní subglotická laryngitida

3.10.9

ORL/9 – Akutní subglotická laryngitida

MUDR. Lukáš Školoudík, Ph. D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

• ASL – akutní subglotická laryngitida

• CT – počítačová tomografie

• DCD – dolní cesty dýchací

• FiO2 – koncentrace vdechovaného kyslíku

• FiO2 0,21 – 21% O₂ ve vdechované směsi plynů (vzduch)

• HCD – horní cesty dýchací

• JIP – jednotka intenzívní péče

• MR – magnetická rezonance

• RS virus – respirační syncytiální virus

• SpO2 – saturace krve kyslíkem

Definice onemocnění

Akutní subglotická laryngitida (ASL) je akutní zánět dýchacích cest s otokem subglotické oblasti hrtanu. Jde o typické onemocnění dětského věku. Nejčastěji jsou postiženy děti do 6 let věku. V tomto věku otok úzkého subglotického prostoru vyvolá dechové obtíže s typickými příznaky ASL.

Patofyziologie

Příčinou onemocnění je virová infekce dýchacích cest. Nejčastějším etiologickým agens jsou viry parainfluenzy typ 1 a 3. Vzácně jsou popisovány sugbglotické laryngitidy způsobené enteroviry, bocaviry, virem influenzy A, RS viry, rhinoviry a adenoviry. V důsledku virové infekce dochází k zánětlivému otoku v hrtanu a průdušnici s maximem zúžení dýchacích cest v subglotickém prostoru. Stoupá odpor pro proudění plynů během dýchání. Z laminárního proudění se stává proudění turbulentní s následnou poruchou výměny plynů. Výrazné zúžení lumina dýchacích cest tak může vést k sufokaci pacienta. Je publikován také výskyt ASL jako nežádoucí reakce na vakcinaci. Recidivující laryngitidy se vyskytují častěji u alergiků a dětí s extraezofageálním refluxem.

Klasifikace onemocnění

ASL klasifikujeme podle závažnosti příznaků na:

1. lehký stupeň – pacient je bez stridoru, bez známek auxiliárního dýchání (vpadávání mezižebří a jugula),

2. střední stupeň – pacient má stridor, jsou přítomny známky auxiliárního dýchání (vpadávání mezižebří, jugula, případně podžebří), bez známek poruchy chování ve smyslu agitace či letargie

3. těžký stupeň – pacient má stridor, jsou přítomny známky auxiliárního dýchání a známky poruchy chování ve smyslu agitace či letargie.

ASL klasifikujeme podle stadia dušnosti na:

1. stadium kompenzace – pacient je schopen kompenzačními mechanismy (auxiliárním dýcháním) kompenzovat zúžení dýchacích cest, nedochází k poklesu SpO2,

2. stadium dekompenzace – pacient není schopen kompenzovat zvýšeným dechovým úsilím zúžení dýchacích cest při FiO2 0,21, dechovou tíseň je možno kompenzovat oxygenoterapií (FiO2 > 0,21),

3. stadium sufokace – akutní dušení, dochází k poklesu SpO2 i při oxygenoterapii.

Při klasifikaci tíže subglotické laryngitidy se vypočítává skóre podle Downese:

Tabulka 1:

• skóre < 3 body: je možná ambulantní terapie,

• skóre 3–7 bodů: léčba na standartním lůžku,

• skóre 5–7 bodů: zvážení péče na JIP,

• skóre > 7 bodů: vhodná péče na JIP, při nezlepšení stavu zvážení tracheální intubace.

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

ASL je nejčastějším sufokujícím zánětem dětského věku. Vykytuje se obvykle mezi prvním a šestým rokem věku dítěte s maximem výskytu ve druhém roce věku. Výskyt onemocnění má sezonní maximum od října do dubna.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce – praxe odborného ORL lékaře, ordinace dětského lékaře.

Odborný personál – otorinolaryngolog, pediatr.

Technické předpoklady – odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady – nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz

Dominujícím klinickým příznakem ASL je suchý, dráždivý, štěkavý kašel. Při rozvíjejícím se otoku subglotické oblasti se ke kašli přidává dušnost inspiračního typu. Při dušnosti je slyšitelný inspirační stridor. S narůstajícím otokem subglotické oblasti se objevuje auxiliární dýchání se zatahováním jugula, v pozdějším stadiu i podžebří. Při nedostatečné kompenzaci dechové překážky auxiliárním dýcháním se rozvíjí cyanóza, změny chování pacienta s agitovaností či naopak letargií. Pacient může (ale nemusí) mít subfebrilie až febrilie. Obvykle bývá hlas zastřený, může být i afonie. Příznaky nastupují náhle, obvykle během několika hodin. Pro diferenciální diagnostiku onemocnění je důležitá absence polykacích obtíží (typická pro epiglotitidu) a dominující inspirační složka dušnosti (expirační složka dominuje u onemocnění DCD pod úrovní horní hrudní apertury).

Vstupní kritéria pacienta [1]

• suchý, dráždivý, štěkavý kašel,

• inspirační dušnost (stridor),

• chrapot,

• s febrilií nebo bez febrilie.

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření [2]

Vyšetření hltanu

Změny v hltanu bývají obvykle velmi mírné, odpovídají akutnímu virovému onemocnění. Vyšetření je důležité k odlišení akutní epiglotitidy. Při subglotické laryngitidě vyšetřujeme epiglotis stlačením kořene jazyka.

Nepřímá laryngoskopie

Obvykle se neprovádí pro riziko zhoršení dušnosti vyvoláním laryngospasmu. U spolupracujícího pacienta je možno nepřímou laryngoskopií prokázat otok subglotické oblasti.

Poslech plic

Při poslechovém vyšetření jsou přítomné přenesené fenomény z oblasti hrtanu a průdušnice. Vyšetření je důležité k vyloučení bronchopneumonie.

Doplňkové vyšetření

RTG hrudníku

Při příznacích rozvoje bronchopneumonie.

CT (MR) krku a hrudníku

Vyšetření je indikováno v případě recidivujících atak ASL k vyloučení subglotické či tracheální stenózy.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření nejsou v diagnostice ASL standardně indikována. Při prolongovaném průběhu se vyšetřují zánětlivé markery k vyloučení bakteriální superinfekce.

Mikrobiologické vyšetření

Mikrobiologické vyšetření není standardně indikováno v diagnostice či terapii ASL. Při prolongovaném průběhu či neadekvátní odpovědi na terapii se provádí mikrobiologické vyšetření stěru z hltanu a eventuálně sérologické vyšetření k vyloučení pertuse či difterie.

Endoskopie DCD

Vyšetření v celkové anestezii v rozsahu laryngotracheobronchoskopie je indikováno v případě recidivujících atak ASL k vyloučení subglotické či tracheální stenózy a tracheo- či bronchomalacie.

Diferenciální diagnostika [3]

Akutní epiglotitida

U akutní epigloititidy dominují polykací obtíže, pro odynofagii pacient přestává polykat. Dechové úsilí je sníženo, kašel bývá slabý až žádný, dušnost inspirační. Diagnózu potvrdí vyšetření epiglotis stlačením kořene jazyka či nepřímou laryngoskopií.

Akutní krustozní laryngotracheitida (laryngotracheobronchitida)

Onemocnění má obdobnou symptomatologii jako subglotická laryngitida. Příčinou dušnosti je překážka v dýchacích cestách způsobená naschlými krustami na stěně hrtanu, průdušnice či bronchů. Při postižení oblasti dýchacích cest pod úrovní dolní hrudní apertury se rozvíjí výrazná expirační složka dušnosti. Na onemocnění musíme myslet při neadekvátní reakci na terapii kortikosteroidy. Diagnózu podporuje vykašlání krusty (krust) obvykle s následným zmírněním dušnosti.

Akutní bronchopneumonie

Dominují známky dušnosti expirační, vyšetření potvrdí poslechový nález plic a RTG hrudníku.

Aspirace cizího tělesa

Cizí těleso v dýchacích cestách uvízne obvykle pod úrovní horní hrudní apertury, kdy dominuje expirační složka dušnosti. Zásadní pro diagnózu aspirace je anamnéza, dále poslechové vyšetření plic a RTG hrudníku.

Léčba

Méně závažné stavy je možno léčit ambulantně, v případě závažnější dušnosti je nutná hospitalizace pacienta.

1. Mírná dušnost [4]

V případě počínající ASL s lehkými příznaky dušnosti není pacient nucen kompenzovat dušnost auxiliárním dýcháním, stridor není přítomný nebo je jen mírný při pláči dítěte, pacient nezatahuje jugulum či podžebří, SpO2 je v normě. Terapie probíhá obvykle ambulantně. V případě zhoršené dostupnosti akutní péče je vhodná hospitalizace.

Medikamentózní terapie:

• kortikosteroidy [5]

- dexametazon,

- dávka 0,15 mg/kg,

- způsob podání p. o. nebo i. m.,

- jednorázově,

• antitusika

- podávají se pouze v době suchého, dráždivého kašle, během 1–3 dnů změna za mukolytika při produktivním kašli,

• antihistaminika

- podávají se u dětí s alergickou anamnézou (astma bronchiale, polinóza, atopie).

2. Středně těžká dušnost

V případě středně těžké dušnosti je pacient nucen kompenzovat dechovou tíseň auxiliárním dýcháním se zatahováním jugula a event. podžebří, je inspirační stridor, nejsou…