3.10.8
ORL/8 – Akutní zánět zvukovodu
MUDr. Lukáš Školoudík, Ph. D.
Standard léčebného plánu
A. Identifikační údaje
B. Věcný rámec standardu
NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky
ATB – antibiotikum
CT – počítačová tomografie
MRI – magnetická rezonance
OE – otitis externa, zánět zvukovodu
OMA – otitis media acuta, akutní středoušní zánět
VT – ventilační trubička, tlak vyrovnávající trubička, grometa, stipula
Definice onemocnění
Zánět zvukovodu (otitis externa, OE) je zánětlivé onemocnění kůže zevního zvukovodu. Zánět zvukovodu trvající dobu kratší než 3 měsíce označujeme jako akutní OE. Mohou se vyskytovat ve formě ohraničené (otitis externa circumscripta) nebo difuzní (otitis externa diffusa). Je nutno odlišit maligní OE, která se projevuje osteomyelitidou spánkové kosti a baze lební.
Etiologie
Akutní zánět zvukovodu může být způsoben infekcí virovou, bakteriální nebo myotickou. Nejčastější jsou záněty bakteriální, které tvoří 85–95 % všech zánětů zvukovodu. Kultivačně je nejčastěji prokázaným patogenem Pseudomonas aeruginosa (20–60 %) a Staphylococcus aureus (10–70 %). Téměř u 10 % zánětů zvukovodu je způsobeno myotickou infekcí. Z mykóz je nejčastější Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus a Candida albicans. Mykotické záněty jsou často následkem prolongované lokální ATB terapie zánětů zvukovodu. Virové infekce zevního zvukovodu jsou vzácné (např. herpes zoster oticus).
Patogeneze
Predisponujícími faktory pro vznik zánětu zvukovodu jsou vlivy:
• místní (zúžení zvukovodu, porušení celistvosti kůže, zvýšení pH, vliv cerumina),
• zevní prostředí (teplota, vlhkost, znečištění),
• vnitřní prostředí (ekzém, alergie, diabetes mellitus, imunodeficit).
Etiologické agens může způsobit ohraničenou formu zánětu (otitis externa circumscripta) v oblasti vlasového folikulu a mazové žlázy v chrupavčité části zvukovodu. Častější je difuzní postižení kůže (otitis externa diffusa) se zánětlivými změnami v celé délce zvukovodu.
Klasifikace onemocnění
Záněty zvukovodu klasifikujeme:
• podle délky trvání onemocnění:
− akutní (do 3 měsíců),
− chronické (déle než 3 měsíce),
• podle etiologie:
− bakteriální,
− virové,
− mykotické,
• podle patogeneze:
− ohraničené (otitis externa circumscripta),
− difúzní (otitis exterana diffusa).
Výskyt
Akutní zánět zvukovodu patří mezi nejčastější zánětlivá onemocnění. Roční prevalence onemocnění se odhaduje kolem 1 % populace. Během života prodělá zánět zvukovodu 10 % populace. Onemocnění postihuje jak děti, tak dospělou populaci. Děti tvoří téměř 50 % nemocných, obvykle ve věku 5–18 let. Zánět zvukovodu se častěji vyskytuje v teplém a vlhkém prostředí. V České republice je významně častější výskyt v letních měsících.
NahoruB3. Kvalifikační předpoklady
Instituce
Praxe odborného ORL lékaře, ordinace praktického lékaře pro děti a dorost, ordinace praktického lékaře pro dospělé.
Odborný personál
Otorinolaryngolog, praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé.
Technické předpoklady
Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče). Pro diagnostiku a léčbu je vhodné vyšetřovací ORL instrumentarium.
Jiné předpoklady
Nejsou.
C. Proces péče
(Viz vývojový diagram 1.)
NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče
Anamnéza
Dominujícím příznakem akutního zánětu zvukovodu je obvykle bolest ucha. Bolest se může stupňovat při pohybech čelistního kloubu. Může předcházet pocit svědění či plnosti v uchu. Při obturaci zvukovodu otokem či detritem vniká nedoslýchavost. Při plně rozvinutém zánětu zvukovodu je přítomen výtok z ucha. Obvykle nebývají přítomny celkové příznaky zánětu (horečka, zimnice, schvácenost).
Klinický obraz [1]
Charakteristické je zarudnutí a otok kůže zvukovodu. U ohraničené formy je typické lokalizované zarudnutí a vyklenutí v chrupavčité části zvukovodu. U difuzní formy dochází k otoku v celém průběhu zvukovodu, sekreci, nahromadění detritu, který může zcela obturovat zevní zvukovod. Otok a palpační bolestivost často přechází i na boltec, především oblast tragu. V případě uzavření zvukovodu se rozvíjí převodní nedoslýchavost. Často je přítomná regionální lymfadenitida. U mykotických zánětů bývají příznaky mírnější, obvykle jen pocit svědění či plnosti v uchu.
Vstupní kritéria pacienta:
• bolest ucha, svědění, pocit plnosti v uchu,
• s nedoslýchavostí nebo bez nedoslýchavosti,
• bolestivá palpace boltce (tragu),
• otok a zarudnutí kůže zvukovodu,
• s výtokem nebo bez výtoku ze zvukovodu.
NahoruC2. Vlastní proces péče
Základní vyšetření
Vyšetření ušního boltce
Otok a zarudnutí v oblasti vchodu do zvukovodu, tragu, event. retroaurikulárně.
Otoskopie
Otok a zarudnutí kůže zvukovodu, detritus vyplňující lumen zvukovodu, se sekrecí nebo bez sekrece. Bubínek je celistvý, ve fyziologickém postavení, mohou být přítomny známky myringitidy.
Doplňkové vyšetření
Tympanometrie
Pro bolestivost se obvykle neprovádí. V případě vyšetření je prokázána A tympanometrická křivka.
Tónová audiometrie
Obvykle se v akutní fázi onemocnění nevyšetřuje. V případě uzavření zvukovodu je přítomná převodní nedoslýchavost.
CT a MRI
Zobrazovací vyšetření (CT, MRI) se provádí v případě diferenciální diagnostiky k odlišení jiných onemocnění (maligní otitis externa, akutní středoušní zánět, chronický středoušní zánět).
Laboratorní vyšetření
Laboratorní vyšetření nejsou standardně indikována v diagnostice OE. Onemocnění nebývá doprovázeno abnormálními laboratorními hodnotami, nejsou přítomny laboratorní známky bakteriálního zánětu.
Mikrobiologické vyšetření
Mikrobiologické vyšetření provádíme v případě prolongovaného průběhu zánětu zvukovodu nereagujícího adekvátně na standardní terapii.
Diferenciální diagnostika [3]
Akutní středoušní zánět
Pro akutní středoušní zánět (OMA) je typická bolest ucha, zvýšená teplota, akutní infekce horních cest dýchacích, převodní nebo smíšená nedoslýchavost, event. výtok z ucha, u kojenců neklid, nauzea, zvracení, průjem. Otoskopicky vyklenutý bubínek, event. s hnisavým výtokem ze středouší.
Chronický hnisavý středoušní zánět
Pro chronický hnisavý středoušní zánět je typická chronická perforace bubínku s hnisavým výtokem (u cholesteatomu zapáchajícím), trvalým nebo intermitentním, mohou být granulace, polypy nebo rohové hmoty cholesteatomu ve středouší, nedoslýchavost je převodní nebo smíšená.
Maligní otitis externa
U maligní (nekrotizující) externí otitidy dochází k přestupu zánětu na spánkovou kost a bazi lební. Obvykle se vyskytuje u starších jedinců, diabetiků, imunokompromitovaných pacientů. Etiologickým agens je nejčastěji Psaudomonas aeruginosa. Mimo příznaků zánětu zvukovodu se postupně rozvíjejí neurologické příznaky s parézami hlavových nervů (nejčastěji n. VII). Zánět je rezistentní na…
