B1. Vymezení věcného rámce standardu
NahoruPoužité pojmy a zkratky:
ATB – antibiotika
CT – computerový tomograf
FR – fyziologický roztok
GIT – gastrointestinální trakt
Hb – hemoglobin
HCD – horní cesty dýchací
PND – paranasální dutiny
TF – tepová frekvence
TK– krevní tlak
NSA – nesteroidni antiflogistika
NahoruDefinice onemocnění:
Epistaxe neboli krvácení z dutiny nosní je nejčastějším místem
spontánního krvácení z dýchacích cest. Většinou jde o mírné, nevýznamné
krvácení, které nemusí řešit ani lékař, nicméně masivní epistaxe může
představovat život ohrožující stav, vyžadující pohotový zásah lékaře v první
linii i specialisty. Důkladná znalost příčin a projevů pak usnadní rozhodování
o správném terapeutickém postupu.
NahoruPatofyziologie:
Předpokladem častého výskytu epistaxí je bohatá vaskularizace
nosní sliznice s četnými cévními anastomózami. Krvácení z nosu může být
arteriální, venozní a kapilární. Arteriální zásobení dutiny nosní
zajišťují především větve a. carotis externa (a. sphenopalatina, nasopalatina,
palatina major odstupující z a. maxillaris), menší měrou i větve z povodí a.
carotis interna (a.ethmoidalis ant. a post.jako konečné větve a. ophtalmica
zásobují horní etáže dutiny nosní). Venozní krev odtéká z větší části
přes plexus pterygoideus do v. jugularis interny a dále buď přímo nebo cestou
v. ophtalmica do velkých endokraniálních splavů. Až v 90 % případů (zejména u
dětí a mladých jedinců) je zdroj krvácení lokalizován do locus
Kiesselbachi v přední dolní části nosní přepážky. Sliznice je zde velmi
tenká, pevně lpí ke chrupavce septa a je místem četných anastomóz terminálních
větví a. sphenopalatiny, nasopalatiny a ethmoidálních arterií. U starších osob
a nemocných se systémovými chorobami je zdroj častěji v zadních partiích nosu
ve Woodruffově pleteni v oblasti zadního konce dolní lastury, kde a.
sphenopalatina vstupuje do dutiny nosní.
NahoruKlasifikace onemocnění:
Příčiny epistaxe dělíme na místní a celkové.
1. Místní příčiny:
Trauma: je nejčastější příčinou lokálně podmíněné epistaxe.
Krvácení obvykle provází frakturu nosních kůstek nebo septa, skeletu střední
obličejové etáže, frontobazální poranění i drobná mikrotraumata v oblasti
nosního vchodu při mechanickém čištění nosu prstem. Epistaxi může vyvolat
zavádění nasogastrické sondy nebo nasotracheální intubační rourky.
Rinosinusitidy: akutní i chronické spojené s hyperémii
nosní sliznice vedou k vyšší pohotovosti ke krvácení. Suchá sliznice bývá
následkem dlouhodobé profesionální expozice průmyslových plynů, prachu, časté
aplikace nosních sprayů se steroidy, oxygenoterapie. Také chladný, zimní vzduch
s nízkým procentem vlhkosti a současně delší pobyt ve vytápěných suchým
místnostech zvyšuje citlivost sliznice k drobnému traumatu. Všechny tyto noxy
mohou vést k chemickému a tepelnému poškození sliznice s tvorbou krvavých krust
až perforaci nosní přepážky.
Anatomické deformity: vybočení a hrany v chrupavčité i
kostěnné části přepážky narušují proud vzduchu v dutině nosní, vzdušný vír pak
vysušuje přilehlou sliznici a je příčinou tvorby krust s následnou epistaxí. Na
okrajích perforací septa (po nazální chirurgii, tamponádách, traumatech,
granulomatozních onemocněních, užívání kokainu) se často tvoří krvácející
granulace a krusty.
Nádory dutiny nosní, paranasálních dutin a nosohltanu: epistaxe je mnohdy prvním a jediným příznakem onemocnění. Je zcela typická pro
juvenilní angiofibrom nosohltanu postihující zejména mladé muže mezi 15.–25.
rokem, hemangiomy lokalizované na septu (kapilární) a na skořepách
(kavernosní), papilomy. Záludnost maligních nádorů této lokalizace spočívá v
poměrně dlouhém bezpříznakovém období, diagnostikovány jsou často až ve vyšších
stadiích, kdy působí další obtíže (obturace nosu, bolesti, neuralgie 2. větve
trigeminu, bolest zubů, diplopie, protruze bulbu). Proto každé, zvláště
opakované krvácení z nosu ve střední a starší věkové skupině by měl vyšetřit
otorinolaryngolog, aby malignitu vyloučil!
Cizí těleso: v dutině nosní je typické pro dětský věk a
mentálně retardované jedince. Provází jej dlouhodobá, většinou jednostranná
hnisavá sekrece, foetor, slabé krvácení nebo jen stopy krve v sekretu.
Cévní anomálie a malformace: v úvahu přichází spontánní
nebo traumatická ruptura aneurysmatu arterie carotis interny, kdy postižený
krvácí přes klínovou dutinu nebo Eustachovu trubici. Venektazie – zejména v přední části septa, bývají příčinou méně intenzivní, ale často
recidivující epistaxe.
Idiopatické epistaxe: bez zjevné příčiny jsou nejčastější u
dětí a mladistvých a představují až 10 % všech epistaxí.
2. Celkové příčiny:
Hypertenze a ateroskleroza: jsou jednoznačně nejčastější
příčinou symptomatické epistaxe. Jedná se často o arteriální krvácení ze
středních a zadních partií nosu, které mnohdy spontánně ustává a po určité době
se opět vrací. Po korekci krevního tlaku se již neopakuje. Epistaxe představuje
u hypertenzní krize určitý ochranný mechanismus organismu. Provedení tamponády
bez současné korekce hypertenze, může vést k závažným komplikacím – mozkovému
krvácení, infarktu!
Infekce: zejména virózy (chřipka, spalničky, spála...)
neprovází příliš intenzivní krvácení, zdrojem jsou drobné kapiláry a vény v
předních částech hyperemické sliznice septa a skořep.
Hematologická onemocnění: mohou být příčinou poměrně
závažných epistaxí, dělíme je na trombocytopatie, koagulopatie a vaskulopatie.
Trombocytopatie provází dlouhodobé užívání salicylátů, myeloproliferativní,
uremické stavy. K sekundárním trombocytopeniím dochází po virózách,
chemoterapii, aktinoterapii, při leukémii. Vrozené koagulopatie (hemofilie)
jako příčiny epistaxe jsou poměrně vzácné, mnohem častější jsou získané při
poruše tvorby koagulačních faktorů u hepatopatií a při nedostatečně
kontrolované warfarinizaci. Těžké epistaxe bývají u diseminované
intravaskulární koagulopatie při těžkých infekcích, rozsáhlých poraněních,
popáleninách, u generalizovaných tumorů plic, prostaty, GIT. Z vaskulopatií
představuje velký terapeutický problém především hereditární hemoragická
teleangiektazie – tzv. morbus Rendu-Osler.
Hepatopatie: s poruchou syntézy koagulačních faktorů může
vést ke krvácení.
Urémie: nemocní v chronickém dialyzačního programu trpí
epistaxí poměrně často.
Endokrinní poruchy: častější krvácení bývá v těhotenství,
zejména pokud je komplikováno gestózou. Při tzv. vikarující epistaxi žena
pravidelně krvácí v době menses i z dutiny nosní. U nádoru nadledvin –
feochromocytomu dochází k hypertenzi, jehož důsledkem může být epistaxe.
Hypovitaminoza C: může být jednou z příčin krvácení, v
dnešní době a našich podmínkách naprosto výjimečnou (kurděje).
