OPT/5 - Aplikace kontaktních čoček

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

CCL – crosslinking

BUT test – brek up time test – čas do roztržení slzného filmu

RGP – rigid gas permeable – plynopropustné

S’_KČ – vrcholová lámavost kontaktní čočky

S’_B – vrcholová lámavost brýlové čočky

∆d – vzdálenost korekčního členu od vrcholu rohovky

HEMA – hydroxyletylmetakrylát

PMMA – polymetylmerakrylát

FDA – Food and Drug Administration, instituce v USA, schvalující materiály, kontaktní čočky, obdoba českého SÚKLu

 NahoruDefinice onemocnění:

Kontaktní čočka je zdravotnicko-kosmetický prostředek, používaný jako jedna z možností korekce refrakčních vad a dále pak aplikovaný z důvodů kosmetických, protetických, terapeutických, i preventivních.

 NahoruPatofyziologie:

Základní rozdělení kontaktních čoček usnadňuje aplikátorovi výběr nejvhodnějšího typu pro konkrétního klienta. Rozhodujícími faktory jsou především diagnóza, keratometrické, resp. topografické hodnoty, stav předního segmentu oka, ale i například četnost nošení, doba, po kterou bude kontaktní čočka na oku nasazena, prostředí, ve kterém bude používána. Technologický postup při výrobě, tvar a opracování okraje kontaktní čočky mohou ovlivnit optické vlastnosti kontaktní čočky i vjem cizího tělesa na oku při její aplikaci.

 NahoruTypy kontaktních čoček

Dělení typů kontaktních čoček můžeme provádět podle různých kritérií. Nejčastější jsou následující:

A. Dělení podle materiálu, ze kterého jsou vyrobeny:

• tvrdé – pro plyny nepropustné, vyrobené z PMMA

• tvrdé, pevné, tvarově stálé – pro plyny propustné, vyrobené z RGP (rigid gas permeable) materiálů

• měkké – hydrofóbní, vyrobené z nesmáčivého materiálu; kontaktní čočka se musí povrchově upravovat, proto aplikace kontaktních čoček z těchto materiálů je i v celosvětovém měřítku minimální,

• měkké – hydrofilní, hydrogelové – u nás v počtu aplikací nejvíce rozšířené. Pro dobu jednoho nasazení na oku je důležitý obsah vody v této kontaktní čočce, tedy její propustnost pro kyslík.

Z tohoto hlediska můžeme dělit měkké kontaktní čočky na čočky s nízkým (35–45%) středním (45–60%) a vysokým (65–90%) obsahem vody.

Podle elektronegativity povrchu, to může v důsledku znamenat dispozici k ukládání depozit dělí americká FDA hydrogelové čočky do 4 skupin.

Skupina I. nízký obsah vody – neionizované polymery,
II. vysoký obsah vody – neionizované polymery,
III. nízký obsah vody – ionizované polymery,
IV. vysoký obsah vody – ionizované polymery.

Na první pohled logická volba materiálu neionizovaného nemůže být až tak jednoznačná. U kontaktních čoček vyrobených z méně smáčivého materiálu pomáhá mucinová složka slzného filmu ke správné exkurzi kontaktní čočky na oku.

• hybridní kontaktní čočky – do této skupiny řadíme například kontaktní čočky silikonhydrogelové nebo čočky přímo složené z obou základních materiálů, většinou je středová – optická část vyrobena z RGP materiálu a okrajová, pro lepší spontánní snášenlivost, z kopolymerů HEMA.

B. Dělení podle tvaru

Čočky dělíme podle hodnot poloměrů křivosti vnitřních ploch, podle průměru kontaktní čočky, podle toho, zda vnitřní plocha je jednozónová, vícezónová nebo asférická. Tvar vnitřní plochy kontaktní čočky volí aplikátor podle topografických, resp. keratometrických hodnot.

Vnější plocha pak dotváří svým tvarem potřebné optické parametry, její konstrukce ovlivňuje i celkovou váhu kontaktní čočky.

Tvar paracentrální části a tím zvolená tloušťka čočky v okraji je důležitá při kontaktu s víčky. Přední plocha kontaktní čočky tedy může být jednozónová, lentikulární, tórická, bifokální, multifokální, obecně asférická.

C. Podle technologického postupu výroby

Tvrdé, pevné kontaktní čočky se vyrábí metodou třískového obrábění nebo lisováním.

Měkké, hydrogelové pak odstředivým litím, soustružením, kombinací těchto metod, litím, resp. lisováním do formy.

Pro silikonhydrogelové kontaktní čočky je důležitou částí výrobního procesu disperze silikonových monomerů s hydrogelovými částicemi plasmaoxidací nebo novými, patentovanými technologiemi, jako je např. Aquaform firmy Cooper Vision.

D. Podle doby nošení dělíme kontaktní čočky na:

• denní – kontaktní čočka je nasazena a sundána z oka v průběhu 1 dne,

• flexibilní – občasné přespání,

• prodloužené – maximální doba nasazení 7 dní a 6 nocí,

• kontinuální – 30 dní a nocí nepřetržité nasazení.

E. Podle doby použitelnosti

• konvenční – u těchto kontaktních čoček je předpokládaná doba použitelnosti 1 rok.

• výměnné systémy – do této skupiny řadíme kontaktní čočky jednodenní, čtrnáctidenní, měsíční, tříměsíční.

F. Podle účelu použití se můžeme řídit následujícím dělením, které můžeme označit i jako indikační spektrum aplikace kontaktních čoček:

• optické – korekce refrakčních vad, tady myopie, hypermetropie, astigmatismu, afakii. Důležité při vyšší anizometropii, kdy klient netoleruje rozdíl brýlové korekce pravého a levého oka. U korekce keratokonu je spojena korekční složka s terapeutickým účinkem. U ametropie spojené např. s velkým kolobomem duhovky, širokou zornicí, atrofií duhovky, albinizmem lze korekci refrakční vady spojit s aplikací protetické kontaktní čočky se stenopeickým otvorem pro zabránění oslnění a minimalizaci vad optického zobrazení systému kontaktní čočka – oko.

• protetické – barevné, většinou krycí kontaktní čočky aplikované z medicínského hlediska, to znamená, že například kontaktní čočka slouží jako náhrada části nebo celé duhovky, jak je uvedeno výše. Nebo při ztrátě transparentnosti rohovky, např. při velké rohovkové jizvě, leukomu nahrazujeme mnohdy pocit zdravého oka a nejen u pacientů v produktivním věku posilujeme jejich psychickou stabilitu.

• kosmetické – módní doplněk, změna barvy očí jako rozmar, crazy čočky.

• terapeutické – zde pomáhá kontaktní čočka při léčebném procesu. Patří sem nosič léčiv, bandáž oka po oční operaci, po laserové ablaci, aplikace kontaktní čočky při některých projevech syndromu suchého oka, okluzní kontaktní čočka.

• preventivní – do této skupiny je řazen oční formátor pro zabránění vzniku spojivkových srůstů po popálení, poleptání předního segmentu oka, vyplachovací kontaktní čočka, aplikace kontaktních čoček u inoperabilních trichiáz, ptóz, při celkové anestézii k zabránění vzniku poškození rohovky.

• diagnostické – jsou převážně tvrdé kontaktní čočky, které pomáhají, jak již vyplývá z názvu, při diagnostice v oftalmogii. Do této skupiny řadíme čočky používané při elektroretinografii, elektrookulografii, lokalizaci cizích tělísek, vitrektomii, ultrazvukovém vyšetření nebo při gonioskopii.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Česká republika (Kontaktologická společnost) se podílí již pátým rokem na mezinárodním projektu Contact Lens Prescribing, který analyzuje kontaktologickou praxi v různých zemích světa.

I když počet respondentů a význam tohoto výzkumu rok od roku stoupá, zřejmě neexistují přesná aktuální data celosvětového počtu aplikací a typů použitých kontaktních čoček.

V České republice je průměrná délka praxe kontaktologů 9,5 let, nejdelší je 37 let.

V současnosti jsou mezi uživateli kontaktních čoček zastoupeni muži 31 % a ženy 69 %. Procento nových aplikací narůstá, oproti 38 % v roce 2005 dosáhlo v roce 2009 již 55 %. Měkké sférické kontaktní čočky tvoří 70,38 %, tórické 22,12 %, multifokální 4,56 %, korekce monovision 0,4 %, barevné 1,47 % a ostatní, pravděpodobně míněny tvrdé kontaktní čočky 1,07 % všech aplikací.

Z výzkumu frekvence výměny používá denní kontaktní čočky 16,35 %, 3–6měsíční 0,27 %, 1-2týdenní 32,17 %, roční 2,55 %, měsíční 47,99 %, bez udání frekvence výměny 0,67 % nositelů.

Z režimu nošení převládá s 91% denní nošení kontaktních čoček, pouze 9 % nositelů využívá režim prodlouženého nošení.

Z materiálů kontaktních čoček převažují silikonhydrogelové kontaktní čočky s 58,85 %, následuje hydrogel s vyšším obsahem vody s 21,58 %, se středním obsahem vody pak 15,15 %, s nízkým obsahem vody 3,08 %. Tvrdé kontaktní čočky se podílí 1,34 %.

Tato čísla nejsou absolutní. Výzkumu se zúčastnilo 21 oftalmologů a 65 optometristů, tedy přibližně každý desátý, který se aplikací kontaktních čoček zabývá. Přesto má výzkum jistou výpovědní hodnotu o velké převaze aplikací měkkých, resp. silikonhydrogelových sférických kontaktních čoček v České republice s orientací na nové, pro oko bezpečnější materiály.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Optometrické pracoviště jako nestátní zdravotnické zařízení, specializované oftalmologické pracoviště, oftalmologické pracoviště – ambulantní nebo lůžková oddělení nemocnic a léčeben.

 NahoruOdborný personál:

Oftalmolog, optometrista.

Náplň práce optometristy je popsána v §§ 3 a 10 vyhlášky č. 423/2004 Sb. – Vyhláška, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků:

§ 3 vyhlášky stanoví obecné činnosti všech zdravotnických pracovníků s odbornou způsobilostí, mezi něž patří i optometristé:

§ 10 stanoví k výše uvedenému konkrétní činnost optometristy

1. Optometrista bez odborného dohledu a bez indikace

   1. doporučuje vhodné druhy a úpravy brýlových čoček,

   2. provádí poradenskou službu v oblasti refrakčních vad, včetně druhů kontaktních čoček a jejich vhodného použití,

   3. zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení léčivých přípravků, manipulaci s nimi a jejich dostatečnou zásobu,

   4. zajišťuje přejímání, kontrolu a uložení zdravotnických prostředků a prádla, manipulaci s nimi, jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu.

2. Optometrista bez odborného dohledu a bez indikace u osob starších 15 let věku

   1. vyšetřuje zrakové funkce a provádí metrická vyšetření refrakce oka, určuje refrakční vadu, provádí korekce a rozhoduje, zda je ke korekci refrakční vady vhodné použít dioptrické brýle, kontaktní čočky nebo speciální optické pomůcky, předepisuje je, zhotovuje je a opravuje je,

   2. vyšetřuje v oblasti předního segmentu oka pro potřeby korekce refrakčních vad,

   3. provádí poradenskou činnost v oblasti refrakčních vad,

   4. při podezření na oční onemocnění doporučuje pacientům vyšetření u lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru oftalmologie,

   5. aplikuje kontaktní čočky a předává je s poučením a doplňkovým sortimentem pacientům a provádí jejich následné kontroly.

3. Optometrista pod odborným dohledem lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru oftalmologie provádí

   1. činnosti uvedené v odstavci 2 u osob mladších 15 let,

   2. vyšetření na oftalmologických diagnostických přístrojích; tato vyšetření však nehodnotí a nestanovuje diagnózu.

"Veškerá problematika spojená se samostatným výkonem povolání optometristy, (výklad pojmů, registrace, vzdělávání, časové lhůty, přechodná ustanovení aj.) je upravena v zákoně č. 96/2004 Sb., a ve vyhláškách 394/2004 Sb., 423/2004 Sb., 424/2004 Sb. Předchozí legislativní stav (platný od roku 1981) byl současně zrušen vyhláškou č. 393/2004 Sb.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

1. Vybavení oftalmologického ambulantního pracoviště je dáno následujícími zákony a vyhláškami:

   Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činnosti souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotních povoláních). Vyhláška č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.

   Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.

2. Vybavení optometrického pracoviště je shodné a výjimkou vybavení pro chirurgickou péči, v současné době je zpracováván návrh standardu SČOO.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Klinický obraz se liší podle účelu aplikace.

1. U aplikace kontaktních čoček z optických důvodů nacházíme nejčastěji snížený vízus.

2. U terapeutických aplikací je nejčastějším příznakem bolestivost a diagnóza odpovídající vhodnosti aplikace převážně měkké kontaktní čočky. Pevné plynopropustné kontaktní čočky jsou aplikovány z kombinovanách, terapeuticko-optických důvodů.

3. Preventivní kontaktní čočky jsou aplikovány převážně z důvodu zabránění dalších komplikací onemocnění, resp. poúrazového stavu.

4. Aplikace protetických kontaktních čoček je prováděna především v souvislosti s patologií duhovky, mnohdy v kombinaci s korekčním účinkem.

5. Použití diagnostických kontaktních čoček indikuje oftalmolog v rámci speciální diagnostiky oční patologie.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruPracovní postup při aplikaci

Pracovní postup při aplikaci kontaktních čoček je obdobný jako u základního oftalmologického vyšetření. Nutné je doplnění metrických údajů předního segmentu pro volbu vhodné geometrie kontaktní čočky, její vlastní aplikace s vyhodnocením a edukací pacienta. Variabilita vyšetření je dána jednat typem aplikované kontaktní čočky, ale i zkušenostmi klienta s kontaktními čočkami. Zda se rozhodl pořídit si kontaktní čočky poprvé nebo je nositelem, ale kontaktní čočky mu byly aplikovány jinde nebo je dlouholetým klientem našeho aplikačního pracoviště. Zda je předchozí zkušenost s kontaktními čočkami pozitivní.

Obecně se typy aplikací dělí podle vzájemného poměru poloměrů křivosti vnitřní plochy kontaktní čočky a přední plochy rohovky. Hovoříme pak o aplikaci:

• paralelní

• strmé

• ploché

Aplikační vyšetření můžeme rozdělit na následující základní fáze:

 NahoruFáze aplikačního vyšetření

1. Pohovor

Po zjištění nutných osobních údajů se věnujeme rodinné a osobní, vždy celkové a následně oční anamnéze. Zajímáme se o motivaci klienta, o činnosti, při kterých hodlá kontaktní čočky používat. Informujeme se o prostředí, ve kterém se klient převážně pohybuje. Rozdílná motivace a větší tolerance je jednoznačně u klientů, kterým jsou aplikovány kontaktní čočky z obecně léčebných důvodů, to znamená, že kontaktní čočka je nejméně invazivním řešením jejich oftalmologických potíží (např. protetická korekční čočka) nebo jediným korekčním prostředkem k dosažení kvalitního vízu (keratokonus, ale i prostá vyšší anizometropie). Současně provádíme aspekci, zjišťujeme velikost, polohu oční štěrbiny, postavení očí, víček, řas, převážně u žen způsob líčení, ale i gestikulaci a celkový projev – může být vodítkem pro obtížnost zácviku.

2. Refrakce

Tato fáze vede od zjištění naturálního vízu, přes ověření vlastní, ke stanovení výsledné, nejvhodnější hodnotě korekčního členu včetně optimalizace binokulární spolupráce pomocí bichromatických nebo polarizačních testů. Vhodné je zařadit i preventivně test kontrastní citlivosti.

Výběr správné optické mohutnosti, resp. vrcholové lámavosti kontaktní čočky závisí na hodnotě ověřené subjektivní brýlové korekce. Dále na skutečnosti, zda byl pro subjektivní zkoušku použit pouze foropter nebo astigmatická zkušební brýlová obruba. Oba vyšetřovací komponenty se liší umístěním korekčního členu od vrcholu rohovky a tato vzdálenost je pro výslednou hodnotu zásadní.

 NahoruDalší postup

Pro hodnoty zjištěné pomocí foropteru do +/-3,75 D a ve zkušební brýlové obrubě do +/-4,0 D volíme vrcholovou lámavost kontaktní čočky shodnou s naměřenou. Pro vyšší hodnoty je nutné použít přepočet dle ověřených tabulek (některé dodavatelské firmy upravují přepočty podle možností svého sortimentu) nebo příslušnou hodnotu určit ze vztahu:

S’_KČ = S’_B/ 1 – ∆d . S’B

U tórické korekce je nutno použít pro přepočet cyl-cyl zápis, hodnoty sph-cyl zápisu mohou vést k mylnému závěru, že přepočet není nutný.

Při hodnotách korekce, kdy je její sférická část mnohem vyšší než astigmatická, lze použít ke korekci sférickou, resp. asférickou kontaktní čočku s vrcholovou lámavostí, která je rovna sférickému ekvivalentu, tzn. součtu celé hodnoty sférické a poloviny astigmatické části korekce. U výsledné hodnoty, pokud je vyšší než 4 D, musíme opět zohlednit vzdálenost korekčního členu od vrcholu rohovky.

Refrakční stav oka a jeho následná korekce může být ovlivněna více faktory. Jedním je stav, kdy je v oku přítomen silikonový olej po operaci odchlípené sítnice poškozené cukrovkou nebo po závažném očním úrazu. Index lomu silikonového oleje (1,405) se liší od indexu lomu sklivce (1,336). Hodnoty výsledné refrakce se liší, jedná-li se o oko fakické, afatické, pseudofakické, bylo-li před zákrokem emetropické, myopické, hypermetropické.

3. Vyšetření předního segmentu

Zjednodušeně můžeme konstatovat, že tato fáze slouží k ověření vhodnosti terénu pro položení kontaktní čočky.

Začínáme kvantitativním testem slzivosti, většinou Schirmerovým, pokračujeme inspekcí víčkových spojivek jednoduchou everzí horního víčka a oddálením víčka dolního, současně ověřujeme tuhost víček, správnost polohy slzných bodů.

Pomocí štěrbinové lampy v difúzním osvětlení přehlédneme přední segment včetně barvy duhovky, zornicových reakcí, frekvence mrkání, okrajů víček, postavení řas. Optickým řezem, případně dalšími technikami vyšetříme jednotlivé struktury předního segmentu detailně, včetně kvalitativního BUT testu. Pro aplikaci kontaktních čoček je důležité sledovat i pigmentové skvrny na bělimě a jejich případné změny tvaru a barvy! Hloubka přední komory, resp. velikost objemu komorové vody ovlivňuje okysličování rohovkového endotelu a následně délku doby jednoho nasazení kontaktní čočky.

I když optometristům nepřísluší diagnostikovat oční patologii, lze v této fázi pomocí Volkovy čočky kontrolně vyšetřit oční pozadí. Bez mydriázy ale není plně validní.

4. Keratometrie, resp. topografie rohovky

Slouží ke zjištění hodnot poloměrů křivosti centrální, paracentrální části rohovky, resp. tvaru její přední plochy. Toto měření je podkladem pro výběr správného tvaru vnitřní plochy kontaktní čočky.

Hodnoty centrálních poloměrů křivosti rohovky se pohybují v rozmezí 7,4–8,2 mm. Pokud poloměr křivosti nabývá nižších (vyšších) hodnot, hovoříme o rohovkách strmých(plochých). V paracentrální a periferní oblasti se hodnoty poloměrů křivosti zvyšují, rohovka se směrem k limbu oplošťuje. Tato změna zakřivení je v různých rohovkových řezech různá. U fyziologické rohovky je v různých řezech různá. Obvykle je větší nazálně než temporálně, nahoře než dole. V řezu pak…