OPT/1 - Refrakční vady obecně, presbyopie a jejich korekce

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

Φ´₀ – hodnota optické mohutnosti Gullstrandova schematického oka v akomodačním klidu

d_o – délka průměrného Gullstrandova oka

r – poloměr křivosti

r – poloměr křivosti

n – index lomu

D – dioptrie, základní jednotka optické mohutnosti, resp. vrcholové lámavosti

OD – oculus dexter – pravé oko

OS – oculus sinister – levé oko

SČOO – Společenstvo českých optiků a optometristů

 NahoruDefinice onemocnění:

Refrakční stav oka je dán poměrem jeho předozadní (axiální) délky k lomivosti jeho optického systému. Emetropie je stav, kdy paprsky přicházející z nekonečna vytvoří ostrý obraz v ohnisku umístěném na sítnici ve fovea centralis.

Ametropické oko zobrazí předměty umístěné v nekonečnu neostře vlivem posunu obrazového ohniska před či za sítnici.

Refrakční vada obecně je definována jako nepoměr mezi lomivostí optického systému oka a jeho délky.

Anizometropií je označován nestejný refrakční stav pravého a levého oka. Jeho důsledkem je refrakční anizeikonie, nestejná velikost obrazů na sítnici.

 NahoruPatofyziologie:

Refrakční vada vzniká tedy nevyváženým fyziologickým poměrem oka, nejedná se o oční onemocnění. Mezi refrakční vady řadíme:

1. myopii – krátkozrakost

2. hypermetropii – dalekozrakost

3. astigmatismus

Mezi refrakční vady nepatří, ale je obdobným způsobem korigována presbyopie. Presbyopií rozumíme úbytek akomodační schopnosti vlivem věkem podmíněných změn struktur oka, které se na akomodaci podílejí.

Akomodace je definována jako schopnost oka vidět ostře předměty v různé vzdálenosti.

 NahoruKlasifikace refrakčních vad:

1. Myopie – krátkozrakost je refrakční vada, kdy paprsky přicházející do oka z nekonečna po průchodu okem v akomodačním klidu sbíhají a vytváří ohnisko před sítnicí. Na sítnici tak dopadají divergentní paprsky, které vytváří neostrý obraz předmětu. Daleký bod myopického oka leží v konečné vzdálenosti před okem.

2. Hypermetropie – dalekozrakost je refrakční vada, kdy paprsky přicházející do oka z nekonečna po průchodu okem v akomodačním klidu vytváří ohnisko za sítnicí. Na sítnici vzniká neostrý obraz pozorovaného předmětu. Daleký bod hypermetropického oka leží v konečné vzdálenosti za okem.

3. Astigmatismus je refrakční vada, při níž rovnoběžné paprsky přicházející k oku nevytváří v různých meridiánech své ohnisko v téže rovině, vytváří ohniskové linie ve vzájemně různém postavení. Optický aparát oka nemá ve všech meridiánech stejnou optickou mohutnost.

   Pro myopii, hypermetropii a astigmatismus více v normách, věnovaných jednotlivým refrakčním vadám.

4. Presbyopií – vetchozrakostí – je označován fyziologický stav stárnoucího oka s projevem poklesu akomodační šíře.

Základní pojmy:

Daleký bod – punctum remotum – nejvzdálenější bod, který oko vidí ostře bez použití akomodace; jednotkou této vzdálenosti je 1 m

Blízký bod – punctum proximum – nejbližší bod, který oko vidí dobře s použitím maximální akomodace [m]

Statická refrakce – lomivost oka bez akomodace [D]

Dynamická refrakce – lomivost oka s přírůstkem – adicí, vyvolaným akomodací. [D]

Akomodační oblast – vzdálenost mezi dalekým a blízkým bodem [m]

Akomodační šíře – amplituda akomodace je tvořena rozdílem statické a dynamické refrakce [D]

Reflex pohledu na blízko – spojení změny tvaru oční čočky, konvergence a zúžení zornic; inervace III. hlavovým nervem

Fyzikální akomodace je definována jako aktuální, v dioptriích měřitelná, deformace oční čočky.

Fyziologická akomodace je pak kontrakční silou ciliárního svalu, která změní refrakční stav oka o 1 D.

Etiologie refrakčních vad:

Refrakční vady lze klasifikovat z několika hledisek. Nejčastěji používanou klasifikací je dělení:

1. Axiální – osová refrakční vada

   Je to stav, kdy předozadní délka očního bulbu nabývá u myopie vyšších hodnot. Dle Gullstrandova schematického oka je do > 24 mm, ale optická mohutnost oka je standardní. Φ´₀ = 58,64 D. Tento typ myopie je nejčastější.

   U hypermetropie nedosahuje většinou vyšších hodnot než +6 D. Příčinou bývá kratší předozadní délka oka při standardní hodnotě lomivosti optického systému. Každý milimetr zkrácení představuje přibližně 3D refrakční vady.

2. Systémová refrakční vada je v případě, kdy předozadní délka očního bulbu d_o = 24 mm, ale Φ´₀ nabývá vyšších nebo nižších hodnot než +58,64 D. Mezi tuto formu řadíme indexové a radiusové refrakční vady.

   1. Indexová myopie je důsledek neúměrného zvýšení indexů lomu jednotlivých očních prostředí, zejména oční čočky, např. při incipientní kataraktě, jeho důsledkem má optický aparát oka vyšší lomivost paprsků: n_M > n_E.

   2. Rádiusová – křivková myopie je vyvolaná zvýšeným – strmějším – zakřivením rohovky (např. keratokonus) nebo zvýšeným zakřivení přední či zadní plochy čočky (přední a zadní lenticonus). Z hlediska posouzení změny optické mohutnosti na oko to má stejný dopad jako u indexové myopie: r_M < r_E.

   3. Indexová hypermetropie je vyvolána snížením indexu lomu čočkové tkáně či při nízkém/vysokém indexu lomu komorové vody/sklivce

   4. Rádiusová – křivková hypermetropie vzniká při nedostatečném zakřivení některého z lomivých rozhraní. Nejčastější příčinou poruchy je rohovka, která je oploštěná vrozeně (cornea plana) nebo v důsledku úrazu.

   5. Rádiusový – křivkový astigmatismus se nejčastěji vyskytuje na přední ploše rohovky. Nízký stupeň astigmatismu o hodnotách +0,25 až +0,5 D nacházíme téměř u všech jedinců, nejčastěji ve formě pravidelného přímého fyziologického astigmatismu. Dále se může jednat o získaný křivkový astigmatismus, indukovaný astigmatismus, astigmatismus z decentrace.

   6. Indexový astigmatismus vzniká například u počínající katarakty.

      Pro myopii, hypermetropii a astigmatismus více v normách, věnovaných jednotlivým refrakčním vadám.

   7. Presbyopie nastupuje s poklesem akomodační šíře. Tato klesá lineárně v průběhu stárnutí organizmu. Pokud v předškolním věku u emetropického oka dosahuje přibližně 14 D – toto odpovídá vzdálenosti blízkého bodu 0,07 m, tak ve věku 45 let již dosahuje pouze 4 D – blízký bod ve vzdálenosti 0,25 m a v šedesáti letech pouhou 1 D – blízký bod ve vzdálenosti 1 m.

U většiny činností je pracovní vzdálenost na blízko v rozmezí 0,25–0,35 m. Emetropický pacient tedy musí použít akomodaci v rozmezí 3–4 D. Pokud využívá maximum svých možností, dochází v krátké době k astenopickým potížím, tento stav klient dlouhodobě netoleruje. K pohodlné práci na blízko je třeba zachovat 1/3 akomodační šíře jako akomodační rezervu.

Nekorigovaný myop s refrakční vadou okolo 4 D nepocítí presbyopické potíže, korigovaný se pak ztotožňuje s emetropem a na blízko má korekční pomůcku s nižší hodnotou korekce než na dálku, případně ji odkládá.

Hypermetropové potřebují část své akomodace již na korekci zraku na dálku a tohoto důvodu se u nich presbyopické potíže projevují dříve.

Presbyopie obecně je tedy relativním pojmem. Doba projevu a případných obtíží závisí na stavu fyziologické akomodace, na statické refrakci oka, na obvyklé pracovní vzdálenosti, také na osvětlení, kvalitě textu, momentální dispozici.

Klinické příznaky refrakčních vad:

Pro myopii, hypermetropii a astigmatismus jsou definovány v normách věnovaných jednotlivým refrakčním vadám.

Největší podíl akomodační činnosti tvoří schopnost oční čočky změnit svoji lomivost. Kontrakce cirkulárních vláken ciliárního svalu při pohledu do blízka zužuje prstenec ciliárního svalu a uvolňuje napětí zonulárního aparátu. Tímto je umožněno vyklenutí ploch a přesun čočkových hmot tak, že se optická mohutnost oční čočky zvyšuje a celá se mírně posune směrem k rohovce. Při desakomodaci se aktivují meridionální vlákna, zvyšuje se tonus zonulárních vláken a lomivé plochy oční čočky zvětšují svůj poloměr křivosti, optická mohutnost klesá.

Akomodace je spojena s konvergencí a zúžením zornic. Pomocí konvergence je zachována binokulární projekce obrazů ve foveolární oblasti, změna průměru zornice ovlivňuje ostrost sítnicového obrazu odcloněním periferních paprsků.

Základními příznaky počínající presbyopie jsou:

1. prodlužující se čtecí vzdálenost

2. pokles vízu do blízka při zhoršených světelných podmínkách

3. neschopnost zaostřit na krátkou vzdálenost

4. zhoršování potíží v průběhu dne, zamlžené vidění při změně pohledu z blízka na dálku

5. k potížím vizuálního charakteru se přidávají obtíže astenopické

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Výskyt refrakčních vad v populaci není náhodný. Refrakční vady sledují podle Sorsbyho ve svém výskytu průběh binominální křivky, která je asymetrická na straně myopie. Asymetrii vyvolávají patologické formy osové myopie. Důkazem efektivity emetropizačního procesu je skutečnost, že do refrakční skupiny od 0 do +1,75 D spadá asi 75 % populace. Přibližně stejný počet lidí má refrakční vadu na straně hypermetropie od +2,0 do +6,0 D a na straně myopie do -4,0 D. Sorsby označuje tyto vady jako korelační nebo synergické. Jednotlivé prvky určující refrakci těchto vad mají totiž hodnoty stejné jako u průměrného emetropa. Axiální délku mají 23,2 až 26,0 mm, lomivost rohovky 39,6 až 47,6 D, hloubku přední komory 2,5 až 4,2 mm a lomivost čočky 15,6 až 23,9 D. Od emetropie se tedy tyto vady liší jen tím, že lomivost optických prostředí, i když normální, neodpovídá dané, i když normální průměrné předozadní délce oka potřebné k dosažení emetropie. Refrakční vady nad +6,0 D a -4,0 D označuje Sorsby jako komponentní nebo antagonistické. Tyto vady refrakce vykazují abnormální hodnoty, většinou v axiální délce oka. Na výskytu refrakčních vad se mohou podílet i rasové rozdíly. U primitivních národů téměř chybí patologické formy refrakčních vad a refrakční křivka probíhá i u dospělých binominálně. U starých kulturních národů (Číňanů, Japonců) je srovnatelně vyšší počet myopií než u Evropanů. Spornou zůstává otázka, nakolik je výskyt refrakčních vad závislý na zevních vlivech, jako je způsob života, výživa, osvětlení při práci a pracovní vzdálenost. Je známou skutečností, že mezi lidmi s vyšším vzděláním se vyskytuje vyšší počet myopií. Obecně je dnes přijímán názor, že na vznik refrakčních vad má rozhodující vliv dědičnost.

V průběhu života dochází k fyziologickým změnám refrakčního stavu oka.

Jedná se o:

1. Změnu od hypermetropie po narození k emetropii v ranné dospělosti.

2. Absolutní nárůst hypermetropie po 40. roce věku v důsledku změn indexu lomu a tvaru oční čočky.

3. Zdánlivý nárůst hypermetropie s klesající schopností akomodace.

4. Změnu refrakce při nárůstu prosté fyziologické myopie.

5. Změnu fyziologického astigmatismu přímého na nepřímý ve vyšším věku.

Patologické změny refrakce jsou spojeny s:

1. Aplikací farmak a neurologickými onemocněními.

2. Traumatickými změnami polohy oční čočky.

3. Zvýšenou hodnotou nitroočního tlaku, vedoucí k omezení nebo ztrátě akomodační schopnosti.

4. Zánětlivými a ektatickými onemocněními rohovky.

5. Extrémním tlakem na oční bulbus.

6. Nekompenzovaným diabetem.

Nežádoucí…