dnes je 14.8.2020

Input:

ONKO/1 - Zhoubné nádory ovaria

29.5.2009, Zdroj: Verlag Dashöfer

3.9.1
ONKO/1 - Zhoubné nádory ovaria

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

Autor: MUDr. Olga Přibylová, Ph.D.
Editor: MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Oponent: Dosud nebyl stanoven
Verze provedení: První autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci
doporučeného postupu odpovídá:
CEESTAHC
MUDr. Olga Přibylová, Ph.D.
Autorská doména: CEESTAHC
MUDr. Olga Přibylová, Ph.D.
Kdo péči poskytuje: Klinický onkolog, gynekolog.
Odbornosti (dle číselníku VZP): 402
Komu je péče poskytována: Pacientky s karcinomem ovaria.
Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a CEESTAHC – Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AFP – alfa-fetoprotein

BRCA – označení genu s častou mutací u karcinomu prsu a ovaria

Ca-125 – označení nádorového markeru

CEA – karcinoembionální antigen

CT – komputerová tomografie

FIGO – Federation of Gynecology and Obstetrics

G – grade – stupeň vyzrálosti nádoru

HCG – lidský choriový gonadotropin

Rtg – rentgenové vyšetření

TNM – mezinárodní systém klasifikace nádorů

Definice onemocnění:

Primární nádory vaječníků jsou maligním onemocněním vycházejícím z coelomového epitelu nebo zárodečných buněk ovaria. V 5–10 % případů se předpokládá genetická predispozice ke vzniku tohoto onemocnění – nejčastější příčinou jsou mutace v genech BRCA I a II.

Rizikové faktory ani ohrožené skupiny nebyly přesně definovány. Vyšší riziko se předpokládá v industrializovaných oblastech. Z dietetických zvyklostí může mít vliv vyšší obsah tuku v potravě a pití kávy. Užívání antikonceptiv může mít ochranný vliv, nebyl prokázán účinek postmenopausální náhradní hormonální terapie. Pozitivní rodinná anamnéza a některé hereditární syndromy (Lynch II) mohou zvyšovat pravděpodobnost vzniku nádoru. Pouze u 5–10 % žen s ovariálním karcinomem byl prokázán defekt BRCA1 genu, jeho mutace má význam spíše u hereditárního onemocnění (1).

Sekundární nádory vaječníků jsou metastázy jiných solidních nádorů do ovaria, nejčastěji karcinom žaludku, prsu a rektosigmoidea.

Patofyziologie:

Zhoubné nádory vaječníků zahrnují:

  • nádory epitelové

    • - germinální,
    • - mesenchymální,
  • nádory druhotné (metastázy):

85–90 % – nádory epiteliální: cystadenokarcinomy serozní, papilární, mucinozní, ednometroidní karcinom, adenoakantom, mesonefroidní karcinom, Brennerův nádor, smíšené, nediferencované a neklasifikovatelné karcinomy. Mohou se vyskytovat i varianty s nízkým maligním potenciálem – „borderline tumors“, které umožňují užití méně radikálních léčebných postupů. Histologický typ nádoru obecně neovlivňuje prognózu a neklasifikovatelné karcinomy. Mohou se vyskytovat v 10–15 % – nádory neepiteliální:

Germinální nádory – dysgerminom, nádory ze žloutkového váčku, embryonální karcinom, teratokarcinom, choriokarcinom.

Nádory ze specifického mezodermu – z buněk granulecifického mezodermuového váčku.

Mesenchymální nádory – edndometriální stromální sarkom, mesodermální smíšený nádor (2).

Klasifikace onemocnění:

Rozsah onemocnění je klasifikován TNM a FIGO.

V zestručněné formě:

Stadium I – nádor omezen na ovarium
Stadium II – nádor postihuje jedno nebo obě ovaria, šíří se do pánve
Stadium III – nádor postihuje jedno nebo obě ovaria, vytváří metastázy na peritoneu mimo pánev a/nebo postihuje retroperitoneální či inguinální lymfatické uzliny
Stadium IV – přítomny vzdálené metastázy

FIGO klasifikace:

Stadium I Karcinom omezen pouze na ovaria
Ia Karcinom postihuje pouze jeden vaječník, zevní povrch ovaria není postižen nádorovým růstem, kapsula je intaktní, není přítomen maligní ascites, laváž neprokazuje maligní buňky v dutině břišní.
Ib Karcinom postihuje obě ovaria, zevní povrch je však intaktní, nejsou maligní buňky v ascitu ani v laváži peritonea.
Ic Karcinom stadia Ia nebo Ib s nádorem na povrchu jednoho nebo obou ovarií a/nebo s prasklým obalem a/nebo s maligními buňkami v ascitu nebo laváži peritonea.
Stadium II Karcinom postihující jedno nebo obě ovaria s pánevním šířením
IIa Šíření a/nebo metastázy do dělohy a/nebo vejcovodů, povrch ovarií intaktní, nejsou maligní buňky v ascitu/nebo laváži peritonea.
IIb Karcinom ovaria šířící se na další pánevní tkáně, povrch ovarií intaktní, nejsou maligní buňky v ascitu nebo laváži peritonea.
IIc Nádor stadia IIa nebo IIb s nádorem na povrchu jednoho nebo obou ovarií a/nebo s prasklým pouzdrem a/nebo s maligními buňkami v ascitu nebo laváži peritonea.
Stadium III Karcinom postihující jedno nebo obě ovaria s rozsevem tumoru na peritoneu mimo malou pánev a/nebo pozitivními retroperitoneálními nebo inguinálními uzlinami a/nebo povrchové metastasy jaterní. Nádor omezený na malou pánev, ale s histologicky prokázanou infiltrací stěny tenkého střeva nebo omenta.
IIIa Nádor limitován na malou pánev, ale s histologicky prokázaným mikroskopickým postižením dutiny břišní mimo pánev. Uzliny negativní.
IIIb Nádor s histologicky potvrzeným metastatickým postižením dutiny břišní mimo pánev uzly menšími než 2 cm v průměru. Uzliny negativní.
IIIc Nádor s postižením dutiny břišní mimo pánev uzly většími než 2 cm v průměru a/nebo potvrzené metastázy v retroperitoneálních nebo inguinálních uzlinách.
Stadium IV Nádor postihující jedno nebo obě ovaria se vzdálenými metastasami. Metastázy v parenchymu jater, maligní buňky v pleurálním výpotku. Regionální lymfatické uzliny: ilické – společné, zevní, vnitřní (hypogastrické), laterální sakrální, paraaortální, vzácnější inguinální. Vzdálené metastázy: játra, plíce, pleura…

Pro upřesnění stadia Ic a IIc je nutné uvést, zda byly v ascitu nebo peritoneální laváži zjištěny maligní buňky a dále nedošlo­li ke spontánní nebo peroperační ruptuře pouzdra tumoru.

Rozdělení do stadií (3):

Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA
Stadium IB
T1a
T1b
N0
N0
M0
M0
Stadium IC
Stadium IIA
T1c
T2a
N0
N0
M0
M0
Stadium IIB T2b N0 M0
Stadium IIC T2c N0 M0
Stadium IIIA T3a N0 M0
Stadium IIIB T3b N0 M0
Stadium IIIC T3c N0 M0 jakékoliv T N1 M0
Stadium IV jakékoliv T jakékoliv N M1

TNM klasifikace odpovídá FIGO stadiím, M1 odpovídá stadiu IV (metastázy v jaterním parenchymu a/nebo cytologicky pozitivní laváž pleurální dutiny.

Stupeň vyzrálosti nádoru G:

G1 vyzrálý nádor

G2 střední stupeň diferenciace

G3 malá diferenciace až anaplastický nádor


B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Ročně je v České republice diagnostikováno kolem 1300 nových onemocnění, incidence je 24/100 000 žen, mortalita 14/100 000 žen. Nejčastěji onemocnění postihuje ženy mezi 50 a 70 lety věku, u epiteliálních nádorů je průměrný věk 57 let a ostatních cca 33 let. Mortalita je vysoká převážně z důvodů pozdního záchytu. Charakter růstu ve volné dutině břišní, ve většině případů bez jakékoliv symptomatologie je příčinou vysokého procenta velmi pokročilých nálezů v době diagnózy – průměrný věk 57 let a u ostatních cca 33 let. Mortalita III–IV. S tím souvisí nepříznivé léčebné výsledky u této choroby (4). Doposud žádná screeningová metoda (Ca 125, vaginální ultrazvuk, event. kombinace obou metod) se v případě ovariálního karcinomu neprokázala jako efektivní.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Gynekologické oddělení nemocnice (specializace a praxe v operacích zhoubných nádorů) – operativa.

Onkologické oddělení nemocnice – chemoterapie, jiná onkologická léčba.

Onkologická centra.

Radioterapeutické oddělení – ozařování.

Odborný personál:

Gynekolog, klinický onkolog, radioterapeut.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

Primární léčba:

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Nepříznivé výsledky léčby (5letého přežití dosahuje pouze kolem 30 % léčených žen) jsou způsobeny především pozdním zjištěním onemocnění. Ve včasných stadiích nejsou téměř žádné příznaky a nádory bývají odhaleny náhodně, a to pouze asi v 10 % případů (při gynekologickém vyšetření, nebo při chirurgickém výkonu v dutině břišní z jiných důvodů). I v pozdních stadiích bývají příznaky často nespecifické, například poruchy trávení, nadýmání, zvětšování objemu břicha, pocit tlaku a tíhy v břiše. Někdy se onemocnění ohlásí náhlou příhodou břišní (torze, ruptura, zánět) nebo zánětem či trombózou žil dolních končetin.

C2. Vlastní proces péče

Obligatorní vyšetření:

  • anamnéza,

  • somatické a komplexní gynekologické vyšetření včetně vyšetření per rectum.

Onkologické gynekologické vyšetření – cytologie.

Základní hematologické a biochemické vyšetření – jaterní testy a ledvinné funkce, krevní skupina, HbsAg, (HIV) nádorové markery – CA 125 (u mladých žen – CEA, HCG, AFP).

RTG – předozadní snímek plic, ultrasonografické vyšetření malé pánve, CT – malá pánev, břicho, retroperitoneum.

Komplexní předoperační interní vyšetření a komplexní anesteziologické vyšetření.

Fakultativní vyšetření:

Cystoskopie, případně intravenózní urografie (IVU), rektoskopie, kolonoskopie a/nebo irrigografie – jiná konsiliární vyšetření dle přidružených onemocnění.

Léčba:

Léčebný postup závisí především na základních prognostických faktorech:

  1. Klinické stadium.

  2. Histologický typ.

  3. Grading.

  4. Operační nález (ascites, pozitivní laváž, ruptura pouzdra).

  5. Pooperační reziduum.

Časná stadia I a II:

Operace – oboustranná adnexekotomie a hysterektomie, infrakolická omentektomie, lymfadenektomie, apendektomie, doplňující vyšetření (vyžaduje dostatečný operační přístup horní a dolní vertikální středí laparotomií)

  • vícečetné biopsie (Douglasův prostor, parietální peritoneum, obě pánevní stěny, podbrániční oblast, namátkově paraaortální uzliny – sampling)

  • laváž nebo odběr ascitu

Následně:

Nízké riziko

G 1–2, intaktní pouzdro, bez nádoru na povrchu, neg. peritoneální cytologie, bez ascitu

Pouze dispenzarizace.

Vysoké riziko

G 3, ruptura pouzdra, nádor na povrchu, pozitivní peritoneální cytologie, ascites, šíření mimo ovaria (st. II)

Indikace k adjuvantní léčbě.

Chemoterapie – doporučenou léčbou je platinový derivát (cisplatina nebo karboplatina) v kombinaci s paklitaxelem 4–6 cyklů.
Radioterapie – se u časných stadií standardně neužívá.

Lokálně pokročilá onemocnění:

Operace – u operabilních

  • radikální – oboustranná adnexekotomie a hysterektomie, infrakolická omentektomie, lymfadenektomie, apendektomie, doplňující vyšetření (vyžaduje dostatečný operační přístup horní a dolní vertikální středí laparotomií)

  • vícečetné biopsie (Douglasův prostor, parietální peritoneum, obě pánevní stěny, podbrániční oblast, namátkově paraaortální uzliny – sampling)

  • laváž nebo odběr ascitu

  • neradikální – cytoredukční (odstraní maximum nádorové tkáně, zůstává residuum), je následována chemoterapií a operací intervalovou

  • intervalová

  • druhá operace – po nedostatečné primární operaci, např. z důvodu nepoznané malignity

  • operace druhého pohledu – provádí se ke zjištění stavu dutiny břišní, např. pro ověření efektu chemoterapie, není operací kurativní

       
Chemoterapie – závisí ne velikosti zbytkové nemoci
– bez rezidua
– reziduum do 1 cm
– reziduum nad 1 cm
– neoperabilní

Základem je platinový derivát – cisplatina /karboplatina + cyklofosfamid nebo taxan.

 
Radioterapie – jen u chemorezistentního onemocnění, význam jen paliativní (5, 6).
Ošetřovatelská péče – pooperační, komplikace chemoterapie event. radioterapie – patří do specializovaných center
– v rámci symptomatické a terminální péče

Podmínkou adekvátního provedení operace je ve všech případech:

  • předoperační příprava včetně přípravy střevní (nutno počítat se střevním výkonem),

  • operační přístup umožňující dokonalou přehlednost operačního pole a zajišťující maximální radikalitu výkonu.

  1. Primární radikální nebo cytoredukční operace
    Cílem je dosažení úplného odstranění tumoru nebo maximální cytoredukce. Dutinu břišní otevíráme z dolní střední laparotomie s rozšířením nad pupeční jizvu. V případě ascitu provádíme jeho odběr na cytologické vyšetření, pokud ascites není přítomen, provádíme peritoneální laváž z jednotlivých kvadrantů dutiny břišní. Palpační revizí malé pánve střevních kliček jaterního povrchu, bráničních kupolí a lymfatických uzlin zjišťujeme rozsah procesu. Dále je třeba získat bioptické vzorky z peritonea močového měchýře, pravého a levého parakolického prostoru, bráničních kopul a peritonea pánevní stěny v místě primárního tumoru. Dle možností provedeme radikální operaci, zahrnující oboustrannou adnexectomii, hysterectomii, omentectomii, appendektomii, pánevní, event. paraaortální lymfadenektomii a extirpaci nádorových ložisek. Systematickou lymfadenektomii má smysl provádět pouze tehdy, je­li výsledkem operace nulové či optimální reziduum (operační reziduum menší než 1 cm). Výjimkou připouštějící kozervativní operační řešení jsou případy mladých žen se zájmem o graviditu. V těchto případech, pokud peroperační nález ukazuje na ohraničený proces postihující jeden vaječník, histologický grading 1 a peritoneální laváž neprokazuje přítomnost nádorových buněk, považujeme za dostačující výkon jednostrannou adnexectomii, podle mikroskopického