OČNÍ/4 - Věkem podmíněná makulární degenerace

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

VPMD – věkem podmíněná makulární degenerace

PDT – fotodynamická léčba

CNV – choriodální neovaskularizace

VEGF – vaskulární endoteliální faktor

FAG – fluorescenční angiografie

RPE – Retinal Pigment Epithelium

EDTRS optotypy – (optotypy pro vyšetřování zrakové ostrosti s automaticky nastavitelným světelným jasem)

OCT – Optical Coherence Tomography

ICG – ICG angiografie

ZO – zraková ostrost

 NahoruDefinice onemocnění:

Věkem podmíněná makulární degenerace se stává v rozvinutých zemích jednou z nejčastějších příčin ztráty zraku u pacientů nad 50 let. Odhaduje se, že až 1 % obyvatelstva trpí pokročilou formou s trvalým postižením zrakové ostrosti. VPMD se vyskytuje jako tzv. suchá forma a vlhká forma (neovaskulární). Asi 10 % pacientů se suchou formou progreduje do formy neovaskulární.

 NahoruPatofyziologie:

V patogenezi a dynamice progrese VPMD se uplatňují faktory genetické a metabolické, hypertenze, kouření a dosud ne zcela objasněnými mechanismy i dyslipidémie. V důsledku hemodynamických, rheologických a strukturálních změn v mikrocirkulaci choriokapilární vrstvy postupně obliterují kapiláry a vznikají oblasti kapilární neperfuze, které se u suché formy makulární degenerace podílejí na atrofii retinálního pigmentového epitelu a fotoreceptorů. V centrální krajině sítnice se objevují drúzy tvořené makrofágy a lymfocyty. U vlhké formy se vytváří cévnatá fibrotická tkáň, která nahrazuje Bruchovu membránu. Bruchova membrána tvoří specifickou matrici pro RPE, který je důležitý pro regeneraci fotoreceptorů. Neovaskularizace je stimulována produkcí vaskulárního endoteliálního faktoru (VEGF).

 NahoruKlasifikace onemocnění a klinická charakteristika:

Rozlišujeme suchou formu VPMD, která je charakteristická výskytem drúz, atrofií RPE, poklesem centrální zrakové ostrosti, výskytem centrálního skotomu nebo deformací rovných linií na Amslerově mřížce, změnou barevného vnímání a snížením kontrastní citlivosti.

Vlhká neovaskulární forma je způsobena vrůstáním novotvořených cév pod sítnici, následně vzniká krvácení do oblasti makuly, otok sítnice, pacienti pozorují zprohýbané linie a deformace obrazu. Dle nálezu na FAG můžeme choroidální neovaskularizace rozdělit na klasické, které jsou charakteristické přesně ohraničenou hyperfluorescencí, a okultní, charakterizovanou nepravidelným prosakováním z fibrovaskulární ablace RPE nebo z neznámého zdroje. Kombinací jsou převážně klasická forma či minimálně klasická forma. Podle vzdálenosti od foveou rozlišujeme lokalizaci extrafoveolární (dále než 200 μm), juxtafoveolární (1–199 μm) a subfoveolární.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Epidemiologická charakteristika:

Odhaduje se, že asi 5 % obyvatelstva trpí VPMD a asi 0,5 % trpí formou progresivní, neovaskulární.

Rizikovými faktory jsou:

• Kouření – kuřáci mají 2–3x větší riziko vzniku onemocnění.

• Obezita – riziko je 2x větší.

• Věk nad 60 let; uvádí se, že ve věku 75 let se riziko zvětšuje na 30 %.

• Hypertenze: zvyšuje riziko 1,5x.

• Rodinný výskyt: zvyšuje riziko 2,5x.

• Častěji jsou postiženy ženy.

• Lidé bílé rasy jsou postiženi častěji než lidé černé rasy.

• Expozice slunečnímu záření (především krátkovlnné modré), expozice může být snížena ochrannými brýlemi se žlutým či fialovým filtrem.

• Onemocnění srdce.

Výskyt v České republice není systematicky sledován.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Praxe odborného lékaře, oční ambulance, lůžková oční oddělení a oční kliniky, makulární centra (dle úrovně indikované péče).

 NahoruOdborný personál:

Praktický lékař, oftalmolog (s erudicí dle indikované péče), oftalmolog s erudicí fotografie očního pozadí, fluorescenční angiografie, ICG fotografie, PDT fotokoagulace, oftalmolog s erudicí OCT, vitreoretinální chirurg.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Diagnostika – EDTRS optotypy, optotypy do blízka, Amslerova mřížka, brýlová skříň, oftalmoskop, štěrbinová lampa, panfundoskop nebo asférická čočka 90 dioptrií, oční tonometr, keratorefraktometr, fundus kamera s kobaltovým filtrem pro fluorescenční angiografii nebo ICG, OCT.

Laserová léčba – koagulační laser, panfunduskop, gonioskopická čočka.

Operace sítnice a sklivce – operační mikroskop s biomem na zadní segment, oftalmochirurgický operační stůl, operační mikrochirurgická jednotka pro vitrektomii, fakoemulzifikační přístroj, mikrochirurgické instrumentárium.

Pooperační péče – EDTRS optotypy, štěrbinová lampa, čočka pro biomikroskopii, fundus kamera, brýlová skříň, tonometr, refraktometr, OCT.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Počínající VPMD nemusí způsobit dramatické změny zrakových funkcí. Diagnóza je možná při rutinním vyšetření očního pozadí. V případě vývinu neovaskulární formy mohou poklesnout zrakové funkce během několika týdnů a v řádu několika měsíců vznikne praktická slepota.

Metamorfopsie, snížení zrakové ostrosti, centrální skotom, vyšetření na OCT prokáže elevaci RPE nebo sítnice, subretinální krvácení, drúzy, subretinální fibróza.

C2. Vlastní proces péče

Diagnózu lze stanovit na základě důkladného očního vyšetření.

Subjektivní metody: zraková ostrost na Snellenových a EDTRS optotypech, na optotypech do blízka, nejprve bez korekce, pak s optimální korekcí, Amslerova mřížka.

Objektivní metody: biomikroskopie předního i zadního segmentu oka na štěrbinové lampě, změření nitroočního tlaku, oftalmoskopie v mydriáze.

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Fotografie očního pozadí, fluorescenční angiografie, ICG angiografie, vyšetření OCT.

 NahoruLéčba:

Suchou formu makulární degenerace neumíme léčit, jsou doporučovány ochranné potravinové doplňky obsahující lutein, vitamin A, B, C, E, omega 3 mastné kyseliny, Se, Zn, extrakty jinanu dvoulaločnatého – gingio, tanakan.

Neovaskulární formu VPMD léčíme:

 NahoruLaserová fotokoagulace

• Laserovou fotokoagulací: laser používáme k tepelné ablaci klasické extrafoveolární neovaskulární membrány. V důsledku poškození přilehlé neurosenzorické vrstvy sítnice se v místě ošetření objevuje absolutní skotom. Cílem tohoto typu destruktivního ošetření je zastavení progrese onemocnění. U extrafoveolárních lézí se ukazuje, že je fotokoagulace u vybrané skupiny pacientů efektivní pro udržení centrální zrakové ostrosti. U subfoveálních choriodeálních neovaskularizací (CNV) může ošetření laserem vést k iatrogennímu zhoršení zraku, ale v dlouhodobém sledování snižuje rozsah centrálního defektu. Fotokoagulace extrafoveolární CNV vede k značnému zlepšení prognózy a signifikantnímu omezení progresivní ztráty zraku v prvních 2 letech.

  Fotokoagulace subfoveolární CNV byla primárně doporučována pro léze menší než 2 plochy papily se značnou ztrátou zrakové ostrosti (pod 6/60). 82 % pacientů se subfoveolární lézí ošetřených primárně laserovou fotokoagulací skončilo se zrakovou ostrostí horší než 6/60 (MPSG 1993).

  Před laserovým ošetřením extra a juxtafoveolárních membrán bychom měli mít na paměti vysoké procento recidiv až 50 %, následujícím po tomto typu ošetření. U extrafoveolárních lézí je těžká ztráta zrakové ostrosti 6 a více řádků signifikantně nižší u očí ošetřených koagulací než u očí bez laserové léčby. Fotokoagulace může být účinnou volbou u očí s extrafoveolární recidivou velké CNV, kde fovea vykazuje ireverzibilní fibrotické nebo atrofické změny. Juxtafoveolární léze by neměly být ošetřovány termální koagulací, pokud je pravděpodobné, že dojde k postižení fovey. Termální laserová ablace není doporučována jako léčba první volby u subfoveolárních membrán.

  Komplikace laserové léčby: Hemoftalmus, excesivní koagulace může vyvolat vznik sítnicové trhliny nebo svraštění epiretinálních membrán, nežádoucí koagulace makuly.

 NahoruFotodynamická léčba

• Fotodynamickou léčbou s verteporfirinem (Visudine®): Fotodynamická terapie (PDT) zahrnuje intravenózní podání fotosenzibilizujícího léku (např. verteporfin) v kombinaci s fyzikální aktivací látky pomocí laserového světla v červených vlnových délkách. Protože k indukci fotochemické oxidace v cévním endotelu užíváme světlo, nedochází k termálnímu poškození tkání. Oproti laserové koagulaci nedochází k poškození neuroepitelu a nevznikají skotomy.

  PDT je užívána jako standardní terapie pro neovaskulární formy ARMD s predominantně klasickou CNV a okultní CNV menší než 4 průměry zrakového nervu a nedávnou progresí onemocnění. Předností této léčby je její bezpečnost a stálost. Zlepšení nebo stabilizace onemocnění dosažené během prvních 2 let se při nízkém počtu potřebných opakovaných sezení po těchto 2 letech většinou udrží po dobu 4 let. Uvážíme-li trvanlivost účinku a relativně nízkou náročnost zákroku, jeví se PDT jako vhodná léčebná alternativa pro pacienty, kteří nejsou schopní dlouhodobé kontinuální léčby u nálezu s pokročilým stádiem choroby a druhým okem nedotčeným nebo jen s relativně malou lézí. Jako jeden z nejdůležitějších prognostických faktorů byla identifikována velikost léze – větší léze představují méně příznivý výsledek.

 NahoruAnti-VGF léky

• Intravitreální aplikace anti-VGF léků, pegabtanibu (Macugen®):
  VEGF zvyšuje vaskulární permeabilitu, rozvíjí zánětlivou odpověď a indukuje angiogenezu. Pegaptanid sodný je aptamer složený z ribonukleové kyseliny a kompetitivně blokuje VEGF 165 a selektivně inhibuje patologické prosakování a abiogenezu. Lék musí být aplikován intravitreálně a opakované aplikace musí být podávány v pravidelných intervalech v závislosti na enzymatické degradaci molekuly intraokulárními nukleázami.

  Oční i systémová bezpečnost léku je vynikající. Při intravitreálním podání léku bychom měli brát v úvahu určitá specifická rizika, jako je riziko endoftalmitidy (1,3 % léčených pacientů během prvního roku a 0,7 % během roku druhého), traumatického poranění čočky (0,6 % během prvního roku a 0,2 % během druhého) a odchlípení sítnice (0,7 % během prvního roku a 1,2 % během roku druhého). Předoperační příprava antibiotiky a povidon jodidem byla identifikována jako klíčové prvky účinné antiseptické techniky. Je doporučeno používání sterilního postupu na operačním sále.

  Doporučená jednotlivá dávka je 0,3 mg pegabtanibu. Dávkování může být pravidelné, 1 dávka za 6 měsíců, nebo dle terapeutické odezvy dle OCT. Pacienti léčení po celou dobu 2 let vykazují významnější zlepšení než pacienti léčení pouze 1 rok. V průměru bylo během 24 měsíců aplikováno 16 intravitreálních injekcí ze 17 možných. Terapeutický přínos je srovnatelný s PDT monoterapií, s nižším množstvím sezení potřebných pro PDT. Nicméně do léčby můžeme zařadit širší spektrum lézí a prognóza se zdá být nezávislá na velikosti a složení léze. Šance na signifikantní zlepšení ZO je relativně nízká – 6 %.

 NahoruAplikace ranizumabu

• Intravitreální aplikace ranizumabu (Lucentis®):
  Ranibizumab je rekombinantní humanizovaný Fab fragment …