OČNÍ/2 - Primární glaukom s otevřeným úhlem

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

NT – nitrooční tenze

TRB – trabekulektomie

LTP – laserová trabekuloplastika

SLP – selektivní laserová trabekuloplastika

CNS – centrální nervová soustava

POAG – primární chronický glaukom s otevřeným úhlem

 NahoruDefinice onemocnění:

Primární glaukom otevřeného úhlu je geneticky podmíněné onemocnění, neznáme přesné dědičné faktory, ale je znám rodinný výskyt onemocnění. Přestože primární glaukom s otevřeným úhlem nemá žádné klinické projevy ve svých počátcích, měli bychom věnovat pozornost i nespecifikovaným vizuálním symptomům vyšetřovaného – pocit diskomfortu, horší vidění při slabším osvětlení, potíže při čtení, rozšíření spojivkových cév.

Mezi rizikové faktory patří: vysoká myopie, diabetes mellitus, systémová hypertenze či hypotenze, rodinný výskyt, předchozí úraz oka (důležité pro vznik sekundárního glaukomu).

Glaukom je generický termín pro specifikovanou oční poruchu, která má mnoho příčin a různé klinické projevy. Zvýšený nitrooční tlak není konstantním nálezem u všech typů glaukomů, ale je pouze jedním z rizikových faktorů. Jestliže naměříme u pacienta vyšší hodnotu nitroočního tlaku nejlépe aplanační tonometrií, pozveme si pacienta k opakovanému měření tlaku v různých denních dobách a teprve na základě výsledku si stanovíme průměrnou výši nitroočního tlaku. Diagnostikujeme-li na základě předchozích vyšetření u nemocného glaukom, zahajujeme léčbu.

 NahoruPatofyziologie:

Glaukom je definován jako skupina chorobných stavů oka, při kterých dochází k progresivnímu poškozování papily zrakového nervu. Tomuto poškození odpovídají typické změny v zorném poli. I když je klinický obraz dobře znám, není znám přesný mechanismus vyvolávající specifický typ postižení.

V současné době existuje řada teorií:

1. mechanická teorie (nejdůležitější je výše nitroočního tlaku)

2. vaskulární teorie

3. axoplazmatická teorie

4. neuroprotektivní teorie (citlivost nervové a podpůrné tkáně na výši nitroočního tlaku)

Patofyziologické mechanismy glaukomu jsou spojeny s poruchami hydrodynamiky a hydrostatiky oka. Nitrooční tekutina se tvoří ve výběžcích řasnatého tělíska, vyplňuje přední a zadní komoru oka a je odváděna zvláštním drenážním systémem do episklerálních a intrasklerálních vén. Nitrooční tekutina se účastní metabolismu sklivce, rohovky a její trámčiny. Udržuje optimální nitrooční tlak, jehož zvýšení je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů glaukomu. Fyziologické hodnoty nitroočního tlaku se pohybují mezi 10 až 21 torry, nelze se však spokojit s vysokým nitroočním tlakem jako jedinou příčinou glaukomového poškození. Odhaduje se, že až 30 % pacientů má normotenzní glaukom. Přístup redukující patofyziologii glaukomu na kritické zvýšení nitroočního tlaku nedokáže vysvětlit nejméně tři časté klinické situace:

• progrese poškození zrakových funkcí i přes dlouhodobě kompenzovaný nitrooční tlak,

• poškození zrakových funkcí při normálním nitroočním tlaku (normotenzní glaukom),

• dlouhodobě zvýšený nitrooční tlak bez poškození zrakových funkcí (oční hypertenze).

Postupné poškození optiku se morfologicky odráží v atrofii terče zrakového nervu a zvětšující se exkavaci terče. K atrofii zrakového nervu může docházet kvůli obleněnému krevnímu průtoku, blokádě axoplasmatického toku, a svou roli hraje i poškození volnými radikály. Pokud je přerušen axoplasmatický tok mezi gangliovou buňkou a sousedním neuronem v CNS, gangliová buňka podléhá apoptóze. Škodlivý je samozřejmě i nedostatek kyslíku v důsledku špatného krevního zásobení. Glaukom je definován jako skupina chorobných stavů oka, při kterých dochází k progresivnímu poškozování papily zrakového nervu. Tomuto poškození odpovídají typické změny v zorném poli. Hlavními znaky charakterizujícími glaukom jsou zvýšený nitrooční tlak (tj. nad 21 mmHg) a poškození zrakového nervu. Zvýšený nitrooční tlak je nejvýznamnějším rizikovým faktorem, který ohrožuje výživu nitroočních tkání a postupně vede až ke zhoršení zrakových funkcí. Nitrooční tlak je ovlivněn přítokem a odtokem nitrooční tekutiny, které jsou za normálních okolností v rovnováze. Zvýšení nitroočního tlaku je nejčastěji způsobeno poruchou odtoku v trabekulárním systému komorového úhlu. Příčiny poruchy odtoku nitrooční tekutiny trabekulárním systémem jsou velmi pestré. Patofyziologie jednotlivých typů blokády se v zásadě odvíjí od klasifikace glaukomu. U primárních glaukomů je porucha odtoku podmíněna vrozenou dispozicí, která spočívá většinou v poruše výstavby trabekulárního systému. V případě sekundárního glaukomu je vznik překážky odtoku způsoben jiným očním nebo systémovým onemocněním. Primární glaukom s otevřeným úhlem je nutné brát jako multifaktoriální onemocnění. Onemocnění necharakterizuje pouze zvýšený oční tlak, ale spíše změny na papile optického nervu a tomu odpovídající defekty v zorném poli. Degenerace nervových vláken zrakového nervu může být způsobena nedostatečným cévním zásobením v důsledku aterosklerózy, hypertenze, diabetu nebo poruchy cévní autoregulace (např. Raynaudův syndrom). Nepříznivě působí i náhlý pokles krevního tlaku a zvýšená viskozita krve. Typické glaukomové změny se tak mohou rozvíjet na pozadí "normálních“ hodnot nitroočního tlaku.

K dalším rizikovým faktorům uplatňujícím se při vzniku primárního glaukomu s otevřeným úhlem patří věk. Glaukom se objevuje nejčastěji po 60. roku věku. Významný je i vliv dědičné dispozice. Je známo, že v některých rodinách se vyskytuje glaukom častěji, proto se při zjištění glaukomu doporučuje vyšetřovat i ostatní členy rodiny. Hormonální vliv se uplatňuje u pacientů s diabetem a onemocněním štítné žlázy. Mezi další rizikové faktory patří oční poranění, onemocnění nervového systému, myopie, a také afroamerická rasa, u níž se glaukom vyskytuje až čtyřikrát častěji. Spojení glaukomu s jednotlivými rizikovými faktory napovídá mnohé o jeho patogenezi (např. hypertenze, diabetes mellitus provázený mikroangiopatií, poruchy cévní autoregulace), většina ostatních souvislostí však zůstává dosud neobjasněna a jejich vysvětlení je tak stále pouze na úrovni hypotéz.

 NahoruKlasifikace onemocnění a klinická charakteristika:

Hlavními znaky charakterizujícími glaukom jsou zvýšený nitrooční tlak (tj. nad 21 mmHg) a poškození zrakového nervu. Zvýšený nitrooční tlak je nejvýznamnějším rizikovým faktorem, který ohrožuje výživu nitroočních tkání a postupně vede až ke zhoršení zrakových funkcí. U primárního glaukomu s otevřeným úhlem je porucha odtoku podmíněna vrozenou dispozicí, která spočívá většinou v poruše výstavby trabekulárního systému. V případě sekundárního glaukomu je vznik překážky odtoku způsoben jiným očním nebo systémovým onemocněním a jsou přítomny duhovkové synechie přední i zadní, neovaskularizace v komorovém úhlu, precipitáty nebo recesus komorového úhlu.

Další dělení dle typu glaukomu:

1. Glaukom s otevřeným úhlem – nejčastěji probíhá jako tzv. chronický prostý glaukom.

2. Glaukom s uzavřeným úhlem (angulární) – úhel mezi duhovkou a rohovkou je velmi úzký, kořen duhovky může zablokovat oblast odvodného kanálku.

3. Vrozený glaukom – onemocnění jsou způsobena nedostatečným vývojem v komorovém úhlu, jehož důsledkem je ztížení odtoku nitrooční tekutiny.

4. Sekundární glaukom – je způsoben druhotně, např. postižením samotného oka zánětem, úrazem, jiným systémovým onemocněním.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

V celosvětovém měřítku trpí glaukomovým poškozením optického nervu asi 1,5–2 % populace nad 40 let. Toto procento je mnohem větší u vyšších věkových kategorií, u lidí nad 75 let je to až 3,5 %. V absolutních číslech je na celém světě 66,8 milionu lidí s glaukomem, z toho asi 7 milionů slepých. Přibližně 1,5 milionu z nich osleplo pro akutní glaukomový záchvat. V České republice bylo v roce 2003 evidováno zhruba 250 pacientů s glaukomem na každých 10 tisíc obyvatel, a toto číslo se stále zvyšuje.

Glaukomem je celosvětově způsobeno 13 % případů oslepnutí. Toto číslo dělá z glaukomu druhou nejčastější příčinu slepoty. Bohužel i v rozvinutých zemích zůstává často nediagnostikován. Uvádí se, že svého onemocnění si je vědoma méně než jedna polovina postižených glaukomem.

Rizikovými faktory pro vznik glaukomu jsou:

• zvýšený nitrooční tlak (nad 21 mmHg)

• věk

• rodinný výskyt glaukomu

• příslušnost k afroamerické rase

• myopie

• diabetes mellitus

• migréna a spastické cévní onemocnění

• dlouhodobé užívání kortikoidů

• úraz oka v anamnéze

Na celém světě je nejčastější formou glaukomu glaukom s otevřeným úhlem. Tento typ glaukomu je nápadně častější u africké rasy. U afroamerické populace se prevalence glaukomu pohybuje kolem 7 %. Vyskytuje se nejvíce u osob nad 60 let věku, kde je až šestkrát častější než u ostatní populace. Postihuje zpravidla obě, přičemž postižení bývá nestejné. Při rodinném výskytu glaukomu bývá riziko rozvoje glaukomu u dalšího člena rodiny až 15krát vyšší oproti ostatní populaci. Primární glaukom s otevřeným úhlem je nejčastěji spojen se zvýšeným nitroočním tlakem. Podle některých epidemiologických studií se však až u 90 % osob se zvýšeným nitroočním tlakem glaukom nikdy nerozvine. Tento stav se nazývá oční hypertenze. Z hlediska nepředvídatelnosti dalšího vývoje, a tedy i rizika rozvoje glaukomu u těchto osob, je doporučeno jejich pravidelné sledování. Normální hodnota se podle epidemiologických průzkumů vyskytuje až u 30 % pacientů trpících glaukomem. Tento typ glaukomu se označuje jako normotenzní.

Epidemiologicky významný je i vztah mezi výší nitroočního tlaku a užíváním kortikoidů. U 5 % populace dochází při užívání kortikoidů ke zvýšení nitroočního tlaku. V případě pacientů trpících primárním glaukomem s otevřeným úhlem dochází ke stejnému zvýšení až u 95 %. Primární chronický glaukom s otevřeným úhlem (POAG): zdaleka nejrozšířenější forma glaukomu (60–70 %). Komorový úhel je normálně vyvinutý a není blokován duhovkou. Postiženy jsou často obě oči, postižení však bývá asymetrické. Tato forma glaukomu se dále rozděluje na glaukom s vysokou tenzí, normotenzní glaukom a oční hypertenzi.

Normotenzní glaukom: Šestina pacientů s glaukomem má normální či lehce zvýšený nitrooční tlak (12–22 mmHg). Většinou je současně přítomná arteriální hypotenze, vazospasmy, arterioskleróza a diabetes mellitus. Perfuze zrakového nervu je narušena natolik, že charakteristické atrofie vznikají i při normálním nitroočním tlaku.

Oční hypertenze: Jedná se o dlouhodobé zvýšení nitroočního tlaku, které není provázeno dalšími příznaky glaukomu. Podle populačních průzkumů je takových osob více než osob s glaukomem. U části těchto osob se mohou po delší době objevit známky glaukomu, je proto nutné všechny osoby s nitrooční hypertenzí pravidelně sledovat.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Oční ambulance, glaukomové poradny, lůžková oční pracoviště.

 NahoruOdborný personál:

Oftalmolog, akreditovaná sestra.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Diagnostika: optotypy, brýlová skříň, štěrbinová lampa, oftalmoskop, gonioskopická čočka, aplanační a bezkontaktní tonometr, Schiötzův tonometr, perimetr, superfield 90D čočka.

Doporučené přístroje:

Digitální laserové analyzátory zrakového nervu – HRT, GDx, OCT, RTA, rohovkový pachymetr, tonometr.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Glaukom s otevřeným úhlem nevyvolává zpočátku žádné subjektivní obtíže. Mohou být přítomny jen nepřímé známky, jako je pocit diskomfortu, pocit slzení či překrvení oka. Ve velké většině případů je diagnóza onemocnění stanovena při preventivním očním vyšetření, například při předpisu brýlí, či při vyšetření očního pozadí na žádost internisty či neurologa.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Velmi důležité jsou anamnestické údaje: předchozí oční onemocnění, celková onemocnění – hypertenzní choroba, diabetes, ischemická choroba srdeční, cévní insuficience, stenózy cév, rodinná anamnéza – výskyt v rodině, pracovní anamnéza i běžná denní činnost.

Vstupní oftalmologické vyšetření:

Zraková ostrost, naturálně i s korekcí, refrakce, vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě, změření nitroočního tlaku aplanační tonometrií, (vhodné je zaznamenat dobu měření vzhledem k dennímu kolísání), pachymetrie rohovky, goniskopie, vyšetření terče zrakového nervu i přilehlých nervových vláken steroskopicky při velkém zvětšení. Vyšetření zorného pole nejlépe automatickou statickou prahovou perimetrií 3x ročně

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Dokumentace barevnou stereofotografií, či počítačovou technikou – HRT, GDx nebo OCT.

 NahoruDiferenciální diagnóza

• steroidní glaukom,

• pseudoexfoliativní glaukom,

• pigmentový glaukom,

• po alfachymotrypsinu,

• neovaskulární hemorhagický

• fakolytický glaukom,

• pooperační

• epitheliální invaze,

• Fuchsova endoteliální dystrofie,

• retinopathia pigmentosa,

• heterochromická iridocyclitis

• glaukomatocyklitická krize

• Possner-Schlossman,

• Cleft syndrom po traumata,

• hyphaema,

• myopia gravis degenerative,

• sferofakie,

• pulsující exofthalmus,

• esenciální…