NEURO/8 - Migréna

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

rCBF (regional cerebral blood flow) – regionální mozkový krevní průtok

CSD (cortical spreading depression) – korová šířící se deprese elektrické aktivity

CGRP (kalcitonin generelated peptide) – mozkový neurotransmiter

C1, C2 – 1. a 2. krční segment

IHS (International Headache Society) – Mezinárodní společnost pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy

MKN-10 – Mezinárodní klasifikace nemocí

CHS (Czech Headache Society) – Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy při České neurologické společnosti

RTG – rentgenové vyšetření

CT – počítačová tomografie

MRI – magnetická rezonance

USG – ultrazvuk

ORL – otorinolaryngologie

JEP – Jan Evangelista Purkyně

ICHD-II – mezinárodní klasifikace bolestí hlavy, II. vydání (z roku 2004)

EEG – elektroencefalografie

ASA – acetylsalicylová kyselina

NSA – nesteroidní antiflogistika

COX-2 – preferenční inhibitory cyklooxygenázy-2

GIT – gastrointestinální trakt

5-HT – serotonin

TIA – tranzitorní ischemická ataka

ICHS – ischemická srdeční choroba

CHOBPCH – chronická obstrukční bronchopulmonální choroba

DM – diabetes mellitus

SSRI – inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

SNRI – inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu

NÚ – nežádoucí účinky

 NahoruDefinice onemocnění:

Opakující se bolesti hlavy, které se objevují v záchvatech trvajících 4–72 hodin. Typicky je přítomen jednostranný výskyt (hemikranie), pulzující charakter bolesti, střední nebo silná intenzita bolesti, asociace s doprovodnými příznaky – nauzeou a (nebo) zvracením, přecitlivělostí na světlo (fotofobií), hluk (fonofobií) a zhoršení bolesti i běžnou pohybovou aktivitou nebo fyzickou zátěží.

 NahoruPatofyziologie:

Názory na etiopatogenezi migrény prošly dlouhým vývojem. Nejstarší a dosud nejznámější vaskulární teorii vytvořil H. G. Wolff. Podle této teo rie vazokonstrikce velkých cerebrálních atrérií vede ke snížení regionálního mozkového krevního průtoku (regional cerebral blood flow – rCBF), což vysvětluje auru. V druhé fázi dochází k dilataci artérií, tepová vlna naráží na hypotonickou cévní stěnu a dráždí terminální nervová zakončení v cévní stěně.

Humorální teorie zdůrazňuje úlohu některých vazoaktivních látek. Za hlavní humorální faktor považovali Sicutteri a kol. serotonin. Serotonin se uvolňuje při agregaci trombocytů. V roce 1978 vyslovila Haningtonová destičkovou teorii, která považuje migrénu za onemocnění z poruchy funkce krevních destiček.

Současné představy o patofyziologii vycházejí z propracované neurogenní teorie. Migréna je progresivní multifaktoriální chronické onemocnění. U pacienta s nízkým migrenózním prahem, daným například genetickou dispozicí, vznikne při souběhu nepříznivých zevních provokačních faktorů (meteorologické vlivy, stres, porucha režimu spánku, dietní chyby) nebo periodických vnitřních faktorů (kolísání hladin hormonů během menstruace, zejména estrogenů) situace, kdy se aktivuje "generátor migrény“ v mozkovém kmeni (locus coeruleus a nucleus raphe dorsalis). Jde o určitou paralelu s rozvojem epileptického záchvatu. Výsledkem je podráždění mozkové kůry, které postupuje jako tzv. korová šířící se deprese elektrické aktivity (cortical spreading depression – CSD, Leao 1944). CSD je provázena změnami krevního průtoku. Po přechodném krátkodobém vzestupu následuje pokles regionálního mozkového prokrvení, který způsobuje vznik příznaků aury. Pokud nedojde k poklesu na kritické hodnoty, aura nevnikne. Snížení regionálního mozkového krevního průtoku vyvolá vazodilataci převážně extracerebrálních tepen. Současně se aktivuje trigeminovaskulární komplex, což vede k uvolňování vazoaktivních neurotransmiterů, jako je substance P, bradykinin, neurokinin A, kalcitonin generelated peptide (CGRP) a dráždění trigeminových aferentních vláken cév dury mater s rozvojem sterilního perivaskulárního zánětu. Za klíčový neuropeptid v tomto procesu je nyní považován CGRP a výsledky klinických studií s léčbou migrenózních atak antagonisty CGRP receptorů tuto domněnku potvrzují. Tyto podněty vedou dále k tvorbě oxidu dusnatého, který hraje rovněž svou roli při rozvoji migrenózního záchvatu. Bolestivé impulzy z trigeminovaskulárního komplexu jsou vedeny po trigeminové dráze do oblasti 1. větve trigeminu a do zadního rohu horních krčních míšních segmentů C1 a C2. To nám vysvětluje případy s okcipitální a šíjovou lokalizací migrény, která může být nesprávně hodnocena jako vertebrogenní. Vzruchy z míšních trigeminových jader jsou vedeny quintothalamickým traktem do thalamu a konečně do mozkové kůry.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Tabulka 1: Dělení migrény podle Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy 2004

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Podle výsledků American Migraine Study je celoživotní prevalence migrény 12 %. Prevalence u žen je zhruba 3x vyšší než u mužů, 17,6 % proti 5,7 %. V České republice nebyla přesná demografická studie provedena. V roce 2001 byl zveřejněn Sekcí pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy a firmou GlaxoSmithKline v osvětovém projektu Makovice střízlivý odhad migreniků v České republice, podle kterého je u nás postiženo migrénou asi 850 000 obyvatel.

U dětí v období 7–9 let je prevalence kolem 2,5 %, ve věku 13–15 let 5,3 %. Prevalence migrény narůstá do 40 let, pak pozvolna klesá. U žen je nejvyšší mezi 35. a 40. rokem věku, u mužů již mezi 25. a 35. rokem.V dětství do 10 let věku postihuje migréna častěji chlapce. S nástupem menstruace se poměr mezi chlapci a děvčaty vyrovná a od menarche začne strmě narůstat převaha žen až do věku kolem 42 let na poměr 3:1. Pak se rozdíl začíná zvolna snižovat.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

V převážné většině jde o ambulantní péči. Na základní úrovni poskytují péči ambulance praktického lékaře pro dospělé, ev. pro děti, specializovanější péči poskytují ambulance neurologické a dětské neurologie.

U těžkých migrenózních záchvatů, komplikací migrény a při odvykací léčbě je možno poskytnout krátkodobou léčbu za hospitalizace na příslušném neurologickém oddělení.

Roku 1994 byla při České neurologické společnosti založena Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy (Czech Headache Society, CHS) a byla stanovena kritéria pro založení statutu Regionálních center pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Smyslem existence center je poskytování specializované diagnostické a léčebné péče pacientům s bolestmi hlavy, kteří již byli vyšetřeni a léčeni a u kterých se na běžných pracovištích nepodařilo dosavadními postupy jejich obtíže ovlivnit.

 NahoruOdborný personál:

Akutní léčbu migrény řídí obvykle příslušný praktický lékař, složitější případy neurolog, superkonziliární péči neurolog centra. Profylaktická léčba spadá do kompetence neurologa.

Personální předpoklady Centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy:

Vedoucím centra je lékař s nejvyšší specializací z neurologie (euroatestace, atestace II. stupně, uznání praxe), který se zabývá aktivně a pravidelně léčbou pacientů s bolestmi hlavy alespoň dva roky minimálně jeden den v týdnu. Dalším předpokladem certifikace je vlastní přednášková či publikační činnost vedoucího lékaře centra v oboru diagnostiky a léčby bolestí hlavy. Lékaři pracující v centru mají povinnosti vlastního vzdělávání v problematice diagnostiky a léčby bolestí hlavy.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídající úroveň znalostí a zkušeností od praktických lékařů přes ambulantní neurology až po specialisty z Center pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. Nutností je návaznost centra na lůžkové neurologické oddělení (možnost terapeutické hospitalizace) a dostupnost komplementu (RTG, CT, MRI, angiografie, elektrodiagnostická laboratoř, USG, biochemická laboratoř) i dostupnost konziliární služby dalších oborů, zejména ORL, oční, interna, psychiatrie nebo psychologie, rehabilitace k upřesnění diferenciální diagnostiky i terapeutickému využití. Provoz ambulance centra pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy je zajištěn minimálně jeden den v týdnu.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza:

Základem správné diagnostiky bolestí hlavy včetně migrény je precizní anamnéza.

Základní otázky:

Rodinná anamnéza: Rodinný výskyt. Bolesti hlavy u rodičů, příbuzných.

Osobní anamnéza: profesní a matrimoniální situace, úrazy a záněty CNS, menstruační cyklus, hormonální kontracepce. Komorbidity, zejména onemocnění srdce a hypertenzní choroba, jejich léčba.

Alergie:

Abúzus:

Nynější onemocnění: Výskyt bolestí hlavy, první příznaky, vývoj, progrese, frekvence a intenzita záchvatů, délka trvání záchvatů či stálé bolesti, lokalizace, charakter bolesti, předcházející příznaky, doprovodné příznaky, provokační faktory. Dosavadní provedená vyšetření, kdy a s jakým výsledkem.

Farmakologická anamnéza: Dosavadní akutní i preventivní léčba včetně současné, s jakým výsledkem, snášenlivost.

Klinický obraz:

Migréna je záchvatové onemocnění dostavující se v atakách více či méně uniformního průběhu. Mezi atakami je postižený bez potíží. Záchvaty migrény výrazně omezují, případně znemožňují běžné denní aktivity, včetně pracovní schopnosti a společenských aktivit. U migrenózního záchvatu lze rozeznat 4 jednotlivé fáze: prodromální fázi, auru, vlastní bolestivou fázi záchvatu a postdromální fázi.

Prodromy:

Podle literatury je popisuje asi 60 % migreniků v období od několika hodin po dobu 2 dnů před vlastním záchvatem. Jedná se většinou o různé vágní potíže, jako změny nálad, pocity podrážděnosti, duševního napětí, euforie, motorický neklid až agitovanost, děsivé sny, jindy naopak deprese. Bývá přítomna větší či menší citlivost na zevní podněty, zvýšená chuť zejména na sladká jídla až vlčí hlad, opakované zívání, poruchy výslovnosti. Z vegetativních reakcí bývají průjmy nebo častější močení.

Aura:

Vyskytuje se u jedné pětiny pacientů. Jde o přechodné ložiskové příznaky z různých oblastí mozkové kůry, případně mozkového kmene, které těsně předcházejí nebo doprovázejí vlastní migrenózní bolest. Příznaky aury trvají obvykle 5 až 60 minut. Pokud trvají déle, jde o perzistující auru bez mozkového infarktu nebo v případě delšího trvání a průkazu ischemie o mozkový infarkt a řadí se již mezi komplikace migrény. Vzácně se vyskytuje aura bez následné bolesti hlavy.

Nejběžnějším typem je zraková aura ve formě rozmazaného, neostrého vidění, scintilací (třpytící se zubaté obrazce), fosfénů a skotomů, fotopsií (bílé nebo barevné jiskřičky nebo záblesky). Méně časté jsou senzitivní příznaky, jedná se zejména o parestézie v oblasti horní končetiny nebo tváře. Vzácnější jsou různé poruchy řeči, dysartrie, dysfázie a afázie, častěji expresivní nebo motorické poruchy charakteru mono-, heminebo kvadruparézy. U jednoho pacienta se může vyskytnout více typů aury buď souběžně, nebo se mohou střídat.

Pestrý obraz se může vyskytovat u bazilární migrény. Příznaky aury pocházejí z různých oblastí mozkového kmene (povodí a. bazilaris). Jsou přítomny zrakové příznaky, diplopie, nystagmus, závrať, ataxie, tinnitus, porucha sluchu, dysartrie, parestézie v různé lokalizaci, somnolence.

Retinální migréna se vyznačuje monokulárními zrakovými poruchami včetně scintilací, skotomů nebo slepoty.

Bolestivá fáze:

Bolesti hlavy mohou být přítomny současně s aurou, navazovat na ni nebo se dostavují do 60 minut po odeznění aury. Neléčené záchvaty migrény trvají od 4 do 72 hodin, pokud trvají déle, hovoří se o status migrenosus. Při užití správně zvolené medikace se záchvat obvykle potlačí do 1 až 2 hodin. Typická je lokalizace bolesti za okem, v čele nebo spánku, obvykle bývá hemikranická. Strany se mohou u jednotlivých záchvatů střídat, u některých pacientů zůstávají přísně jednostranné. Bolest se šíří někdy i do okcipitální krajiny. V 1/3 případů může být bolest od počátku oboustranná. Část pacientů udává ale začátek bolesti okcipitálně nebo v horní části šíje se šířením vpřed. Může být pak zaměněna za cervikogenní bolest hlavy. Vzácně se můžeme setkat s typem migrény, označovaným za facial migraine nebo lower-half migraine. Bolest postihuje především obličej, tvář, dásně a zuby a je obvykle jednostranná. Může být zaměněna za neuralgii trigeminu, atypickou obličejovou bolest, případně cluster headache. Pozitivní triptanový test však podporuje migrenózní původ bolesti, etiopatogeneticky se nabízí vysvětlení ve formě intimního vztahu generátoru migrény k horním krčním segmentům (C1, C2) a vláknům trigeminu.

Charakter migrenózní bolesti bývá pulzující se stupňující se intenzitou, která může být silná až velmi silná. Jindy pacienti popisují svou bolest jako řezavou, vrtavou, bušivou, bodavou nebo tlakovou. Typicky se bolest zhoršuje běžnou pohybovou aktivitou, například předklonem, chůzí do schodů nebo zvedáním břemen. Frekvence záchvatů je různá, nejčastěji bývá od 2 do 6 záchvatů za měsíc.

U typické migrény se předpokládá přítomnost alespoň jednoho z doprovodných příznaků, nauzey nebo zvracení, přecitlivělosti na světlo (fotofobie) nebo na hluk (fonofobie). Z dalších příznaků může být přítomna přecitlivělost na pachy či vůně (osmofobie), poruchy termoregulace, palpitace, nucení na močení a průjem.

Postdromální fáze:

Po proběhlém migrenózním záchvatu se setkáme podobně jako po generalizovaném epileptickém záchvatu s projevy vyčerpání organismu, únavou až schváceností, letargií. Pacienti někdy udávají podrážděnost a poruchy koncentrace, svalové bolesti, často v oblasti šíjových svalů, jindy mohou mít povznesenou náladu, chuť na sladké.

Při diagnostice migrény se opíráme o tato vstupní kritéria: pozitivní rodinná anamnéza, kritéria migrény dle ICHD–II, opakování a uniformita záchvatů, normální neurologický nález. Negativní neuroradiologická vyšetření (CT, ev. MRI mozku).

C2. Vlastní proces péče

Je vhodné vybudovat kvalitní spolupráci s pacientem, vysvětlit mu srozumitelně základní principy nemoci, účinky a vedlejší projevy léčby, význam profylaktické léčby. Uklidnit ho provedením vyšetření, která vyloučí sekundární bolesti hlavy. Zvát pacienta na pravidelné kontroly a probrat vždy záchvatový kalendář se zápisem průběhu léčby.

 NahoruZákladní vyšetření:

Spočívá ve standardním neurologickém vyšetření, které bývá v mezidobí mezi záchvaty obvykle zcela normální. Pokud vyšetřujeme pacienta v průběhu migrenózního záchvatu, můžeme zjistit schvácenost, projevy neurovegetativní lability, zvýšené napětí šíjového svalstva, vzácně i blokádu krční páteře.

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Pomocná vyšetření nemají pro diagnostiku migrény specifický přínos.

CT, MRI a MR angiografie mozku jsou u migrény negativní a slouží k odlišení migrény od sekundární bolesti hlavy. EEG nález "dysrytmické migrény“ je poměrně vzácný a není pro migrénu patognomický. Jedná se o hypersynchronní výboje pomalých i ostrých vln. Pro migrénu typičtější je tendence k synchronizaci zrakové kůry přejímáním frekvence fotostimulace nazývaná "fotodriving“. U pacientů s těžkými a prolongovanými záchvaty hemiplegické migrény byly popsány fokální změny charakteru pomalých vln.

 NahoruLéčba:

Léčba migrény je komplexní. Zahrnuje různé nefarmakologické přístupy, eliminaci známých provokačních faktorů a farmakoterapii, kterou dělíme na akutní a profylaktickou.

Akutní léčba:

V léčbě migrenózního záchvatu preferuje pacient dostatečně razantní a rychle nastupující lék s minimem nežádoucích účinků a malým procentem rekurencí záchvatů (recidiv během 24 hodin). Existuje poměrně široký výběr léků, užívaných k léčbě záchvatů migrény. V zásadě se dělí na A) nespecifická antimigrenika, kam řadíme jednoduchá a kombinovaná analgetika a nesteroidní antiflogistika, a na B) specifická antimigrenika, zastoupená ergotaminovými preparáty a triptany. Zhruba v tomto pořadí se volila léčba migrény postupem "krok za krokem“ od nejslabších léků k nejsilnějším. V současnosti je obecně uznáván "stratifikovaný postup“, kdy lékař volí vhodný preparát podle intenzity záchvatu. Při mírné až střední intenzitě můžeme použít nespecifická antimigrenika, u záchvatů střední a zejména silné intenzity volíme specifická antimigrenika, především triptany.

Jednoduchá analgetika jsou acetylsalicylová kyselina (ASA) a paracetamol. Jsou účinná u záchvatů mírné intenzity. Mají zhruba srovnatelný analgetický účinek. ASA může vyvolat nepříjemné gastropatie, absolutně kontraindikována je při vředové chorobě GIT, přecitlivělosti na salicyláty, krvácivých stavech. V graviditě je ASA schválena v I. a II. trimestru, ve III. trimestru může zvyšovat riziko krvácení a je kontraindikována. Jednotlivá dávka u záchvatů mírné až střední intenzity je 500 až 1 000 mg perorálně ve formě tablet a effervescentních tablet, po 3 hodinách možno tuto dávku zopakovat. Účinnější je intravenózně aplikované natrium salicylicum.

Paracetamol má lepší snášenlivost, dávkování je stejné. Denní dávka může překročit 2 g. Kromě tablet a effervescentních tablet existuje i ve formě čípků. Dále můžeme použít kombinovaná analgetika s kofeinem, kodeinem, případně s fenobarbitalem nebo propyfenazonem. Analgetickou složku tvoří buď ASA (Acifein, Acylcoffin, Alnagon), nebo paracetamol (Ataralgin, Korylan, Panadol extra a ultra, Saridon, Solpadeine, Valetol). Přídatné složky potencují analgetický účinek. Migränerton cps. je kombinací paracetamolu s prokinetikem metoclopramidem, který potlačuje nauzeu a zvracení. Další dva přípravky této skupiny, Migpriv a Migraeflux, se přestaly vyrábět.

Z jiných analgetik lze použít metamizol (Algifen, Novalgin) ve formě tablet, kapek, čípků a injekcí. Opioidy se užívají jen zcela výjimečně tam, kde jsou triptany kontraindikované, například k potlačení silné migrény u pacientů s ischemickou srdeční chorobou nebo v těhotenství.

Nesteroidní antiflogistika (NSA) mají analgetické, protizánětlivé a antipyretické vlastnosti. U záchvatů mírné intenzity jsou účinné deriváty propionové kyseliny (ibuprofen, naproxen, ketoprofen a dexketoprofen), deriváty kyseliny octové (diklofenak, indometacin) a preferenční inhibitory cyklooxygenázy-2 (nimesulid). Výhodou COX-2 je nižší procento nežádoucích účinků zejména z oblasti GIT a poměrně rychlý nástup účinku. Jsou k dispozici ve formě tablet a rozpustných granulí, doporučená dávka je u migrenózního záchvatu 200 mg. Kromě oblíbeného klasického ibuprofenu mají rychlý nástup také draselná sůl diklofenaku, Voltaren rapid 50 mg v dávce 2 dražé, nebo dexketoprofen. Poměrně rozšířená je aplikace indometacinu ve formě rektálních čípků, zejména u záchvatů s časným zvracením.

Neselektivní specifické agonisty serotoninových 1D receptorů představují námelové alkaloidy. Řadíme mezi ně ergotamin a dihydroergotamin. Před érou triptanů byly suverénně nejúčinnější v akutní léčbě migrény, v současné…