NEURO/7 - Transkraniální barevná duplexní sonografie

3.7.7

NEURO/7 – Transkraniální barevná duplexní sonografie

prof. MUDr. D. Školoudík, Ph. D., MUDr. D. Václavík, Ph. D

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

• AB – a. basilaris

• ACA – a. cerebri anterior

• ACI – a. carotis interna

• ACM – a. cerebri media

• ACP – a. cerebri posterior

• AICA – a. cerebelli inferior anterior

• AV – vertebrální tepna

• CMP – cévní mozková příhoda

• CT – výpočetní tomografie

• EDV – konečná diastolická rychlost

• HITS – vysokointenzní tranzientní signály

• MRI – magnetické rezonanční zobrazení

• PI – index pulzatility

• PICA – a. cerebelli inferior posterior

• PRF – pulzní repetiční frekvence

• PSV – maximální systolická rychlost

• RI – index rezistence

• SCA – a. cerebelli superior

• TCCS – transkraniální barevná duplexní sonografie

• TCD – transkraniální dopplerometrie

• TIA – transitorní ischemická ataka

Definice

Transkraniální barevná duplexní sonografie je neurosonologická vyšetřovací metoda. Jedná se o ultrazvukové vyšetření, které umožňuje neinvazivní zobrazení mozku a intrakraniálních cév a měření průtoků v intrakraniálních tepnách, mozkových žílách a splavech přes intaktní lebku. Ve dvourozměrném B-obraze umožňuje posouzení anatomických poměrů a morfologických struktur mozkové tkáně ve škále šedi. V barevném a energetickém módu poskytuje zobrazení intrakraniálních cév s možností posouzení hemodynamiky díky měření úhlově korigovaných rychlostí v dopplerovském módu.

Charakteristika standardu

Standard definuje věcné a personální předpoklady, podmínky provádění, standardní postup a indikaci vyšetření.

Cílem standardu je sjednocení podmínek provádění a postupu vyšetření na všech pracovištích, která se zabývají ultrazvukovou diagnostikou mozkových tepen, v zájmu zajištění přesnosti a reprodukovatelnosti nálezů.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

Specializovaná zdravotnická pracoviště – odborné ambulance nebo lůžková oddělení ve vyjmenovaných odbornostech, splňující technické a personální předpoklady k provádění neurosonografických vyšetření.

Odborný personál

Vyšetření provádí lékař, který je jediným oprávněným nositelem výkonu. Podmínkou k provádění vyšetření je absolvování školení a získání funkční odbornosti v neurosonologii – podmínky pro získání této funkční odbornosti schválila Česká neurologická společnost JEP.

Předpokladem k získání funkční odbornosti v oboru neurosonologie je atestace z oboru neurologie, radiologie, interny, angiologie, kardiologie, neurochirurgie, případně získání specializované způsobilosti v některém z těchto oborů.

Základní kurz TCCS v délce minimálně 1 týdne probíhá na školicím pracovišti stanoveném Neurosonologickou komisí Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti J. E. P. Podmínkou pro získání funkční odbornosti je složení testu garantovaného Cerebrovaskulární sekcí ČNS.

V průběhu prvních 5 let od získání funkční licence je doporučeno provedení nejméně 100 samostatných vyšetření ročně nebo minimálně 500 pacientů za období těchto 5 let, dále je doporučena korelace ultrazvukových nálezů s některou referenční radiodiagnostickou metodou minimálně v 25 případech.

K zachování zkušenosti vyšetřujícího k provádění a interpretaci vyšetření je potřebný dostatečný počet vyšetření a průběžná kontrola referenčními metodami. Doporučený počet TCCS vyšetření s archivací nálezů je alespoň 100 ročně s korelací 15 vyšetření s referenčními metodami. Potřebné je rovněž trvalé vzdělávání a výměna informací s ostatními pracovišti TCCS. Neurosonologická komise garantuje program průběžného vzdělávání v neurosonologii formou odborných seminářů a písemných publikací i výměnu informací prostřednictvím vedení databáze neurosonologických pracovišť.

Technické předpoklady

Transkraniální barevná duplexní sonografie je vyšetření, které lze provádět pouze s přístrojem vybaveným pro režimy:

1. dvourozměrného zobrazení tkáně ve škále šedi (2D nebo B-mode), případně navíc pohyblivého jednorozměrného zobrazení v čase (M-mode),
2. barevného zobrazení toku v rychlostním režimu (CFM nebo C-mode), případně v energetickém režimu (Power-doppler nebo E-mode),
3. spektrálního dopplerovského měření průtoků (PW Doppler nebo D-mode), opatřeným vhodnými ultrazvukovými sondami pro vysílání a příjem ultrazvukového vlnění s vysokou pronikavostí a softwarovým vybavením k vyhodnocení záznamu.

Transkraniální barevná duplexní sonografie (TCCS) – ultrazvukový přístroj

Ultrazvukový přístroj pro TCCS vyšetření musí být vybaven zařízením pro vysílání, příjem a analýzu vysoce pronikavého ultrazvukového vlnění ve výše uvedených režimech, minimálně však pro 2D zobrazení (B-mode), spektrální dopplerovský záznam (D-mode) a barevné dopplerovské zobrazení, které tvoří základní součásti duplexního vyšetření mozku a intrakraniálních cév. Má schopnost zachytit a vyhodnotit intenzitu odraženého ultrazvukového vlnění formou dvourozměrného zobrazení tkání ve škále šedi (2D), případně zobrazit pohybující se struktury v M-módu, obligátně zobrazit tok krve v insonovaných tepnách do B-obrazu barevným kódováním v rychlostním nebo energetickém režimu, dále pak analyzovat dopplerovský posun frekvencí, který vzniká odrazem ultrazvukového paprsku od proudu krve protékající vyšetřovanými tepnami (D-mode) s vytvořením zvukového a grafického výstupu (spektrální křivky).

Požadované vlastnosti:

• zobrazovací frekvence základní sondy (nejčastěji phased-array) je 1,0–4,0 MHz,

• možnost použití dopplerovských nosných frekvencí 2,0–2,5 MHz,

• možnost stanovení velikosti vzorkovacího objemu a jeho umístění do oblasti zájmu.

• musí být zajištěna měřitelnost dopplerovského úhlu ke směru průtoku krve v cévě,

• záznam dopplerovského signálu formou spektrální křivky s grafickým i zvukovým výstupem, formou barevného zobrazení toku v rychlostním nebo energetickém režimu (toto zobrazení je superponováno do 2D obrazu ve škále šedi),

• fakultativní součástí je možnost speciálního vyšetření pohybu intrakraniálních struktur pomocí M-módu.

Poznámka: Je-li sonda pro TCCS vyšetření součástí víceúčelového duplexního ultrazvukového přístroje, musí celý komplet splňovat výše popsané podmínky.

Jiné předpoklady

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Vstupní podmínky:

1. klinická symptomatologie pacienta,
2. nálezy pomocných vyšetření (zobrazovacích i funkčních),
3. předchozí provedení duplexní sonografie extrakraniálních tepen.

Indikace vyšetření

Základním důvodem indikací TCCS vyšetření jsou klinické příznaky pacienta, dále pak nálezy pomocných vyšetření (zobrazovacích i funkčních), které musejí být komplexně posouzeny. Předpokladem pro správnou interpretaci nálezu TCCS vyšetření je předchozí provedení duplexní sonografie extrakraniálních tepen, jejíž výsledek by měl mít vyšetřující k dispozici.

Přehled nejdůležitějších indikací TCCS vyšetření:

• vyšetření pacientů se stenózami nebo okluzemi extrakraniálních tepen,

• zjištění a sledování důsledků pro mozkovou cirkulaci a kolaterálního oběhu, vyšetření před plánovaným revaskularizačním výkonem,

• vyšetření pacientů s podezřením na stenotický proces intrakraniálních tepen (eventuálně s prokázanými intrakraniálními stenózami) – zjištění a sledování intrakraniálních stenóz a jejich hemodynamických důsledků,

• vyšetření pacientů s akutní CMP ischemického původu v karotickém i vertebrobazilárním povodí nebo pacientů po prodělané TIA,

• vyšetření pacientů s chronickým cerebrovaskulárním onemocněním, v diferenciální diagnostice a sledování intrakraniálních angiopatií a arteritid,

• vyšetření pacientů s cévními malformacemi, zejména s arteriovenózním zkratem – stanovení zásobujících cév malformace, sledování úspěšnosti terapeutických zásahů,

• vyšetření k průkazu a sledování vazospasmů, nejčastěji u pacientů po subarachnoidálním krvácení,

• vyšetření ke stanovení mozkové smrti,

• vyšetření pacientů s kraniocerebrálními traumaty a rozsáhlými lézemi mozku, sledování v rámci komplexního monitoringu zvýšeného intrakraniálního tlaku,

• vyšetření v diferenciální diagnostice bolestí hlavy, zejména migrény,

• detekce pravolevého zkratu při podezření na epizody paradoxní embolizace,

• vyšetření pacientů s tumorem mozku (meningeom, astrocytom, glioblastom, metastáza a další),

• vyšetření pacientů s intrakraniálním abscesem,

• vyšetření pacientů s intrakraniálním krvácením (intracerebrální krvácení, subarachnoidální krvácení, hemocefalus, epidurální a subdurální hematom),

• vyšetření pacientů s Parkinsonovou chorobou a jinými parkinsonskými syndromy, dystonií, depresí, event. jiným neurodegenerativním onemocněním,

• vyšetření pacientů s hydrocefalem, detekce včetně diferenciální diagnózy mezi normotenzním a hypertenzním hydrocefalem,

• vyšetření pacientů s podezřením na přetlak střední čáry (u ložiskových expanzivních procesů).

Vyšetření pacientů s centrálními neurologickými příznaky při podezření na fokální či difúzní intrakraniální lézi.

Speciální indikace pro TCCS monitoring:

1. detekce mikroembolizací do intrakraniální oblasti s cílem vyhodnocení rizika a stanovení zdroje. V této indikaci je vhodnější TCD monitoring se speciálním softwarovým zpracováním,
2. monitorování rekanalizace intrakraniálních tepen u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou,
3. peroperační monitorování karotické endarterektomie, angioplastiky a stentování extra- a intrakraniálních tepen, eventuálně jiného kardiovaskulárního výkonu, včetně pooperačního sledování. V této indikaci je vhodnější TCD monitoring,
4. peroperační monitoring operace intrakraniálních expanzí (tumory, abscesy), cévních malformací a aneurysmat.

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Cílem vyšetření je zobrazení základních intrakraniálních struktur, zjištění strukturálního a funkčního stavu intrakraniálních tepen a analýza hemodynamických poměrů v cévním systému mozku. K tomuto účelu je nezbytné správné technické provedení a dodržení standardního postupu vyšetření.

Technické provedení TCCS

V průběhu vyšetření je nutno zobrazit základní intrakraniální struktury a získat kvalitní dopplerovské spektrální křivky ze všech vyšetřovaných tepen. Akustický přístup k těmto tepnám představují anatomická okna (přirozená zeslabení lebečních kostí). Ultrazvuková expozice pacienta má být omezena na nezbytné minimum z hlediska času i akustického výkonu sondy (nezbytné je snížení akustického výkonu při vyšetření přes orbitu, které musí být zaznamenáno v protokolu vyšetření). Kvalita zobrazení je limitována vlastnostmi anatomických oken…