NEURO/5 - Transkraniální dopplerometrie (TCD)

3.7.5

NEURO/5 – Transkraniální dopplerometrie (TCD)

MUDr. O. Škoda, Ph.D., doc. MUDr. R. Mikulík, Ph.D., prof. MUDr. D. Školoudík, Ph.D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

• AB – a. basilaris

• ACA – a. cerebri anterior

• ACI – a. carotis interna

• ACM – a. cerebri media

• ACP – a. cerebri posterior

• AV – vertebrální tepna

• BH/HV – test zadržení dechu s následnou hyperventilací

• CMP – cévní mozková příhoda

• EDV – konečná diastolická rychlost

• HITS – krátké signály s vysokou intenzitou (embolické)

• PI – index pulzatility

• PICA – a. cerebelli posterior inferior

• PSV – maximální systolická rychlost

• PW – pulzní dopplerovský režim

• RI – index rezistence

• TIA – transitorní ischemická ataka

• TCD – transkraniální dopplerometrie

• TCCS – transkraniální barevná duplexní sonografie

Definice

Vyšetření transkraniálním dopplerem (TCD) je neurosonologická metoda. Jedná se o ultrazvukovou vyšetřovací metodu, která umožňuje neinvazivní měření průtoků krve intrakraniálními tepnami přes intaktní lebku s využitím pouze spektrálního dopplerovského režimu zobrazení, případně režimu Power M-mode.

Charakteristika standardu

Standard definuje věcné a personální předpoklady, podmínky provádění, standardní postup a indikaci vyšetření.

Cílem standardu je sjednocení podmínek provádění a postupu vyšetření na všech pracovištích, která se zabývají ultrazvukovou diagnostikou mozkových tepen, v zájmu zajištění přesnosti a reprodukovatelnosti nálezů.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

Specializovaná zdravotnická pracoviště – odborné ambulance nebo lůžková oddělení ve vyjmenovaných odbornostech, splňující technické a personální předpoklady k provádění neurosonografických vyšetření.

Odborný personál

Vyšetření provádí lékař, který je jediným oprávněným nositelem výkonu. Podmínkou k provádění vyšetření je absolvování školení a získání funkční odbornosti v neurosonologii – podmínky pro získání této funkční odbornosti schválila Česká neurologická společnost JEP.

Předpokladem k získání funkční odbornosti v oboru neurosonologie je atestace z oboru neurologie, radiologie, interny, ARO nebo neurochirurgie, případně splnění podmínek pro získání specializované způsobilosti v některém z těchto oborů.

Základní kurz TCD v délce minimálně 1 týdne probíhá na školicím pracovišti stanoveném Neurosonologickou komisí Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti J. E. P. Podmínkou pro získání funkční odbornosti je složení testu garantovaného Cerebrovakulární sekcí ČNS.

V průběhu prvních 5 let od získání funkční odbornosti je doporučeno provedení nejméně 100 samostatných vyšetření ročně nebo minimálně 500 pacientů za období těchto 5 let, dále je doporučena korelace ultrazvukových nálezů s některou referenční radiodiagnostickou metodou minimálně v 25 případech. K zachování zkušenosti vyšetřujícího k provádění a interpretaci vyšetření je potřebný dostatečný počet vyšetření a průběžná kontrola referenčními metodami. Doporučený počet TCD vyšetření s archivací nálezů je alespoň 100 ročně s korelací 15 vyšetření s referenčními metodami.

Potřebné je rovněž trvalé vzdělávání a výměna informací s ostatními pracovišti TCD. Neurosonologická komise garantuje program průběžného vzdělávání v neurosonologii formou odborných seminářů a písemných publikací i výměnu informací prostřednictvím vedení databáze neurosonologických pracovišť.

Technické předpoklady

Vyšetření je prováděno s přístrojem určeným k transkraniálnímu záznamu v dopplerovském režimu zobrazení a opatřeným potřebnými ultrazvukovými sondami, analyzačním zařízením a příslušným softwarovým vybavením k získání a vyhodnocení signálu.

Transkraniální doppler – ultrazvukový přístroj

TCD přístroj musí být vybaven zařízením pro vysílání a příjem ultrazvukového vlnění s vysokou pronikavostí, pracujícím v pulzním dopplerovském režimu (PW). Má schopnost zachytit a vyhodnotit dopplerovský posun frekvencí, který vzniká odrazem ultrazvukového paprsku od proudu krve protékající intrakraniálními tepnami při insonaci přes intaktní lebku.

Pomocí spektrální analýzy musí vytvářet grafický a zvukový záznam, jehož vyhodnocením lze posuzovat rychlosti toku krve a hemodynamické parametry vyšetřovaných tepen. Umožňuje identifikaci insonovaných tepen pomocí údajů o směru toku krve a hloubce, ze které je signál snímán.

Požadované vlastnosti:

• možnost použití dopplerovských nosných frekvencí v rozsahu 1,0–2,5 MHz, s pulzním režimem vysílání/příjmu signálu (PW),

• fokusace sondy minimálně pro hloubky 40–60 mm, nebo pohyblivá, možnost stanovení velikosti vzorkovacího objemu a jeho umístění do oblasti zájmu,

• záznam dopplerovského signálu formou spektrální křivky (D-mode), s fakultativní možností paralelního více vzorkového snímání (multi-gate), případně navíc formou analýzy intenzity signálu v hloubkovém řezu, s posunem po časové ose (Power M-mode), nebo s možností paralelního snímání a vyhodnocování signálu z 2 sond,

• pro zajištění speciálních metodik vyšetření (monitoringů) je vhodné vybavení speciální sondou s fixačním zařízením a speciálním softwarovým souborem (pro analýzu HITS apod.).

Poznámka: Je-li sonda pro TCD vyšetření součástí víceúčelového (nejčastěji duplexního) ultrazvukového přístroje, musí celý komplet splňovat výše popsané podmínky. Data TCD záznamu mohou být získána také pomocí přístroje k transkraniální barevné duplexní sonografii (TCCS), který je vybaven pulzním dopplerovským režimem a vyšetřovacími frekvencemi mezi 1,0 a 4,0 MHz. Vzhledem k využití úhlové korekce u těchto přístrojů však doporučujeme postupovat při hodnocení záznamu podle norem pro TCCS.

Jiné předpoklady

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Vstupní podmínky:

1. klinická symptomatologie pacienta,
2. nálezy pomocných vyšetření (zobrazovacích i funkčních),
3. předchozí provedení duplexní sonografie extrakraniálních tepen.

Indikace vyšetření

Základním důvodem indikací TCD vyšetření je klinická symptomatologie pacienta, dále pak nálezy pomocných vyšetření (zobrazovacích i funkčních), které musejí být komplexně posouzeny. Předpokladem pro správnou interpretaci nálezu TCD vyšetření je předchozí provedení duplexní sonografie extrakraniálních tepen, jejíž výsledek by měl mít vyšetřující k dispozici. Následuje přehled nejdůležitějších indikací TCD vyšetření.

Vyšetření pacientů se stenózami nebo okluzemi extrakraniálních tepen:

• zjištění a sledování jejich důsledků pro mozkovou cirkulaci a posouzení kolaterálního oběhu, vyšetření před plánovaným revaskularizačním výkonem,

• vyšetření pacientů s podezřením na stenotický proces intrakraniálních tepen (eventuálně s prokázanými intrakraniálními stenózami) – detekce a sledování intrakraniálních stenóz a jejich hemodynamických důsledků,

• vyšetření pacientů s akutní CMP ischemického původu v karotickém i vertebrobazilárním povodí nebo pacientů po prodělané tranzitorní ischemické atace (TIA), posouzení efektu rekanalizace po IVT a případné indikace mechanické rekanalizace

• vyšetření pacientů s chronickým cerebrovaskulárním onemocněním, v diferenciální diagnostice a sledování intrakraniálních angiopatií,

• vyšetření pacientů s cévními malformacemi, zejména s arteriovenózním zkratem – stanovení zásobujících cév malformace, sledování úspěšnosti terapeutických zásahů,

• vyšetření k průkazu a sledování vazospazmů, nejčastěji u pacientů po subarachnoidálním krvácení,

• vyšetření ke stanovení mozkové smrti,

• vyšetření pacientů s kraniocerebrálními traumaty a rozsáhlými lézemi mozku, sledování v rámci komplexního monitoringu zvýšeného intrakraniálního tlaku,

• vyšetření v diferenciální diagnostice bolestí hlavy s uvažovaným podílem cévní etiologie, zejména migrény,

• detekce pravolevého zkratu při podezření na epizody paradoxní embolizace,

• speciální indikace TCD monitoringů:

  1. peroperační monitorování karotické endarterektomie, angioplastiky a stentování extra- a intrakraniálních tepen, eventuálně jiného kardiovaskulárního výkonu, včetně pooperačního sledování,
  2. detekce mikroembolizací do intrakraniální oblasti s cílem vyhodnocení rizika a stanovení zdroje,
  3. monitorování rekanalizace uzávěrů mozkových tepen, včetně sledování průběhu intravenózní trombolýzy při ischemické CMP,

• přímý peroperační mikrovaskulární monitoring při neurochirurgických operacích (vaskulární anastomózy, operace angiomů, AV malformací a aneurysmat).

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Cílem TCD vyšetření je zjištění stavu intrakraniálních tepen a analýza hemodynamických poměrů v cévním systému mozku. K tomuto účelu je nezbytné správné technické provedení a dodržení standardního postupu vyšetření.

Technické provedení TCD

V průběhu vyšetření TCD je nutno získat kvalitní dopplerovské spektrální křivky (případně navíc záznam Power M-mode) ze všech vyšetřovaných tepen. Akustický přístup k těmto tepnám představují anatomická okna (přirozená zeslabení lebečních kostí). Ultrazvuková expozice pacienta má být omezena na nezbytné minimum z hlediska času i akustického výkonu sondy (nezbytné je snížení akustického výkonu při vyšetření přes orbitu, které musí být zaznamenáno v protokolu vyšetření). Kvalita zobrazení je limitována vlastnostmi anatomických oken individuálního pacienta, ke zlepšení kvality signálu je možno provést aplikaci pulmostabilní echokontrastní látky při TCD vyšetření.

Přístupy

Transtemporálním přístupem (temporální…