NEURO/2 - Sekundární prevence recidivy po akutní cévní mozkové příhodě [(iCMP) - mozkovém infarktu / tranzitorní ischemické atace (TIA) a hemoragické CMP]

 NahoruCharakteristika a cíl standardu:

Standardní doporučený postup v prevenci opakování mozkového infarktu nebo TIA definuje možnosti farmakologické sekundární prevence doplněné o cévně-chirurgické nebo intervenční vaskulární radiologické výkony na hlavních tepnách extrakraniálního povodí podle subtypů ischemických iktů a dalších přidružených rizikových faktorů u konkrétního nemocného. Součástí standardu je také doporučení postupu pokračování indikované warfarinizace po hemoragickém infarktu nebo subarachnoidální hemoragii.

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

ACEI – inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu

ADP – adenosindifosfát

ARB – antagonista receptoru angiotenzinu II (AT1 – blokátor)

ARR – absolutní riziko recidivy

ASA+ER-DP – fixní kombinace 25 mg ASA a 200 mg dipyridamolu s řízeným uvolňováním

cAMP – cyklický adenosinmonofosfát

CAS – karotická angiolastika se zavedením stentu

CEA – karotická endarterektomie

COX – cyklooxygenáza

CT – výpočetní tomografie

CTA – výpočetně tomografická angiografie

DM – diabetes mellitus

EUSI – European Stroke Initiative

HDL-Ch – HDL cholesterol

iCMP – ischemická cévní mozková příhoda

ICH – intracerebrální hemoragie

IM – infarkt myokardu

INR – Interna tional Normalised Ratio

LDL – lipoprotein s nízkou hustotou

LDL-Ch – LDL cholesterol

LMWH – nízkomolekulární hepariny

MRA – magneticko-rezonanční angiografie

MRI – magnetická rezonance

PET – pozitronová emisní tomografie

PTA – perkutánní transluminální angioplastika

PTAS – perkutánní transluminární angioplastika se zavedením stentu

RRR – relativní riziko recidivy

SAH – subarachnoidální hemoragie

SPECT – jednoduchá fotonová emisní tomografie

TCD – transkraniální Dopplerova ultrasonografie

UFH – nefrakcionovaný heparin

 NahoruDefinice onemocnění:

Recidivující iCMP tvoří jednu čtvrtinu všech iktů za rok a jsou často důsledkem selhání sekundární prevence. Vedle zdravotně-sociálních aspektů se v zemích, kde se hodnotily i ekonomické náklady na péči o CMP (zdravotní a sociální výdaje), prokázalo, že medikamentózní sekundární prevence, event. doplněná v indikovaných případech karotickou endarterektomií (nebo jiným cévním intervenčním výkonem) přináší významné finanční úspory (1). Riziko recidivy mozkového infarktu TIA nebo iCMP se uvádí okolo 10 % v prvním týdnu a 18 % v prvních 3 měsících. Opakovaná (recidivující) iCMP je nejčastěji shodná s typem první cévní mozkové příhody (1).

Česká republika, jako signatář Helsingborské deklarace z r. 1995, se zavázala poskytovat odpovídající sekundární prevenci všem osobám postiženým mozkovým infarktem/TIA s perspektivou přiměřené kvality života.

Dalším specifickým problémem je postup v prevenci recidivy iCMP po hemoragickém infarktu, kdy nemocný vyžaduje pokračování v indikované warfarinizaci.

 NahoruIncidence:

iCMP tvoří okolo 80 % všech akutních cévních mozkových příhod a podle klinického průběhu se dělí na mozkový infarkt a TIA, jejich etiopatogeneza je shodná. Zbývajících zhruba 20 % jsou hemoragické infarkty (15 %) a subarachnoidální hemoragie (5 %), část z nich je komplikací indikované warfarinizace. V České republice je roční incidence prvních ischemických cévních mozkových příhod 300/100 000 obyvatel (1) a roční incidence TIA se odhaduje okolo 30–40/100 000 obyvatel (2). Každoročně v České republice nově vyžaduje po prodělaném mozkovém infarktu/TIA farmakologickou sekundární prevenci okolo 20 000 obyvatel.

 NahoruPatofyziologie:

Zásadní význam nejen pro vývoj mozkového infarktu/TIA, ale i pro možnost jejich recidivy mají krevní destičky, jejich aktivace a agregabilita. Dalším patofyziologickým okruhem jsou progredující aterogenní změny na magistrálních i intrakraniálních tepnách a aktivní úloha endotelií. Významnou příčinou mozkového infarktu/TIA je také embolizace ze srdce do mozkového řečiště (1).

Příčiny ischemického iktu/TIA:

 NahoruEtiopatogeneze

Podle etiopatogeneze se dělí iCMP na subtypy uvedené v tab. 1.:

Tabulka 1: Subtypy ischemických iktů (1)

 NahoruInstituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, interní a neurologická ambulance, cerebrovaskulární poradna (CVP), cévní chirurgie, neurochirurgie, radiologie.

Ve specializovaných cerebrovaskulárních poradnách (CVP), které se mají zřizovat při iktových centrech (optimálně pro 150 až 200 tisíc obyvatel), které jsou součástí neurologických klinik/oddělení, probíhá následné hodnocení stavu po hospitalizaci, změna léčby a léčba dalších komplikací a stavů následných (spasticita, epilepsie, demence aj.).

Stabilizované nemocné dispenzarizuje také praktický lékař, neurologické nebo interní ambulance a cévní specialisté. Doplňková péče je podle potřeby poskytována na pracovišti cévně-chirurgickém nebo neurochirurgickém, případně na radiologickém pracovišti.

Odborný personál:

V následné dispenzární péči má vedoucí úlohu neurolog, který pracuje v cerebrovaskulární poradně a spolupracuje s dalšími odbornostmi (fyzioterapeut, logoped, kardiolog, internista, neurochirurg, angiolog, intervenční radiolog) a s praktickým lékařem.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím dle indikované péče.

Je výhodné, aby součástí CVP byla neurosonologická laboratoř. Dostačující je zajištěná spolupráce s jinou cévní ultrazvukovou laboratoří.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Mozkový infarkt/TIA se zpravidla projevuje náhlým rozvojem ložiskové neurologické symptomatologie mozkového (centrálního) původu podle teritoria postižené mozkové tepny – slabostí až ochrnutím končetin nebo poloviny těla (hemiparéza až hemiplegie), poruchou citlivosti poloviny obličeje, končetin či poloviny těla, poruchou symbolických funkcí, postižením monokulárního vizu, náhle vzniklou nevysvětlitelnou závratí nebo náhlým pádem ve spojení s výše uvedenými centrálními neurologickými příznaky, event. dalšími neurologickými symptomy dle lokalizace ložiskové ischémie mozku.

Diagnostika subtypů ischemického mozkového infarktu/TIA

Diagnostiku řeší Doporučený postup pro diagnózu a léčbu pacientů s mozkovým infarktem (3) a Doporučený postup pro diagnostiku a léčbu pacientů po tranzitorní ischemické atace (2).

Léčebné možnosti

1. SEKUNDÁRNÍ MEDIKAMENTÓZNÍ PREVENCE

1.1 Léky působící na krevní destičky:

Protidestičkové léky jsou hlavní skupinou medikamentózní sekundární prevence pro všechny subtypy s výjimkou kardioembolického. Podle mechanismu účinku se dělí na:

1.1.1 Blokátory cyklooxygenázy (COX) (1).

Acetylsalicylová kyselina (ASA)

V současnosti je doporučeno dávkování 50–325 mg ASA/d, u nás zpravidla 100 mg/d a průměrná relativní redukce rizika recidivy (RRR) iCMP je 13 % až 25 %.

1.1.2 Blokátor absorpce adenosinu

Dipyridamol

Podle Cochrane Review samostatně podávaný dipyridamol není účinnější než ASA. Léková forma s řízeným uvolňováním, která zajišťuje kardiální bezpečnost, je součástí kombinované léčby. Podávání dipyridamolu je nevhodné u nestabilní anginy pectoris (1).

Kombinovaná léčba

Fixní kombinace 25 mg ASA a 200 mg dipyridamolu s řízeným uvolňováním (ASA+ER-DP) podávaná 2x denně prokázala shodně ve dvou velkých randomizovaných studiích významné snížení RRR iCMP, a to až o 37 %. Doporučujeme ASA+ ER-DP jako lék první volby v souladu s posledním evropským (4) a americkým doporučením (5), zejména u všech nemocných po mozkovém infarktu/TIA s vysokým rizikem vzniku iCMP (4 %/rok) (6), dále u všech nemocných s prodělanou TIA nebo po mozkovém infarktu doposud užívajících ASA (u recidiv iCMP), nebo jako lék první volby u pacientů užívajících ASA z různých indikací před první iCMP, nebo při projevech nesnášenlivosti vyšších dávek ASA.

1.1.3 Inhibitory ADP

Ticlopidin-hydrochlorid je thienopyridinový derivát. Doporučená denní dávka je 2x250 mg. RRR iCMP snižuje proti placebu o 30,2% a ve srovnání s ASA o 10,2 %. Ticlopidin je účinnější u nemocných bez významnější karotické stenózy, u nemocných po TIA a u žen. Pro bezpečnost této léčby jsou potřebné během prvních 3 měsíců léčby pravidelné 14denní kontroly krevního obrazu. Pro hematologickou rizikovost je užívání zcela nevhodné u seniorů (1).

Clopidogrel je rovněž derivát thienopyridinu, jeho chemická struktura je velmi podobná ticlopidinu. Protidestičkový účinek, který trvá po celou dobu života destičky, je dosažen jednou denní dávkou 75 mg. Je srovnatelně účinný s ticlopidinem, ale je bezpečnější (1). Je indikován v sekundární prevenci aterosklerotických příhod (IM, mozkového infarktu a vaskulární smrti) i jako lék první volby, zejména při nesnášenlivosti ASA nebo dipyridamolu a u vysoce rizikových nemocných (zejména s vysokým kardiovaskulárním rizikem: hypertenze, DM, dyslipidémie, věk a pohlaví). Rovněž se doporučuje u nemocných s kardiální komorbiditou (nestabilní angina pectoris, IM), anebo u nemocných s periferním arteriálním okluzivním onemocněním (zejména u ischemické nemoci dolních končetin) (1, 4, 5, 6). Pokud je zahajována léčba thienopyridinovými deriváty, je pro větší bezpečnost doporučován místo ticlopidinu clopidogrel (4).

Kombinovaná léčba clopidogrelu s ASA je méně bezpečná a není průkazně účinnější, proto se v indikaci sekundární prevence iCMP/TIA nedoporučuje (1), jinak viz 3.2.

1.2 Antikoagulancia v prevenci iCMP

Současně užívaným kumarinovým antikoagulanciem je warfarin. Antikoagulancia jsou indikována u nerevmatické fibrilace síní a u nemocných s porevmatickou chlopenní vadou (zde je indikace absolutní). Indikace u dalších typů srdečního onemocnění s kardioembolickým rizikem jsou uvedeny v oddíle 3.1. Doporučená hodnota INR v sekundární prevenci kardioembolických mozkových infarktů je 2,5 (2,0–3,0) a účinná hladina warfarinu snižuje relativní riziko jejich opakování téměř o 70 % (1).

1.3 Léčba primárních rizikových faktorů a její význam v sekundární prevenci

Význam jednotlivých postupů, léčebných a režimových opatření je ohodnocen hodnotícím systémem podle úrovně důkazů a úrovně znalostí – viz tab. 2 a 3 (upraveno podle 1, 6).

Tabulka 2: Hodnocení úrovně důkazů

Tabulka 3: Úroveň znalostí

1.3.1 Účinná farmakologická léčba hypertenze je prospěšná jak v primární, tak i v sekundární prevenci mozkového infarktu/TIA a její přínos byl prokázán jak u seniorů, tak u mladších osob a platí pro všechny stupně hypertenze (třída I, A). Prospěch této léčby platí až po odeznění akutní fáze iCMP u nemocných s anamnézou hypertenze, nebo bez hypertenze (třída II a, B).

Doporučujeme krevní tlak (TK) snižovat pomalu a je nutné vyvarovat se léků, které vedou k ortostatické hypotenzi. Absolutní cílová hladina TK není známá a bude individuální, ale prospěch je již zjištěn u průměrné redukce systolického a diastolického TK okolo 10/5 mmHg a normální TK je definován hodnotou 120/80 mmHg (třída II a, B). Výběr léků a cílová hodnota TK po CMP má být stanovena individuálně pro konkrétního pacienta podle přítomnosti a závažnosti extrakraniálních aterosklerotických změn, přítomnosti DM, poškození ledvin, onemocnění srdce (tř. II b, C) (6).

Léčba hypertenze po mozkovém infarktu snižuje RRR iCMP až o 29 % a také snižuje výskyt koronárních příhod (1).

Nezbytnou součástí farmakologické léčby je úprava životního stylu, která také samostatně snižuje vysoký TK (tř. II b, C).

Optimální léčiva nejsou známa, podle současných údajů se prokázala užitečnost diuretik a kombinace diuretika/ACE I, event. diuretika/sartan (ARB) (tř. I, A) (5).

1.3.2 Diabetes mellitus (DM)

Pacienti s DM vyžadují přísnější kontrolu TK a hladiny lipidů (tř. IIa, B). Většina nemocných musí užívat více než 1 antihypertenzivum. ACEI a ARB jsou účinnější v redukci progrese renálního poškození a jsou hlavními doporučenými lékovými skupinami u diabetiků (tř. I, A) (5). Optimální kontrola glykémie u diabetiků po mozkovém infarktu/TIA snižuje výskyt mikrovaskulárních komplikací (tř. I, A) a pravděpodobně i makrovaskulárních komplikací (tř. II b, B). Cílovou hladinou glykosylovaného hemoglobinu (HBA1) je 7 % (tř. II a, B) (5).

1.3.3 Dyslipidémie

I když hypercholesterolémie a hyperlipidémie nejsou jednoznačně riziková pro první nebo opakovaný mozkový infarkt (na rozdíl od kardiovaskuláních nemocí), doporučujeme jejich léčbu:

1. U pacientů s mozkovým infarktem/TIA se zvýšeným cholesterolem a přítomností ICHS (nebo prokázaným nebo pravděpodobným aterotrombotickým subtypem) doporučujeme vedle úpravy životního stylu, dietních opatření, pohybové aktivity a kompenzace stresu (4, 5) také farmakoterapii dyslipidémií (tř. I, A). U těchto nemocných jsou doporučeny statiny k dosažení cílové hodnoty LDL-Ch 2,59 mmol/l a pro velmi rizikové nemocné s četnými rizikovými faktory je cílem hodnota LDL-Ch 1,8 mmol/l (tř. I, A) (5), event. pod 2,0 mmol/l (7).

2. U pacientů s mozkovým infarktem/TIA aterotrombotického subtypu a s nízkou hladinou HDL-Ch můžeme zvažovat vedle statinů i léčbu fibráty (tř. II b, B) (5, 8).

Současné české doporučení léčby dyslipidémií shrnuje Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidémií v dospělosti (7).

Hlavními hypolipidemiky, u kterých byl prokázán přínos i v sekundární prevenci mozkového infarktu/TIA jsou inhibitory HMG-CoA reduktázy – statiny.

Přínos statinů pro sekundární prevenci ischemických iktů byl prokázán zvláště u nemocných s manifestní ischemickou chorobou srdeční.

1.3.4 Kouření

Je prokázán jednoznačný vztah kouření s výskytem mozkového infarktu/TIA (tř. I, C). Je doporučeno zanechání kouření (tř. II a, C). V odvykání mohou pomoci nikotinové produkty a náhrady (tř. II a, B) (1, 5).

1.3.5 Alkohol

Nemocní po prodělaném mozkovém infarktu/TIA mají snížit spotřebu alkoholu (tř. I, A) do 2 alkoholových nápojů/d u mužů a 1 alkoholového nápoje/d u netěhotných žen (tř. II b, C) (5). Za alkoholový nápoj se považuje 0,5 l piva nebo 2 dcl vína nebo 5 cl lihoviny, tj. přibližně 20 g čistého alkoholu (7).

1.3.6 Obezita

Po mozkovém infarktu/TIA je potřebná redukce váhy u všech obézních s cílem BMI mezi 18,5 a 24,9 kg/m². Významnější je snížení objemu pasu pod 90 cm u žen (6), event. pod 88 cm (7), a pod 101,5 cm u mužů (tř. II b, C) (5).

Prostředky: nízkokalorická strava bohatá na zeleninu a ovoce, zvýšení každodenního pohybu a kompenzace každodenního stresu (nefarmakologická léčba metabolického syndromu) (5, 7).

1.3.7 Fyzická aktivita

Po iCMP je prospěšná nejlépe každodenní (nejméně 4–5 dnů v týdnu) nejméně 30 min. trvající středně intenzivní fyzická aktivita (tř. II b, C). Platí to i pro po iCMP hendikepované nemocné (5).

2. Chirurgická sekundární prevence

2.1 Okluze a. carotis interna (ACI)

Farmakologická sekundární prevence (protidestičková léčba) je zde málo účinná a nemá dlouhodobě příznivý ochranný účinek. Blíže viz 3.2.

2.2 Karotická endarterektomie (CEA)

Pro průkaz a určení stupně stenózy karotické tepny a kvality plátu doporučujeme jedno nebo lépe více z následujících vyšetření: digitální subtrakční angiografii (DSA), ultrasonografie, MRA, nebo CTA. Doporučujeme, aby se indikovaná operace uskutečnila co nejdříve, nejlépe do 14 dnů od vzniku mozkového infarktu/TIA (1). Blíže viz 3.2.

2.3 Karotická angioplastika se zavedením stentu (CAS)

V současnosti je CAS indikována u selektovaných nemocných s karotickou stenózou > 70 % nedostupnou chirurgicky (anatomické podmínky), u nemocných s interními kontraindikacemi a vysokým rizikem anestezie a operačního výkonu, nebo u nemocných s dalšími specifickými okolnostmi (restenóza po předchozí CEA, poradiační stenóza karotidy) (třída IIb, B) (1, 4, 5). Dále se indikuje u nemocných s imobilitou nebo deformitou páteře, přítomností tracheostomie,…