NEURO/1 - Cévní mozkové příhody

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

CMP – cévní mozkové příhody

CT – Computer Tomography (výpočetní tomografie)

EKG – elektrokardiogram

IJ – iktová jednotka

LDN – léčebna dlouhodobě nemocných

LP – lumbální punkce

MRI – Magnetic Resonance Imaging (vyšetření nukleárně magnetickou
rezonancí)

SAH – subarachnoideální hemoragie

TIA – tranzitorní ischemická ataka

DSA – digitální subtrakční angiografie

CTA – výpočetně tomografická angiografie

MRA – magneticko rezonanční angiografie

Definice onemocnění:

Náhle rozvíjející se postižení určitého okrsku mozkové tkáně ischémií s průvodní neurologickou symptomatikou na podkladě poruchy prokrvení (zejména při uzávěru mozkové tepny) nebo krvácením při porušení celistvosti stěny mozkové cévy.

Klasifikace onemocnění

Cévní mozkové příhody (dále CMP, event. iktus) se dělí na:

1. Ischemické (80 %), kdy aktuálně manifestující se porucha nervového systému, zpravidla ložiskového typu, vzniká supratentoriálně ischémií v teritoriu mozkových tepen (a. cerebri media, anterior, posterior), nebo v hraničním pomezí teritorií mozkových tepen (syndrom hraničního pomezí mozkových tepen), event. v povodí penetrujících neanastomozujících tepének (lakunární infarkt). Infratentoriálně vznikají iktiformně jednotlivé syndromy zadní jámy lební z poruchy cévního zásobení tepnami vertebrobaziálního povodí. Nejčastější příčina je aterotrombotická (v 35–40 %), dále kardioembolická (v 30 %). Lakunární infarkty podmíněné onemocněním malých tepen se vyskytují zhruba ve 25 %, z hemodynamických příčin v 5–10 % a u 5–10 % se příčina nezjistí, event. je příčina vzácná a jasná (např. při disekci magistrálních tepen apod.).

2. Hemografické CMP – intracerebrální hemoragie (15 %) jsou způsobeny výronem krve do mozkové tkáně v oblasti bazálních ganglií (65 %), subkortikálně (15 %), do mozečku (10 %) a mozkového kmene (10 %). Nejčastější příčinou je hypertenze.

3. Subarachnoideální krvácení (5 %). Klinická symptomatika je daná výronem krve do subarachoideálních prostor často při ruptuře cévní anomálie (zejména aneuryzmatu) s rozvojem meningeálního syndromu a možným druhotným postižením mozkové tkáně intracerebrálním hematomem a zejména odloženým ischemickým postižením mozku na podkladě vazospasmů.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

CMP jsou druhou až třetí nejčastější příčinou úmrtí, v ČR je úmrtnost na CMP u populace do 65 let dvojnásobná ve srovnání se zeměmi západní a severní Evropy s maximem úmrtí mužů (v kategorii 49–65 let). V zemích západní a severní Evropy je roční incidence do 100 až 200 nemocných s prvním iktem na 100 tisíc obyvatel s úmrtností 20–30 %, v ČR je roční incidence 350/100 tisíc obyvatel s úmrtností do jednoho roku kolem 40 %. Od r. 1999 podle evropských studií stoupá roční incidence o 1 až 1,5 % – a to nejen pro zvyšování procenta seniorů v těchto zemích, ale i častějším výskytem CMP v produktivním věku.

 NahoruFunkční a strukturální změny u CMP

Podstatou funkčních a strukturálních změn u ischemické CMP je porucha prokrvení určité části mozku vedoucí nejčastěji k postižení hybnosti různé tíže. Může dojít jen k postižení informační funkce neuronů se zachováním jejich životaschopnosti (podle konceptu ischemického polostínu) s možností až úplné úpravy neurologického deficitu při včasné léčebné intervenci, která vede k obnově regionální perfúze (koncept tzv. farmakologického okna vymezující čas od vzniku do zahájení léčby na 3 až 6 hodin).

U intracerebrální hemoragie jde o komplex změn vyplývajících z ložiskové destrukce mozkové tkáně krvácením, jeho expanzivním chováním, způsobem event. drenáže (do komorového systému, subarachnoideálně) a rozvojem mozkového edému.

U subarachnoideálního krvácení jsou funkční změny způsobeny toxicitou hemoglobinu a jeho degradačních produktů v likvorových subarachnoideálních prostorech (meningeální syndrom), zhoršením, případně blokádou likvorové cirkulace krevními sraženinami (s možností vývoje akutního hydrocefalu), možným průvodním intracerebrálním hematomem (např. perianeuryzmatickým) a zejména vývojem vazospasmů s rozvojem tzv. opožděného ischemického postižení mozku.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Nemocnice zařazené do sítě iktových center I. a II. typu v ČR.

Odborný personál:

Záchranná služba (krajské, okresní, jiné záchranné systémy) s kvalifikovaným a poučeným týmem, odborný personál (cerebrovaskulární tým) iktových center I. a II. typu.

Cerebrovaskulární tým pracující na specializované jednotce intenzivní péče (iktové jednotce), která je hlavní součástí iktového centra (IC) I a II. typu.

Iktové centrum I. typu (nižšího typu) má iktovou jednotku o velikosti 4 až 6 lůžek se spádovou oblastí minimálně 100 tisíc obyvatel a ošetřuje minimálně 300 nemocných s CMP/rok.

Iktové centrum II. typu (vyššího typu) má iktovou jednotku o velikosti 6 až 10 lůžek se spádovou oblastí minimálně 300 tisíc obyvatel a spolupracuje na specializované léčebné péči s IC I. typu.

Členy týmu jsou:

• neurolog,

• internista (kardiolog),

• specializované zdravotní sestry,

• nižší zdravotní personál,

• specializovaný rehabilitační tým (fyzioterapeut, logoped, psycholog). Akutní rehabilitace nemocného s CMP je velmi významnou součástí léčby.

Iktové centrum II. typu spolupracuje s v nemocnici dostupným:

• neurochirurgem,

• cévním chirurgem, event. intervenčním neuroradiologem.

a poskytuje tak komplexní specializovanou léčbu akutní fáze CMP.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Iktová jednotka:

• monitory vitálních funkcí, pulzní oxymetr / na 1 resuscitační lůžko,

• dávkovač a infúzní pumpy,

• EKG přístroj,

• defibrilátor,

• odsávačky a nebulizátor, event. ventilátory.

Laboratoř / 24 hod.

Rtg a CT vyšetření / 24 hod.

Sonografie (pracovní doba).

Angiografické vyšetření (pracovní doba).

Iktové centrum II. typu (navíc):

• sonografie karotid a vetebrálních tepen / 24 hod.,

• angiografické vyšetření (např. DSA, CTA, MRA) / 24 hod.,

• transtorakální a transezofageální echokardiografie (pracovní doba),

• SPECT mozku (pracovní doba),

• MRI mozku, optimálně 24 hod,

• operační sál neurochirurgický a cévně-chirurgický, možnost intervenční neurofadiologie.

Jiné předpoklady:

nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Klinický obraz je dán u ischemické a hemoragické CMP obvykle náhlým vznikem příznaků mozkového postižení, nejčastěji:

• slabostí až ochrnutím nebo poruchou citlivosti poloviny těla (hemiparézou až hemiplegií, hemihypestezií i hemidysestezií),

• náhlou poruchou ostrosti vidění, diplopií,

• amaurózou, zpravidla jednostrannou,

• poruchou symbolických funkcí (expresivní, event. sensorickou fatickou poruchou aj.),

• náhle vzniklou nevysvětlitelnou závratí nebo náhlými pády, zejména ve spojení s předchozími příznaky,

• dalšími neurologickými poruchami podle lokalizace léze.

Podle průběhu se dělí ischemické CMP (iCMP) na tranzitorní ischemické ataky (TIA) s úpravou klinické symptomatiky do 24 hodin a na mozkové infarkty: malé infarkty s plnou klinickou úpravou nebo zbytkovým funkčně nevýznamným neurologickým deficitem (minor stroke), případně až na progredující, kompletní, velký iktus (major stroke).

Subarachnoideální krvácení se typicky manifestuje náhle vzniklou silnou bolestí hlavy bez zjevné příčiny s příznaky menigeálního dráždění (zejména zvracením), u závažných stavů i s následným rychlým rozvojem bezvědomí.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruPostup při péči o CMP

Pro všechny typy CMP platí:

• realizace neodkladné hospitalizace nemocného s akutním iktem (nejpozději do 3 hodin), do nemocnice, která má personální a technické předpoklady pro léčbu akutních iktů,

• obecně platí před a během transportu:

1. zhodnocení vitálních funkcí a jejich zajištění,

2. posouzení stavu oxygenace (event. suplementace kyslíku),

3. léčba symptomatická (antiemetika, anxiolytika apod.).

Při přijetí v nemocnici je zásadním odlišení hemoragické a ischemické CMP a event. určení subtypu iktu. To je možné CT, event. MRI vyšetřením mozku, neurologický nález zjištěný neurologickým vyšetřením není pro jednotlivé typy iktů specifický. CT mozku (event. MRI) je tak vedle neurologického vyšetření vstupním vyšetřením po příjezdu do nemocnice.

Hospitalizace nemocného na iktovém centru se specializovanou jednotkou intenzivní péče – iktovou jednotkou (IJ), protože součástí akutní péče je i včasná diagnostika a léčba všech komplikací, zejména kardiálních, které ohrožují nemocného zejména v prvních 24 až 48 hodinách po vzniku iktu.

Časné interní vyšetření s EKG se zhodnocením interního stavu, zejména kardiovaskulárního systému.

Z výše uvedeného vyplývá, že akutní cévní mozková příhoda je emergentní stav vyžadující okamžitou hospitalizaci jen v nemocnicích ICs podle vývojového diagramu 1.

Hlavní roli pro určení organizačního, diagnostického a léčebného postupu má neurolog. Nemocní s dekompenzovanou dyscirkulační encefalopatií, závažnými komorbiditami jsou přijímáni na akutní geriatrická oddělení, LDN, případně na interní oddělení. Jde aproximativně o 30 % ze skupiny akutních cévních onemocnění mozku.

 NahoruDiagnostika, diferenciální diagnostika

Diagnostika nesmí prodlužovat dobu pro zahájení specifičtější léčby. Zásadní pro rozlišení ischemického a hemoragického iktu je po neurologickém vyšetření CT vyšetření mozku, které má být proto vstupním vyšetřením při přijetí do nemocnice.

U ischemického iktu jsou dalšími diagnostickými kroky:

• zhodnocení interního stavu a EKG,

• laboratorní vyšetření,

• sonografické vyšetření karotických tepen a intrakraniálního povodí,

• případně neurofyziologické metody (EEG, EP).

Detailnější zhodnocení dalších faktorů, které se mohou uplatnit v etiopatogeze příhody, je individuálně doplňováno v iktových centrech II. typu (dle možnosti i v IC typu) provedením:

• SPECT mozku metodou HM PAO,

• transtorakální a jícnové echokardiografie,

• vyšetření speciálních laboratorních parametrů (např. koagulopatie),

• v indikovaných případech angiografickým vyšetřením karoticko – vertebrálního povodí (např. DSA, CTA, MRA),

• event. MRI mozku.

U hemoragických iktů je zásadní CT (event. MRI) mozku. V případě uvažované operační intervence u subkortikálních (lobálních) hemoragií je indikována angiografie k event. průkazu zdroje krvácení (cévní malformace).

Subarachnoideální krvácení (SAH) je diagnostikováno průkazem krve v subarachnoideálních prostorech:

• vyšetření CT mozku (event. MRI), případně lumbální punkce (LP),

• LP se spektrofotometrií je indikována vždy při negativním CT mozku a klinickém nálezu svědčícího pro možnost SAH,

• po diagnostikování SAH je indikována panangiografie (DSA, CTA, MRA) k průkazu zdroje krvácení, optimálně do 24 hodin od manifestace příhody.

Léčba:

Léčba je diferentní podle typu iktu.

 NahoruLéčba ischemické CMP

U ischemické CMP (mozkového infarktu) je léčba závislá na časovém faktoru (princip farmakologického okna). Jde o léčbu:

• urychlující obnovu makrocirkulace a mikrocirkulace v postižené ischemické oblasti mozku (princip časné reperfúze),

• budoucností je léčba neuroprotektivní, zvyšující stabilitu buněk v zóně ischemického polostínu.

Pro léčbu akutní fáze akutního ischemického iktu ve shodě se současnými znalostmi regionální mozkové perfúze a vývoje patofyziologie ischémie jsou indikována léčiva:

1. a) Podaná do 3 hodin od vzniku:

Celotělová intravenózní trombolýza rekombinovaným tkáňovým aktivátorem (rtPA) s přísnou indikační selekcí dle závěrů studie NINDS. Je indikována i u nemocných s prokázanou trombózou a. basilaris až do 10 hodin od manifestace příhody.

1. b) Podaná do 6 hodin od vzniku:

Intraarteriální trombolýza, event. i jako doplněk neúspěšné intravenózní trombolýzy, nebo je kombinovaná.

1. c) Metody mechanického zprůchodnění intrakraniální tepny použitelné do 8 hodin od vzniku a akutní karotická endarterektomie.
2. d) Zásadní v této akutní fázi je také:

• úprava hyperglykémie jakékoli genese (inzulínem s využitím i jeho neurotrofických vlastností),

• úprava hyperpyrexie,

• další preventivní opatření minimalizující vznik průvodních komplikací (aspirace, bronchopneumonie, plicní embolie, žilní trombóza aj.).

V léčbě subakutní fáze ischemické CMP (po 12 hodinách od manifestace do 24 hodin) je hlavní léčba ischemického mozkového edému a opatření proti jeho šíření a případná dekompresní kraniotomie.

Mozkový infarkt není jednorázový akt, ale vede k rozvoji kaskády dalších reperfuzních změn, proto se diskutuje účelnost dalších vazoprotektivních léčiv (např. vinpocetinu).

Významná jsou i výše uvedená opatření k prevenci a zmírnění následků průvodních komplikací.

V chronické fázi ischemického iktu, po 2 až 3 týdnech od manifestace mozkového infarktu, má opodstatnění antihypertenzní léčba (pokud je indikovaná) a časově omezená vazoprotektivní léčba.

Pro…