dnes je 20.9.2019
Input:

Komplikace extrakce zubu

1.6.2015, , Zdroj: Verlag Dashöfer

2.3.11
Komplikace extrakce zubu

MDDr. MUDr. Jiří Šedý, Ph.D., MBA, FADI, FICD, Privátní stomatologická praxe, Praha, Opava, Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci

Extrakce zubu jsou poměrně často zatíženy některou z komplikací. Jednodušší komplikace řeší stomatochirurg, složitější komplikace jsou řešeny na oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie, popř. na dalších specializovaných odděleních. Většina komplikací pramení z nedostatečné zkušenosti, spěchu a nepozornosti. Celé řadě komplikací je možné předejít, proto nikdy nepodceňujeme odběr anamnézy a vyšetření pacienta. Obecně platí, že nejúčinnější léčba komplikací spočívá v prevenci. Řadu komplikací způsobuje neklid ošetřujícího nebo pacienta, spěch ošetřujícího nebo nešetrná technika extrakce. U starších pacientů a pacientů se závažnějšími celkovými onemocněními jsou komplikace extrakcí častější. Zkušenost chirurga počet komplikací signifikantně snižuje výskyt komplikací. Komplikace lze rozdělit v souladu s dělením obecné chirurgie. Popsaných dělení komplikací extrakcí je celá řada, pro účely této práce rozdělíme komplikace na časné a pozdní.

1. Časné komplikace

Časné komplikace vznikají zpravidla v průběhu extrakce a v krátké době po jejím provedení.

Neschopnost zub extrahovat – vzniká nejčastěji chybou lékaře, který přecení vlastní schopnosti a pokusí se o komplikovanou extrakci v podmínkách, jež neumožňují včasný transport pacienta na specializované pracoviště v případě komplikací. Jednou z příčin může být situace, kdy chapadla kleští netisknou dostatečně pevně zub, uvolňovací pohyby se nepřenášejí v dostatečné míře na zubní kořen a práce není efektivní.

ZLOMENINA VLASTNÍHO ZUBU NEBO KOŘENE (fractura dentis) – tato komplikace je poměrně častá. K jejímu vzniku predisponuje oslabený zub (destrukce kazem, velká výplň, kořenová nástavba, vertikální fraktura), nepříznivé anatomické poměry (zakřivení kořene, dlouhé a tenké kořeny, divergence kořenů, hypercementóza, ankylóza, nepoddajná alveolární kost) a nesprávná extrakční technika (neadekvátní nástroj, extrémní síla, spěch). Pokud nenasadíme extrakční kleště až k okraji alveolární kosti, snadno dochází ke zlomení korunky zubu. Pokud není dlouhá osa zubu přímým pokračováním chapadel kleští, přenáší se síla vynaložená na kleště jen na část kořene a dochází k zalomení kořene zubu. Nejčastěji se láme zub v cervikální části. Všechny části zubu je třeba odstranit, neboť mohou později působit potíže (zánět, komplikace protetického ošetření). Při hluboko uloženém kořeni neváháme odklopit mukoperiostální lalok, chirurgicky snést překrývající kost a kořen extrahovat pákou. Klidné provedení extrakce s odklopením mukoperiostálního laloku je pro následné hojení rány mnohem příznivější než dlouhodobé, tkáně hmoždící snahy o odstranění kořene extrakční ránou. V extrémním případě je možné ponechat špičku kořene zdravého (!) zubu, pokud je uložena tak hluboko, že by pro její získání bylo nutné odstranit velké množství kosti nebo by hrozilo poškození důležité anatomické struktury (nervus alveolaris inferior). Bylo prokázáno, že zbývající tkáně kořenového kanálku podlehnou fibróze a kořen je následně ze všech stran obalen kostěnou tkání a stává se tak z něj zarakvený kořen, který nepůsobí žádné potíže. Stav je však nutné sledovat.

Poškození sousedního zubu – je nejčastěji způsobeno nadměrným násilím nebo nesprávnou technikou provedení. Může být však rovněž indikátorem zubního kazu nebo nesprávně provedeného ošetření. Většinou jej řešíme novou výplní nebo protetickou náhradou.

Poškození zubu v protilehlé čelisti – odráží vždy nesprávnou techniku extrakce. Nejčastěji vzniká při extrakci kleštěmi. Prevencí je ochrana protilehlých zubů vlastními prsty během extrakce, případně individuálně zhotovenou plastovou dlahou, chránící protilehlé zuby.

Poranění měkkých tkání – v úvahu přichází poranění gingivy, jazyka a baze dutiny ústní. Drobná slizniční poranění není třeba řešit. Rozsáhlejší poranění sliznice řešíme suturou, event. plastikou. Termická poranění řešíme podle zásad ošetřování popálenin. Poranění větší cévy řešíme opichem nebo tamponádou. Výsledkem poranění může být otok, krvácení, hematom nebo traumatický vřed. Poranění rtu bývá komplikací prolongovaných nebo obtížných extrakcí. Ret je nejčastěji zhmožděn hákem, poraněn ostrými nástroji nebo termicko-mechanicky poškozen rotačním nástrojem. Poranění jazyka přichází v úvahu při náhlém nebo neočekáváném pohybu hlavy pacienta, například při jeho úleku a únikové reakci ze strachu, úzkosti či bolesti nebo při smeknutí nástroje, typicky Beinovy páky, při neočekávaném odlomení či uvolnění zubu. Hluboká poranění jazyka může provázet silné a obtížně stavitelné krvácení. Jazyk je velmi pohyblivý, dráždění v jeho dorzální části vyvolává záhy dávivý reflex a nelze zde proto vložit tamponádu. Je relativně objemný a jeho tkáně jsou na rozdíl od jiných ústních tkání velmi tuhé. Před suturou rány aplikujeme lokální anestezii. Pokud nelze jazyk během sutury udržet v gáze vytažený, je třeba se uchýlit k prošití jeho hrotu silným fixačním stehem, který neuzlíme a s jehož pomocí vytáhneme jazyk z úst a fixujeme rukou asistence. Poté je třeba provést pečlivou revizi rány a snažit se lokalizovat a zajistit zdroj krvácení podvazem či opichem. Průběžné sušení rány tampony je nezbytné. Pro zpřehlednění rány rovněž využíváme savku. Poté oblast krvácející rány hluboce prošijeme zkříženým matracovým stehem, případně jiným, podle potřeby, a opakovaně a pevně uzlíme. Důležité je, aby byl steh dostatečně hluboko a aby při uzlení nepraskal. Zejména je nezbytné vyvarovat se takové situace, aby pod povrchovou suturou sliznice, byť pevnou, zůstala neošetřená větší krvácející céva, ze které by pokračovalo vnitřní krvácení do jazyka a ústní spodiny. Kromě rozvoje hematomu pak hrozí i útlak dýchacích cest. Při pochybnostech a závažnějších stavech je třeba zvážit indikaci neodkladného převozu na lůžkové oddělení maxilofaciální chirurgie k dalším opatřením a případné hospitalizaci. Při nebezpečí krvácení je nutná komprese kmene arteria carotis communis.

Poranění nervu – vyskytuje se přibližně v 1 % případů. Nejčastěji poškozeným nervem je nervus lingualis. Poranění nervu může být způsobeno (1) mechanicky – v průběhu chirurgického výkonu (poškození nervu při anestezii, neadekvátní vedení řezu, sklouznutí nástroje, natažení, zhmoždění, komprese, porušení nebo přerušení nástrojem, zavzetí do stehu, tepelné poškození, porušení integrity ostrou hranou kosti nebo zubu, zatlačením kořene do oblasti nervu) nebo (2) sekundárně – jako následek lokálních podmínek změněných výkonem (infekce, tlak hematomu či edému). Poranění nervus lingualis hrozí při extrakci dolních molárů, kde je linguální kostěná lamela poměrně tenká. Reverzibilní poškození se vyskytuje u 5 %, ireverzibilní poškození u 0,8 % extrakcí dolních třetích molárů. Poranění nervus alveolaris inferior hrozí při vybavování hluboko uložených kořenů v postranním úseku dolní čelisti, typicky u retinovaných dolních třetích molárů. Zvýšené riziko poranění nervus alveolaris inferior vzniká v případech, kde se průběh canalis mandibulae a apexy zubů překrývají nebo kdy apexy zasahují za úroveň canalis mandibulae, nebo se v místě průběhu kořene zubu dělí na dva. U nervus alveolaris inferior se reverzibilní poškození vyskytuje u 3 %, ireverzibilní poškození u 0,3 % extrakcí dolních třetích molárů. Nervus mentalis můžeme poranit při aplikaci anestezie do foramen mentale, při vybavování kořene dolního druhého premoláru, popřípadě v průběhu exkochelace většího periapikálního ložiska u dolních premolárů. Ostatní poranění zahrnují relativně vzácné poranění nervus infraorbitalis, nervus facialis, nervus palatinus major. Obecná charakteristika poranění nervu je popsána v traumatologii. Pokud nezaregistrujeme poranění nervu v průběhu operace, zůstává zpočátku poškození nervu bez povšimnutí, neboť jej zakrývá lokální anestezie. Klinické symptomy poškození se projeví nejčastěji v době několika hodin po výkonu. Poranění nervu při extrakci zubu má za následek nejčastěji parestezii, hypestezii nebo anestezii v dané oblasti. Vzácně se mohou objevit jiné poruchy typu alodynie či hyperstezie. Motorické poruchy se jako komplikace extrakce objevují velmi vzácně, nejčastěji při poranění nervus facialis. Pro řešení je nutné především pravdivě zhodnotit možný mechanismus vzniku poškození a zajistit co nejčastější nápravu. Pokud si nejsme vědomi mechanismu poškození nervu, je zpočátku velmi obtížné odhadnout typ poškození a prognózu regenerace. Pokud poškození zjistíme v průběhu operace, je namístě provedení co nejčasnější mikrochirurgické sutury nervu na specializovaném pracovišti ústní, čelistní a obličejové chirurgie či neurochirurgie. Pokud není znám mechanismus vzniku, lze určit typ poškození často až s odstupem času pomocí klinického a elektrofyziologického vyšetření. Důležitá jsou anamnestická data, jak celková, tak v souvislosti s detailním popisem proběhlého výkonu, která pomohou odhalit, jakým způsobem mohlo k poškození dojít. Klinické vyšetření zahrnuje detailní kvantitativní a kvalitativní popis poruch citlivosti inervační oblasti postiženého nervu. Ze speciálních vyšetření je vhodné vyšetření somatosenzorických evokovaných potenciálů a testování bolestivých a senzorických podnětů pomocí některých ze specializovaných přístrojů vyvinutých k tomuto účelu. Spontánní obnova funkce se objeví v 96 % u nervus alveolaris inferior a v 87 % u nervus lingualis v rozmezí devíti měsíců až dvou let. V případě komoce nervu trvá regenerace do čtyř týdnů. V případě zhmoždění nervu trvá regenerace mezi 1–3 měsíci. Pokud trvá porucha déle než tři měsíce, došlo k přerušení kontinuity nervu a pravděpodobnost spontánní regenerace je mizivá.

Konzervativní terapie zahrnuje:

  • antiedematózní léčbu pomocí kortikoidů – typicky podávání prednizonu s postupně redukovanou dávkou (10–20 mg, 5 mg, 5 mg), v době 3–4 dnů po poranění,

  • doplňkovou léčbu – typicky pomocí vysokých dávek vitaminů skupiny B, nukleotidů, gangliosidů, zinku, akupunktury či elektroléčby,

  • rehabilitaci.

Chirurgická terapie značí obnovení kontinuity nervu pomocí mikrochirurgické intervence. Toto pracoviště však musí mít s podobným typem výkonu dostatečné zkušenosti a vybavení včetně operačního mikroskopu a mikrochirurgických nástrojů, neboť se často jedná o technicky poměrně velmi komplikovaný výkon. Ošetření je třeba provést co nejdříve, neboť pravděpodobnost úspěchu mikrochirurgického výkonu se snižuje s narůstajícím časovým odstupem od porušení kontinuity nervu. Výkon se však doporučuje provést až po uplynutí prvních pěti dnů po příčinné operaci z důvodu otoku a dehiscence rány, které by mohly snížit úspěšnost výkonu. Někdy se doporučuje mikrochirurgická sutura i v případech, kdy porucha trvá měsíce či dokonce roky, i když je pravděpodobnost úspěchu nižší. Musejí být zváženy přínosy a rizika příslušného výkonu, neboť se jedná o závažný výkon v celkové anestezii, který má rovněž svá rizika. Operace probíhá tak, že se pod zvětšením získaným pomocí operačního mikroskopu provede mikrochirurgická epineurální, případně perineurální sutura nebo transplantace autogenního nervového štěpu, nejčastěji z oblasti nervus auriculotemporalis nebo nervus suralis. V ojedinělých případech, kdy je příčinou poruchy intraneurální aplikace anestetika při svodné anestezii, je možné díky použití elektrofyziologickéo peroperačního monitoringu provést náhradu poškozeného úseku nervu transplantátem (interponátem). Při tomto výkonu je nutné zvážit velikost rizika a pozitivního přínosu operace, neboť se jedná o velmi složitou operaci. Prevencí poranění nervu je (1) dokonalá předoperační diagnostika, v rizikovějších případech pomocí CBCT, a (2) šetrná operační technika.

Odlomení stěny alveolu (fractura alveoli dentis) – přichází v úvahu zejména u obtížných extrakcí zubů, pokud jsou radixy s kostí ankyloticky spojeny, nebo v případě, kde radixy těsně obemykají mezikořenovou přepážku či se apikálně spojují. Odlomení malé části alveolu nebo mezikořenového septa nemá zásadní klinický význam. Naproti tomu odlomením větší části může dojít k rozsáhlému defektu integrity alveolárního výběžku, který pak může komplikovat následné protetické vyšetření. Odlomené úlomky je třeba vždy beze zbytku odstranit, jinak podléhají ischemické nekróze, organismus je rozeznává jako cizí těleso a spouští zánětlivou reakci. Ostré okraje kosti je třeba zahladit kostní frézou nebo Luerovými kleštěmi, aby netraumatizovaly sliznici.

Odlomení tuber maxillae – relativně závažná komplikace. Je prakticky vždy spojena s nesprávnou technikou a nadměrným násilím u extrakce horního třetího moláru. Predisponujícími faktory jsou extrémně tenké stěny sinus maxillaris v oblasti tuber maxillae a anomálie polohy a tvaru kořenů horního třetího moláru. Projevuje se patologickou pohyblivostí odlomené části alveolu, přičemž extrahovaný zub zůstává většinou spojen s frakturovanou částí tuber maxillae. Valsalvova zkouška je pozitivní. Objevuje se krvácení z nosu. Prakticky vždy je spojeno s vytvořením oroantrální komunikace a navíc dochází k rozsáhlému defektu budoucího protézního lože. Tuber lze buď úplně odstranit, nebo zafixovat pomocí minidlah. Při odlomení tuber maxillae je třeba ránu neprodyšně uzavřít.

Zlomenina čelisti (fractura maxillae/mandibulae) – znamená vždy závažnou komplikaci. Nejčastěji se láme mandibula, typicky u staršího jedince s vysoce denzní a tedy i křehkou kostní tkání. Predispozicí k této komplikaci je čelist oslabená patologickým procesem či nepříznivě postaveným retinovaným zubem. Pro vznik iatrogenní zlomeniny čelisti je zásadní zvolená technika extrakce, vlastní provedení extrakce a zkušenosti chirurga. Riziko fraktury zvyšuje zejména používání nadměrných sil a nevhodných technik v průběhu extrakce. Typicky je dolní čelist zlomena v úhlu při extrakci retinovaného dolního třetího moláru pomocí páky. Častěji dochází ke zlomenině alveolárního výběžku. Zlomeninu čelisti je třeba vždy neprodleně ošetřit na chirurgickém oddělení. Při odlomení tuber maxillae dochází vždy ke vzniku oroantrální komunikace, odlomený tuber maxillae odstraníme, ostré okraje egalizujeme a ránu hermeticky uzavřeme plastikou (viz výše). Pozdní fraktury čelisti vznikají v období 4–6 týdnů po extrakci, typicky u pacientů starších 40 let.

Luxace nebo subluxace sousedního zubu (luxatio/subluxatio dentis) – tato komplikace prakticky vždy odráží špatnou techniku extrakce (extrémní síla, špatný úhel, neprovedení fixace hypomochlion, použití parodontózního zubu jako hypomochlion, uchopení sousedního zubu do kleští současně se správným zubem). Subluxovaný zub reponujeme a fixujeme dentální dlahou k sousedním zubům. Pokud není poškozeno zubní lůžko, můžeme se u luxovaného zubu pokusit o replantaci. Příčinou luxace sousedního zubu může být rovněž skutečnost, že se jedná o srostlici, která nebyla identifikována pomocí zobrazovacích metod. V takovém případě je současná extrakce sousedního zubu nezbytná. Pacientovi je však třeba situaci podrobně vysvětlit.

Extrakce nesprávného zubu – jedná se jednoznačně o poškození pacienta, které může mít forenzní dopad. Stává se tak nejčastěji při nepozornosti, neklidu, nesprávném diagnostickém postupu, spěchu lékaře a chybou v dokumentaci. Pacienta je vždy třeba poučit a pokusit se o replantaci a fixaci zubu. Nejhorší forenzní důsledky mívá obvykle bagatelizace a odmítání komunikace s pacientem. Preventivní zásadou je vždy se před vlastní extrakcí znovu přesvědčit, zda se chystáme extrahovat správný zub, případně si tento zub označit.

Oroantrální komunikace (communicatio oroantralis) – k otevření čelistní dutiny může dojít na podkladě nepříznivých anatomických poměrů (oblast v rozsahu horních prvních premolárů až po třetí moláry, dlouhé kořeny, nízký okraj recessus alveolaris sinus maxillaris), narušení integrity kosti patologickým procesem (cysta, ostitis), v průběhu extrakce (vybavování zalomených kořenů) nebo při poextrakční toaletě rány (exkochleace granulací). U extrakcí v postranním úseku v horní čelisti vždy (!) provedeme Valsalvovu zkoušku, která spočívá v uzavření nosu ošetřujícím a vydechnutí do nosu pacientem s otevřenými ústy. Ošetřující lékař přitom sleduje lůžko, zda se v něm neobjeví vzduchové bubliny. Rovněž poslouchá, zda neuslyší proud vzduchu – při provádění zkoušky je třeba vypnout hlučné přístroje, které vypnout lze, a nemluvit. Negativní Valsalvova zkouška nevylučuje existenci oroantrální komunikace, neboť zánětlivě změněná výstelka čelistní dutiny může působit jako ventilový uzávěr. Opakem Valsalvova pokusu je Lucova zkouška (obrácená Valsalvova zkouška) – pacienta poprosíme, aby sevřel rty a nafoukl tváře, vzduch uniká do čelistní dutiny a nosu. Tuto zkoušku však obvykle neprovádíme, neboť při komunikaci extrakční rány a měkkých tkání podkoží hrozí vytvoření podkožního emfyzému. Větší perforaci můžeme poznat vytékáním krve z nosu nebo irigační tekutiny při vyplachování. Tradována je typická situace, kdy se kuřák vrací do ordinace, že mu cigareta „netáhne”. Pokud je přítomna oroantrální komunikace nebo její přítomnost není možné vyvrátit a zub je beze zbytku extrahován, uzavíráme ránu neprodyšně chirurgicky. Uzávěr komunikace má být proveden co nejdříve, avšak nejpozději do 24 hodin. Chirurgický uzávěr však není možné provést, pokud je mukoperiostální lalok příliš zhmožděný nebo dilacerovaný – na tuto skutečnost předem myslíme. Spontánní uzavření komunikace bylo pozorováno, nelze na něj však v žádném případě spoléhat. Menší komunikace může zůstat několik hodin až dní nerozpoznána. Neuzavřená komunikace způsobuje akutní sinusitis, která může přejít do chronicity. Cílené vyhledávání komunikace sondou nelze doporučit. Je třeba vyloučit již probíhající akutní nebo častěji chronickou sinusitis. Ordinujeme antibiotika (peniciliny, cefalosporiny) a dekongesční nosní kapky. Pacient nesmí alespoň dva týdny kýchat a smrkat. Pokud je nutno kýchnout, vždy s otevřenou pusou. Namísto smrkání pouze utíráme nos kapesníkem (lidově „jako dáma”). Pacienta upozorníme, že v období několika hodin po operaci může z nosu vytéct malé množství krve.

Oronazální komunikace – přichází v úvahu u komplikovaných extrakcí zubů retinovaných na patře nebo u exstirpace rozsáhlých patologických procesů v blízkosti zubů. Oronazální komunikaci identifikujeme stejně jako oroantrální komunikaci Valsalvovou zkouškou. Stav je třeba neprodleně řešit rekonstrukčně chirurgickým výkonem, který nemusí být vždy snadný. Neváháme pacienta odeslat na specializované pracoviště.

Dislokace kořene do čelistní dutiny (radix in antro) – vzniká jako následek neopatrné extrakce zalomeného kořene horního premoláru nebo moláru, kdy je tento nástrojem vtlačen do sinus maxillaris. Jsou přítomny příznaky oroantrální komunikace (viz výše).