INT/7 - Cirhóza jater

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AFP – alfafetoprotein

GIT – gastrointestinální trakt

HBV – virus hepatitidy B

HCC – hepatocelulární karcinom

HCV – virus hepatitidy C

NASH – nealkoholická steatohepatitida

OLT – ortotopická jaterní transplantace

Definice onemocnění:

Cirhóza jater vzniká postupným vývojem chronického jaterního onemocnění, je charakterizována nekrózou hepatocytů, uzlovitou regenerací jejich zbytků a zmnožením vaziva. Výsledkem je přestavba lobulární a vaskulární architektury jater v uzly, které jsou obklopeny fibrózními septy. Tyto změny jsou doprovázeny řadou metabolických a oběhových změn.

Patofyziologie:

Patologická anatomie: Reakce jaterního parenchymu na nekrózu buněk způsobenou různými faktory je většinou uniformní: zánik jaterních lobulů, tvorba fibrózních sept a nodulární regenerace zbylých hepatocytů. Pro progresi cirhózy je zásadní pokračující zánětlivé postižení (zánětlivá infiltrace a nekróza buněk) a stupeň a rychlost fibrotizace. Aktivitu cirhózy i stupeň přestavby lze určit histologickým vyšetřením jaterní biopsie. Stejně tak může jaterní biopsie pomoci při určení etiologie cirhózy. Patofyziologie: většina změn souvisí s dvěma stavy, které jsou důsledkem vývoje jaterní cirhózy: jaterní insuficiencí danou zánikem jaterních buněk a projevující se nedostatečnou proteosyntézou a portální hypertenzí s rozvojem kolaterálního oběhu a portosystémových zkratů s řadou komplikací.

Ve vývoji jaterní cirhózy je různě dlouhé preklinické stadium následováno fází kompenzované jaterní cirhózy, která může být komplikována rozvojem klinicky manifestních příznaků (například ascites, krvácení do GIT z varixů a portální hypertenzní gastropatie, jaterní encefalopatie, hepatocelulární karcinom).

Jaterní insuficiencí se rozumí soubor klinických i laboratorních změn, které odrážejí nedostatečnou funkci jaterního parenchymu, především nedostatečnou proteosyntézu. Pojmem "dekompenzace jaterní cirhózy“ je označován stav, kdy se některá z komplikací portální hypertenze či jaterní insuficience klinicky manifestuje:

1. krvácení z varixů či gastropatie,

2. jaterní encefalopatie,

3. ascites, spontánní bakteriální peritonitis, hepatorenální syndrom,

4. laboratorní známky výrazné jaterní insuficience (tj. např. ikterus, porucha koagulace aj.).

5. Komplikací jaterní cirhózy je též hepatocelulární karcinom.

Klasifikace onemocnění:

Dřívější dělení cirhóz na makronodulární a mikronodulární nemá v současnosti praktický význam, klasifikace spočívá ve zjištění příčiny cirhózy, zhodnocení funkčního stavu a posouzení přítomnosti komplikací.

V naší zemi jsou z 80 % příčinou alkohol či virová hepatitida C, případně kombinace těchto dvou faktorů. Dále se může uplatnit chronická hepatitida B, autoimunní poškození, chronická cholestáza či metabolické poruchy (včetně nealkoholické stetohepatitidy).

Pro hodnocení pokročilosti onemocnění se standardně používá Child-Pughova klasifikace, která v sobě zahrnuje posouzení stupně jaterní insuficience i portální hypertenze. Spočívá ve zhodnocení pěti kritérií (Tabulka 1), každé se hodnotí 1–3 body podle schématu uvedeného v tabulce a celkový součet udává zařazení pacienta do jedné ze tří skupin:

Prognóza pacienta se dramaticky liší dle zařazení do jednotlivých skupin této klasifikace.

Dalším kritériem závažnosti jaterní cirhózy je tzv. MELD skóre. To se využívá především k posouzení pokročilosti choroby při indikaci k jaterní transplantaci.

Tabulka 1: Child-Pughova klasifikace pacientů s jaterní cirhózou.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Ve vyspělých zemích je jaterních cirhóz alkoholického původu přes 50 %, virových kolem 30 %. Úmrtnost na jaterní cirhózu je v těchto zemích přímo úměrná spotřebě čistého alkoholu na jednoho obyvatele – nejvyšší je ve Francii a Španělsku (přes 30 úmrtí na 100 000 obyvatel), nejnižší v severských zemích (do 5 úmrtí na 100 000 obyvatel). V Čechách je to 15 úmrtí na jaterní cirhózu na 100 000 obyvatel. Přesná epidemiologická statistika prevalence v naší republice však neexistuje, za předpokladu srovnatelnosti naší a německé populace lze předpokládat, že v ČR žije 30 000 až 40 000 pacientů s jaterní cirhózou. Není přesně definováno, u jakého procenta pacientů s jaterní cirhózou vedl k vývoji choroby NASH, předpokládá se, že tento etiologický faktor se bude vyskytovat stále častěji.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, praxe odborného lékaře – internista, hepatogastroenterolog, infekcionista, interní oddělení nemocnice, hepatogastroenterologické oddělení nemocnice, chirurgické oddělení nemocnice (dle indikované úrovně péče).

Odborný personál:

Praktický lékař, lékař s atestací z vnitřního lékařství 1. či 2. stupně, lékař s atestací z hepatogastroenterologie, lékař s atestací z infekčního lékařství (dle indikované úrovně péče).

Technické předpoklady:

Odpovídá výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Jaterní cirhóza se často projeví nespecifickými příznaky, které vedou nemocného k návštěvě lékaře: únava, hubnutí, nechutenství, pocity břišního dyskomfortu, plynatost, bolesti břicha, subfebrilie, svědění kůže, poruchy menstruačního cyklu. Jaterní choroba je pak diagnostikována pomocnými vyšetřeními. Někdy přichází pacient k prvnímu vyšetření již s dekompenzovanou cirhózou – pak si může všimnout žlutého zbarvení sklér a kůže, tmavé moče, zvýšeného krvácení ze sliznic a do kůže, zvětšování břicha, dušnosti, otoků nohou, krvácení do zažívacího ústrojí, případně projevů jaterní encefalopatie (zmatenost, dezorientace).

V objektivním nálezu nacházíme většinou hepatomegalii, splenomegalii, vymizelé ochlupení, gynekomastii (u mužů), atrofii svalstva, pavoučkové névy, palmární erytém, paličkovité prsty, kolaterální oběh, tachykardii a nižší systémový krevní tlak (hyperkinetická cirkulace). Při dekompenzaci cirhózy pak ikterus, projevy krvácení, ascites, fluidothorax, otoky končetin, projevy jaterní encefalopatie.

Vstupní kritéria pacienta:

Pacient s jaterní cirhózou.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Laboratorní vyšetření:

1. Biochemie – mohou být změny v krevních minerálech (hyponatrémie, hypochlorémie, hypokalémie), se zhoršující se jaterní funkcí stoupá bilirubin, klesá hodnota albuminu (celková bílkovina nemusí klesat proporcionálně díky elevaci gamaglobulinů). U alkoholiků může být vyšší GGT (při pokročilé cirhóze již není GGT spolehlivým parametrem; elevace GGT je též typickým nálezem při NASH), při cholestáze je vyšší ALP i GGT. Hodnoty transamináz (ALT, AST) nesouvisí s pokročilostí jaterní cirhózy, mohou být i zcela normální. Jejich elevace je známkou aktivity onemocnění a ne parametrem jaterních funkcí.

2. Koagulace: Citlivým parametrem jaterní funkce je hodnota Quickova testu.

3. V krevním obraze je při hypersplenismu trombocytopenie a leukopenie. Anémie může být ztrátová (mikrocytární), nebo při alkoholismu (makrocytární).

Při pátrání po etiologii jaterní cirhózy je třeba skíningově vyšetřit:

1. serologii hepatitid B a C,

2. parametry lipidového a glukosového metabolismu,

3. autoprotilátky (AMA, LKM, ANA, SMA, ANCA),

4. ceruloplasmin,

5. alfa-1 antitrypsin,

6. Fe, feritin, saturaci Fe,

7. Porfyriny (odpad celkových porfyrinů do moče za 24 hodin).

Dále je vhodné vyšetřit AFP (zvyšuje se při vzniku HCC).

Ze zobrazovacích vyšetření je nezbytné provést:

1. Sonografii – objektivní posouzení hepatomegalie a splenomegalie, může odhalit difúzní změny či uzlovitou přestavbu jaterního parenchymu, známky portální hypertenze (rozšiřování portální žíly a přítomnost kolaterál), fyzikálně nezjistitelný ascites, ložisko HCC.

2. Endoskopii horní části trávicího traktu – odhalí přítomnost jícnových varixů a portální hypertenzní…