3.6.6
INT/6 - Crohnova choroba
Standard léčebného plánu
NahoruA. Identifikační údaje
NahoruB. Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
NahoruPoužité pojmy a zkratky:
anti-TNF – inhibitor tumor nekrotizujícího faktoru
BMI – Body Mass Index – index tělesné hmotnosti
CN – Crohnova nemoc
CRP – C-reaktivní protein
CT – computer tomography – počítačová tomografie
DALM – Dysplazia Associated Lesion or Mass – makroskopické léze
při dysplazii
MR – magnetická rezonance
UC – ulcerozní kolitida
MR enterografie, CT enterografie – vyšetření tenkého střeva
enteroklýza – vyšetření tenkého střeva spočívající v podání
kontrastní látky sondou přímo do tenkého střeva
grading – zhodnocení stupně malignity nádoru
NahoruDefinice onemocnění:
Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění, které se může
projevit v jakékoli části trávicího ústrojí, nejčastěji však na spojení tenkého
a tlustého střeva (ileocekální oblast). Zánět proniká celou stěnou, nezřídka je
granulomatózní povahy.
Symptomy Crohnovy choroby (CN) jsou různorodé a zahrnují chronický
průjem, většinou bez příměsi krve, bolesti břicha a podbřišku, nechutenství,
zvýšenou teplotu, únavu a hubnutí. Onemocnění může mít projevy i mimo trávicí
ústrojí, např. v podobě kožních změn (nodózní erytém), postižení kloubů
(enteropatická artritida) a očí (episkleritida).
Tyto obtíže by měly vést k podezření na CN zejména u mladých
osob.
Přestože příčina Crohnovy choroby není známa, všeobecně se
usuzuje, že se jedná o nemoc autoimunního charakteru. Sklon k onemocnění je
ovlivněn geneticky, nemoc mohou vyvolat u náchylné osoby vlivy okolního
prostředí. Crohnova choroba patří do skupiny zánětlivých onemocnění střev
označovaných zkratkou IBD (z anglického Inflammatory Bowel Diseases). Crohnova
choroba může být těžko rozeznatelná od jiných forem IBD, jako je např.
ulcerózní kolitida.
NahoruPatofyziologie:
Morfologickým substrátem Crohnovy nemoci je transmurální zánět s
vředovitými defekty, píštělemi a vznikem stenóz. Histologicky jsou
charakteristické granulomy a smíšená, fokálně distribuovaná, zánětlivá
infiltrace, hluboké fisurální vředy.
NahoruPatogeneze
I když příčina Crohnovy choroby není přesně známa, patogeneze této
nemoci zahrnuje genetické a environmentální faktory.
Vznik Crohnovy choroby často provázejí abnormální projevy v
imunitním systému.
Také řada vlivů spojených s životním prostředím a životním stylem
může zvyšovat riziko onemocnění Crohnovou chorobou. Mimo jiné lze jmenovat:
NahoruKlasifikace onemocnění:
V současné době je všeobecně akceptována Montrealská klasifikace
nemoci, podle lokalizace L1–L4, podle věku v době diagnózy A1–A2; podle chování
nemoci B1–B3 a podle výskytu perianálních komplikací.
Tabulka 1: Rozdíly mezi Vídeňskou a Montrealskou klasifikací
CN
B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
NahoruVýskyt onemocnění
Incidence Crohnovy nemoci v ekonomicky vyspělých zemích západního
světa je 4–12/100 000 obyvatel, prevalence nemoci je cca 150/100 000 obyvatel.
Předpokládá se, že v zemích Evropy je cca 1,5 milionu nemocných. Výskyt nemoci
v ekonomicky zaostalých zemích světa je minimální.
V ČR se objevuje v počtu 4–9 nových nemocných na 100 000 obyvatel
za rok. V souvislosti s věkem se tato choroba vyskytuje nejvýrazněji ve dvou
kategoriích, a to u teenagerů a mladých po 20. roku života (zejména v kategorii
16–35 let) a potom opět zesiluje u 50–70letých.
Celkový počet onemocnění za období posledních dvaceti let stoupá.
Obě pohlaví jsou postižena stejnou mírou. Zároveň byl prokázán vyšší výskyt v
rámci příbuznosti v rodinách, či etnických skupinách. Lidé se světlou kůží mají
riziko onemocnění dvojnásobně vyšší než lidé s kůží tmavou.
B3. Kvalifikační předpoklady
NahoruInstituce:
Gastronterologická ambulance, gastroenterlogické oddělení, event.
gastroenterlogická klinika.
NahoruOdborný personál:
Lékař se specializační atestací z gastroenterologie.
Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně
péče).
Zahrnují základní laboratorní vyšetření, endoskopické vyšetření,
včetně koloskopie, základní rentgenová kontrastní vyšetření trávicí trubice,
ultrasonografický přístroj.
Jiné předpoklady:
Nejsou.
NahoruC. Proces péče
(viz vývojový diagram 1)
C1. Vstupní podmínky procesu péče
V současné době nelze žádnou jednu vyšetřovací metodu považovat za
zlatý standard v diagnostice CN. Diagnóza CN je stanovena na základě klinického
hodnocení a pomocí endoskopického, histologického, radiodiagnostického a
biochemického vyšetření. Genetické metody nelze v současnosti doporučit pro
rutinní diagnostiku a léčbu CN [EL5, RG D].
Řada pacientů s Crohnovou chorobou má její příznaky řadu let před
stanovením diagnózy. Ve srovnání s ulcerózní kolitidou jsou počáteční symptomy
této choroby méně zřetelné.
Vyskytují se tři různé formy této nemoci:
-
forma stenózující – důsledkem je snížení či zamezení
průchodnosti střev,
-
forma perforující – důsledkem je vznikání fistulí (píštělí),
patologických propojení mezi orgány,
-
forma zánětlivá – zánět je omezen pouze na stěnu střeva, bez
prostupu do okolních anatomických struktur.
NahoruAnamnéza – klinický obraz:
Detailní anamnéza zahrnuje informace o začátku obtíží, cestování,
potravinové intoleranci a užívání léků, zejména antibiotik a nesteroidních
antirevmatik [EL5, RG D]. Zvláštní pozornost je nutno věnovat významným
rizikovým faktorům, jako je kouření, rodinná anamnéza a recentní infekční
gastroenteritida [EL1b RGB].
Součástí anamnézy jsou informace o nočních obtížích, kožních,
kloubních, očních a ústních a mimostřevních projevech a výskytu perianálních
abscesů a fisur. Fyzikální vyšetření zahrnuje zhodnocení celkového stavu,
včetně tělesné váhy (event. BMI), tepové frekvence, krevního tlaku, tělesné
teploty, nálezu na břiše, v perianální oblasti a v dutině ústní [EL5, RG
D].
NahoruVstupní kritéria pacienta
Objektivní vstupní kritéria neexistují, vyšetřovací program je
zahájen u nemocných s:
-
projevy střevní dysfunkce,
-
bolestí břicha,
-
projevů malabsorpce,
-
pozitivních zánětlivých ukazatelů.
C2. Vlastní proces péče
NahoruZákladní vyšetření:
Vyšetření zahrnuje známky akutního a chronického zánětu, anémie,
ztráty tekutin a projevy malnutrice a malabsorpce [EL5, RG D]. Vstupní
vyšetření má obsahovat CRP [EL2, RG B] a krevní obraz [EL5, RG D]. Není-li
dostupné vyšetření CRP, lze použít stanovení sedimentace erytrocytů [EL5, RG
D]. Je možno stanovit i další markery zánětu, zejména fekální kalprotektin
[EL1b, RG B]. Je vhodné provést mikrobiologické vyšetření stolice a vyšetření
toxinu Clostridium difficile [EL2, RG B]. Další vyšetření stolice může
být nezbytné u osob, které cestovaly do zahraničí [EL5, RG D].
Při podezření na CN je metodou první volby koloskopie s vyšetřením
terminálního ilea a odběrem bioptických vzorků v terminálním ileu a v tračníku
k posouzení mikroskopických známek CN [EL1b, RG A]. Bez ohledu na výsledek
koloskopie je vhodné i vyšetření k posouzení přítomnosti a rozsahu CN v
proximální části trávicí trubice a v tenkém střevu [EL5, RG D].
Stanovení rozsahu CN:
MR a CT enterografie nebo enteroklýza mají nejvyšší diagnostickou
přesnost v posouzení strukturálních změn ve střevě a penetrujících forem CN
[EL1b, RG B]. Při výběru metody je nutno přihlédnout k radiační zátěži.
Vzhledem k nižší senzitivitě klasických metod s bariem je vhodné upřednostnit
alternativní metody. Břišní sonografie je vhodnou doplňkovou metodou k
posouzení zánětu ve střevě.
CT a MR jsou doporučené metody k detekci extramurálních komplikací
CN [EL1b, RGA]. Transabdominální ultrazvuk lze rovněž využít v této indikaci,
jeho diagnostická přesnost je však nižší [EL 2b, RG B].
Kapslová enteroskopie je rezervována pro pacienty s vysokým
stupněm podezření na CN navzdory negativnímu výsledku koloskopie a
radiodiagnostických metod [EL2; RG B].
Dvojbalónová nebo jednobalónová enteroskopie je vhodná v
situacích, kdy je nutný odběr bioptických vzorků a nebo je indikována dilatace
stenóz [EL5; RG D].
Předoperační vyšetření využívá stejných postupů jako v době
diagnózy CN [EL5; RG D].
Histologická diagnostika CN:
Fokální (diskontinuální) chronický (lymfocytární a
plazmocelulární) zánět, fokální nepravidelnosti krypt a granulomy
(nesouvisející s postižením krypt) jsou všeobecně akceptovatelné mikroskopické
změny umožňující stanovení diagnózy CN [EL2; RG B]. Stejné změny spolu s
nepravidelnou architektonikou klků používáme k hodnocení bioptických vzorků z
ilea [EL2; RG B]. Nález epiteloidních granulomů v histologickém preparátu není
podmínkou stanovení diagnózy CN [EL5; RG D].
Histologická diagnostika dysplázie v terénu CN:
Mikroskopické změny (včetně gradingu) charakteristické pro
dysplázii (intraepiteliální neoplázii) v tlustém střevu pacientů s CN jsou
identické jako u nemocných s ulcerózní kolitidou. Stejně tak je doporučeno
stanovisko druhého patologa pro ověření nálezu [EL2; RG B].
Podobně jako v případě UC je obtížné odlišit sporadické adenomy od
DALM (dysplazia associated lesion or mass) lézí. Odlišení je nezbytné z důvodu
odlišného způsobu terapie. Je třeba přihlédnout k věku, lokalizaci, vzhledu
léze a mikroskopickým změnám v bezprostředním okolí léze [EL2; RG B].
Chirurgické a histomorfologické posouzení odebraného
střeva:
Chirurgický resekát vyžaduje pečlivé a systematicky provedené
makroskopické zhodnocení včetně fotodokumentace v době operace [EL5; RG D].
Následuje rozstřižení resekátu podél antimezenteriální nebo antimezokolické
linie (s výjimkou karcinomů, kde může být preferováno ponechání vzorku bez
rozstřižení v době fixace) a odběr tkáně k mikroskopickému vyšetření, včetně
lymfatických uzlin, terminálního ilea a apendixu [EL2; RG B].
Histologický popis by měl vyjadřovat aktivitu onemocnění.
Inaktivita v bioptickém vzorků nemusí odpovídat inaktivitě v klinickém
hodnocení [EL5; RG D].
Je vhodné používat Montrealskou klasifikaci CN. Nejsou jednoznačné
důkazy pro přínostnost genetických testů a serologických markerů do klasifikace
CN [EL5; RG D]
Predikce průběhu CN je založena na klinických faktorech v době
diagnózy (nízký věk, ileokolická lokalizace a perianální choroba). K těmto
faktorům by mělo být přihlédnuto při rozhodování o strategii léčby [EL2b; RG
C].
Sérové hladiny CRP jsou použitelné k hodnocení rizika relapsu CN
[EL2b; RG B]. Vysoká hodnota CRP svědčí pro aktivitu CN [EL2a; RG B] nebo
bakteriální infekční komplikaci [EL3; RG C]. Hodnoty CRP mohou být použity k
vedení léčby a sledování pacienta [EL2a; RG B].
NahoruDoplňkové vyšetření:
Jako doplňková vyšetření k posouzení aktivity zánětu, lze užít
vyšetření fekální markerů (kalprotektin a laktoferin).
NahoruLéčba:
- Mírná aktivita v oblasti ileocekální
Lékem první volby je Budesonid 9 mg denně [EL 2a RG B]. Mesalazin
v dávce 4 mg denně může být stejně efektivní v počtu dosažených remisí a
odpovědí jako budesonid [EL 2b RG B]. Antibiotika nejsou doporučována [EL 1b RG
A]. U asymptomatických pacientů je možno nepodávat žádnou léčbu. [EL 5 RG
D].
- B. Střední aktivita v oblasti ileocekální
Lékem první volby je budesonid v dávce 9 mg denně [EL 1a RG A],
nebo podávání systémových kortikosteroidů [EL 1a RG A]. Antibiotika jsou
indikována v případě prokázaných nebo suspektních septických komplikací [EL 5
RG D]. Terapie mesalazinem je většinou málo efektivní, a proto není v této
indikaci doporučována (EL 1a RG B). Kombinovaná terapie kortikoidy a
mesalazinem nemá oproti monoterapii kortikoidy žádnou výhodu [EL 5 RG D].
Azathioprin nebo 6-merkaptopurin nebo methotrexát v kombinaci s kortikoidy jsou
vhodnou léčebnou modalitou. Anti-TNF léčba by měla být zvážena u každého
pacienta, který byl hodnocen jako kortiko-resistentní, kortiko-dependentní nebo
u kterého se objevily závažné nežádoucí účinky [EL 1b RG B]. Anti-TNF léčba je
vhodnou léčebnou modalitou u těch nemocných, kteří mají významné riziko
nepříznivého vývoje choroby.
- C. Vysoká aktivita nemoci v oblasti ileocekální
Vysoce aktivní CN by měla být od počátku léčena systémovými
steroidy [EL 1a RG A]. U nemocných, kteří mají relaps aktivity choroby nebo
mají významné riziko nepříznivého vývoje choroby, je vhodné zahájit časně
anti-TNF léčbu (časně akcelerovaná terapie) s nebo bez imunosupresivní terapie
[EL1a RG B pro infliximab]. U nemocných, kteří v minulosti neužívali
thiopuriny, je preferována kombinace infliximabu a azathioprinu nebo
6-merkaptopurinu [EL 1b RG B]. U nemocných, kteří mají pouze ojedinělé relapsy
choroby, může být znovuzavedení terapie kortikoidy vhodným léčebným postupem.
Chirurgická léčba je na místě v případě hnisavých komplikací (absces, píštěl)
jako primární léčebná modalita bez předcházející medikamentózní léčby není
doporučována [EL 5 RG D].
- D. Aktivní nemoc na tlustém střevě
U mírně aktivní nemoci na tlustém střevě je lékem volby podávání
sulfasalazinu nebo mesalazinu [EL1b, RG A pro sulfasalazin, EL 5 RG D pro
mesalazin]. V případě střední nebo vysoké aktivity jsou nutné systémově
působící kortikosteroidy [EL1 a RG A]. U nemocných, kteří relabovali nebo kteří
mají významné riziko nepříznivého vývoje choroby a rozsáhlé postižení tlustého
střeva a konečníku, je vhodné volit terapii s anti-TNF preparáty s nebo bez
imunosupresivní terapie [EL 1a RG B pro infliximab]. U nemocných, kteří v
minulosti neužívali thiopuriny, je preferována kombinace infliximabu a
azathioprinu nebo 6-merkaptopurinu [EL 1b RG B].
U pacientů, kteří vykazují známky aktivizace nemoci v dlouhých
časových intervalech, je krátká kůra kortikoterapie s dlouhodobou léčbou
imunomodulátory dobrou volbou. Chirurgická terapie by měla být zvážena u
každého nemocného, který jeví známky relapsu nemoci [EL 5 RG D].
- E. Aktivní nemoc izolovaná na tenkém střevě
Rozsáhlé (extenzivní) postižení tenkého střeva, kterým rozumíme
přítomnost zánětlivých změn na více než 40 cm délky střeva, by mělo být léčeno
od počátku agresivně systémovými kortikoidy, thiopuriny nebo methotrexátem [EL
5 RG D]. Rovněž u pacientů, kteří mají významné riziko nepříznivého vývoje
choroby, je vhodná od počátku…