INT/6 - Crohnova choroba

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

anti-TNF – inhibitor tumor nekrotizujícího faktoru

BMI – Body Mass Index – index tělesné hmotnosti

CN – Crohnova nemoc

CRP – C-reaktivní protein

CT – computer tomography – počítačová tomografie

DALM – Dysplazia Associated Lesion or Mass – makroskopické léze při dysplazii

MR – magnetická rezonance

UC – ulcerozní kolitida

MR enterografie, CT enterografie – vyšetření tenkého střeva

enteroklýza – vyšetření tenkého střeva spočívající v podání kontrastní látky sondou přímo do tenkého střeva

grading – zhodnocení stupně malignity nádoru

 NahoruDefinice onemocnění:

Crohnova choroba je chronické zánětlivé onemocnění, které se může projevit v jakékoli části trávicího ústrojí, nejčastěji však na spojení tenkého a tlustého střeva (ileocekální oblast). Zánět proniká celou stěnou, nezřídka je granulomatózní povahy.

Symptomy Crohnovy choroby (CN) jsou různorodé a zahrnují chronický průjem, většinou bez příměsi krve, bolesti břicha a podbřišku, nechutenství, zvýšenou teplotu, únavu a hubnutí. Onemocnění může mít projevy i mimo trávicí ústrojí, např. v podobě kožních změn (nodózní erytém), postižení kloubů (enteropatická artritida) a očí (episkleritida).

Tyto obtíže by měly vést k podezření na CN zejména u mladých osob.

Přestože příčina Crohnovy choroby není známa, všeobecně se usuzuje, že se jedná o nemoc autoimunního charakteru. Sklon k onemocnění je ovlivněn geneticky, nemoc mohou vyvolat u náchylné osoby vlivy okolního prostředí. Crohnova choroba patří do skupiny zánětlivých onemocnění střev označovaných zkratkou IBD (z anglického Inflammatory Bowel Diseases). Crohnova choroba může být těžko rozeznatelná od jiných forem IBD, jako je např. ulcerózní kolitida.

 NahoruPatofyziologie:

Morfologickým substrátem Crohnovy nemoci je transmurální zánět s vředovitými defekty, píštělemi a vznikem stenóz. Histologicky jsou charakteristické granulomy a smíšená, fokálně distribuovaná, zánětlivá infiltrace, hluboké fisurální vředy.

 NahoruPatogeneze

I když příčina Crohnovy choroby není přesně známa, patogeneze této nemoci zahrnuje genetické a environmentální faktory.

Vznik Crohnovy choroby často provázejí abnormální projevy v imunitním systému.

Také řada vlivů spojených s životním prostředím a životním stylem může zvyšovat riziko onemocnění Crohnovou chorobou. Mimo jiné lze jmenovat:

• strava složená z velkého množství tučných či předupravených jídel může zvyšovat riziko onemocnění,

• kouření,

• hormonální antikoncepce.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

V současné době je všeobecně akceptována Montrealská klasifikace nemoci, podle lokalizace L1–L4, podle věku v době diagnózy A1–A2; podle chování nemoci B1–B3 a podle výskytu perianálních komplikací.

Tabulka 1: Rozdíly mezi Vídeňskou a Montrealskou klasifikací CN

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt onemocnění

Incidence Crohnovy nemoci v ekonomicky vyspělých zemích západního světa je 4–12/100 000 obyvatel, prevalence nemoci je cca 150/100 000 obyvatel. Předpokládá se, že v zemích Evropy je cca 1,5 milionu nemocných. Výskyt nemoci v ekonomicky zaostalých zemích světa je minimální.

V ČR se objevuje v počtu 4–9 nových nemocných na 100 000 obyvatel za rok. V souvislosti s věkem se tato choroba vyskytuje nejvýrazněji ve dvou kategoriích, a to u teenagerů a mladých po 20. roku života (zejména v kategorii 16–35 let) a potom opět zesiluje u 50–70letých.

Celkový počet onemocnění za období posledních dvaceti let stoupá. Obě pohlaví jsou postižena stejnou mírou. Zároveň byl prokázán vyšší výskyt v rámci příbuznosti v rodinách, či etnických skupinách. Lidé se světlou kůží mají riziko onemocnění dvojnásobně vyšší než lidé s kůží tmavou.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Gastronterologická ambulance, gastroenterlogické oddělení, event. gastroenterlogická klinika.

 NahoruOdborný personál:

Lékař se specializační atestací z gastroenterologie.

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Zahrnují základní laboratorní vyšetření, endoskopické vyšetření, včetně koloskopie, základní rentgenová kontrastní vyšetření trávicí trubice, ultrasonografický přístroj.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

V současné době nelze žádnou jednu vyšetřovací metodu považovat za zlatý standard v diagnostice CN. Diagnóza CN je stanovena na základě klinického hodnocení a pomocí endoskopického, histologického, radiodiagnostického a biochemického vyšetření. Genetické metody nelze v současnosti doporučit pro rutinní diagnostiku a léčbu CN [EL5, RG D].

Řada pacientů s Crohnovou chorobou má její příznaky řadu let před stanovením diagnózy. Ve srovnání s ulcerózní kolitidou jsou počáteční symptomy této choroby méně zřetelné.

Vyskytují se tři různé formy této nemoci:

• forma stenózující – důsledkem je snížení či zamezení průchodnosti střev,

• forma perforující – důsledkem je vznikání fistulí (píštělí), patologických propojení mezi orgány,

• forma zánětlivá – zánět je omezen pouze na stěnu střeva, bez prostupu do okolních anatomických struktur.

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Detailní anamnéza zahrnuje informace o začátku obtíží, cestování, potravinové intoleranci a užívání léků, zejména antibiotik a nesteroidních antirevmatik [EL5, RG D]. Zvláštní pozornost je nutno věnovat významným rizikovým faktorům, jako je kouření, rodinná anamnéza a recentní infekční gastroenteritida [EL1b RGB].

Součástí anamnézy jsou informace o nočních obtížích, kožních, kloubních, očních a ústních a mimostřevních projevech a výskytu perianálních abscesů a fisur. Fyzikální vyšetření zahrnuje zhodnocení celkového stavu, včetně tělesné váhy (event. BMI), tepové frekvence, krevního tlaku, tělesné teploty, nálezu na břiše, v perianální oblasti a v dutině ústní [EL5, RG D].

 NahoruVstupní kritéria pacienta

Objektivní vstupní kritéria neexistují, vyšetřovací program je zahájen u nemocných s:

1. projevy střevní dysfunkce,

2. bolestí břicha,

3. projevů malabsorpce,

4. pozitivních zánětlivých ukazatelů.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

Vyšetření zahrnuje známky akutního a chronického zánětu, anémie, ztráty tekutin a projevy malnutrice a malabsorpce [EL5, RG D]. Vstupní vyšetření má obsahovat CRP [EL2, RG B] a krevní obraz [EL5, RG D]. Není-li dostupné vyšetření CRP, lze použít stanovení sedimentace erytrocytů [EL5, RG D]. Je možno stanovit i další markery zánětu, zejména fekální kalprotektin [EL1b, RG B]. Je vhodné provést mikrobiologické vyšetření stolice a vyšetření toxinu Clostridium difficile [EL2, RG B]. Další vyšetření stolice může být nezbytné u osob, které cestovaly do zahraničí [EL5, RG D].

Při podezření na CN je metodou první volby koloskopie s vyšetřením terminálního ilea a odběrem bioptických vzorků v terminálním ileu a v tračníku k posouzení mikroskopických známek CN [EL1b, RG A]. Bez ohledu na výsledek koloskopie je vhodné i vyšetření k posouzení přítomnosti a rozsahu CN v proximální části trávicí trubice a v tenkém střevu [EL5, RG D].

Stanovení rozsahu CN:

MR a CT enterografie nebo enteroklýza mají nejvyšší diagnostickou přesnost v posouzení strukturálních změn ve střevě a penetrujících forem CN [EL1b, RG B]. Při výběru metody je nutno přihlédnout k radiační zátěži. Vzhledem k nižší senzitivitě klasických metod s bariem je vhodné upřednostnit alternativní metody. Břišní sonografie je vhodnou doplňkovou metodou k posouzení zánětu ve střevě.

CT a MR jsou doporučené metody k detekci extramurálních komplikací CN [EL1b, RGA]. Transabdominální ultrazvuk lze rovněž využít v této indikaci, jeho diagnostická přesnost je však nižší [EL 2b, RG B].

Kapslová enteroskopie je rezervována pro pacienty s vysokým stupněm podezření na CN navzdory negativnímu výsledku koloskopie a radiodiagnostických metod [EL2; RG B].

Dvojbalónová nebo jednobalónová enteroskopie je vhodná v situacích, kdy je nutný odběr bioptických vzorků a nebo je indikována dilatace stenóz [EL5; RG D].

Předoperační vyšetření využívá stejných postupů jako v době diagnózy CN [EL5; RG D].

Histologická diagnostika CN:

Fokální (diskontinuální) chronický (lymfocytární a plazmocelulární) zánět, fokální nepravidelnosti krypt a granulomy (nesouvisející s postižením krypt) jsou všeobecně akceptovatelné mikroskopické změny umožňující stanovení diagnózy CN [EL2; RG B]. Stejné změny spolu s nepravidelnou architektonikou klků používáme k hodnocení bioptických vzorků z ilea [EL2; RG B]. Nález epiteloidních granulomů v histologickém preparátu není podmínkou stanovení diagnózy CN [EL5; RG D].

Histologická diagnostika dysplázie v terénu CN:

Mikroskopické změny (včetně gradingu) charakteristické pro dysplázii (intraepiteliální neoplázii) v tlustém střevu pacientů s CN jsou identické jako u nemocných s ulcerózní kolitidou. Stejně tak je doporučeno stanovisko druhého patologa pro ověření nálezu [EL2; RG B].

Podobně jako v případě UC je obtížné odlišit sporadické adenomy od DALM (dysplazia associated lesion or mass) lézí. Odlišení je nezbytné z důvodu odlišného způsobu terapie. Je třeba přihlédnout k věku, lokalizaci, vzhledu léze a mikroskopickým změnám v bezprostředním okolí léze [EL2; RG B].

Chirurgické a histomorfologické posouzení odebraného střeva:

Chirurgický resekát vyžaduje pečlivé a systematicky provedené makroskopické zhodnocení včetně fotodokumentace v době operace [EL5; RG D]. Následuje rozstřižení resekátu podél antimezenteriální nebo antimezokolické linie (s výjimkou karcinomů, kde může být preferováno ponechání vzorku bez rozstřižení v době fixace) a odběr tkáně k mikroskopickému vyšetření, včetně lymfatických uzlin, terminálního ilea a apendixu [EL2; RG B].

Histologický popis by měl vyjadřovat aktivitu onemocnění. Inaktivita v bioptickém vzorků nemusí odpovídat inaktivitě v klinickém hodnocení [EL5; RG D].

Je vhodné používat Montrealskou klasifikaci CN. Nejsou jednoznačné důkazy pro přínostnost genetických testů a serologických markerů do klasifikace CN [EL5; RG D]

Predikce průběhu CN je založena na klinických faktorech v době diagnózy (nízký věk, ileokolická lokalizace a perianální choroba). K těmto faktorům by mělo být přihlédnuto při rozhodování o strategii léčby [EL2b; RG C].

Sérové hladiny CRP jsou použitelné k hodnocení rizika relapsu CN [EL2b; RG B]. Vysoká hodnota CRP svědčí pro aktivitu CN [EL2a; RG B] nebo bakteriální infekční komplikaci [EL3; RG C]. Hodnoty CRP mohou být použity k vedení léčby a sledování pacienta [EL2a; RG B].

 NahoruDoplňkové vyšetření:

Jako doplňková vyšetření k posouzení aktivity zánětu, lze užít vyšetření fekální markerů (kalprotektin a laktoferin).

 NahoruLéčba:

1. Mírná aktivita v oblasti ileocekální

Lékem první volby je Budesonid 9 mg denně [EL 2a RG B]. Mesalazin v dávce 4 mg denně může být stejně efektivní v počtu dosažených remisí a odpovědí jako budesonid [EL 2b RG B]. Antibiotika nejsou doporučována [EL 1b RG A]. U asymptomatických pacientů je možno nepodávat žádnou léčbu. [EL 5 RG D].

1. B. Střední aktivita v oblasti ileocekální

Lékem první volby je budesonid v dávce 9 mg denně [EL 1a RG A], nebo podávání systémových kortikosteroidů [EL 1a RG A]. Antibiotika jsou indikována v případě prokázaných nebo suspektních septických komplikací [EL 5 RG D]. Terapie mesalazinem je většinou málo efektivní, a proto není v této indikaci doporučována (EL 1a RG B). Kombinovaná terapie kortikoidy a mesalazinem nemá oproti monoterapii kortikoidy žádnou výhodu [EL 5 RG D]. Azathioprin nebo 6-merkaptopurin nebo methotrexát v kombinaci s kortikoidy jsou vhodnou léčebnou modalitou. Anti-TNF léčba by měla být zvážena u každého pacienta, který byl hodnocen jako kortiko-resistentní, kortiko-dependentní nebo u kterého se objevily závažné nežádoucí účinky [EL 1b RG B]. Anti-TNF léčba je vhodnou léčebnou modalitou u těch nemocných, kteří mají významné riziko nepříznivého vývoje choroby.

1. C. Vysoká aktivita nemoci v oblasti ileocekální

Vysoce aktivní CN by měla být od počátku léčena systémovými steroidy [EL 1a RG A]. U nemocných, kteří mají relaps aktivity choroby nebo mají významné riziko nepříznivého vývoje choroby, je vhodné zahájit časně anti-TNF léčbu (časně akcelerovaná terapie) s nebo bez imunosupresivní terapie [EL1a RG B pro infliximab]. U nemocných, kteří v minulosti neužívali thiopuriny, je preferována kombinace infliximabu a azathioprinu nebo 6-merkaptopurinu [EL 1b RG B]. U nemocných, kteří mají pouze ojedinělé relapsy choroby, může být znovuzavedení terapie kortikoidy vhodným léčebným postupem. Chirurgická léčba je na místě v případě hnisavých komplikací (absces, píštěl) jako primární léčebná modalita bez předcházející medikamentózní léčby není doporučována [EL 5 RG D].

1. D. Aktivní nemoc na tlustém střevě

U mírně aktivní nemoci na tlustém střevě je lékem volby podávání sulfasalazinu nebo mesalazinu [EL1b, RG A pro sulfasalazin, EL 5 RG D pro mesalazin]. V případě střední nebo vysoké aktivity jsou nutné systémově působící kortikosteroidy [EL1 a RG A]. U nemocných, kteří relabovali nebo kteří mají významné riziko nepříznivého vývoje choroby a rozsáhlé postižení tlustého střeva a konečníku, je vhodné volit terapii s anti-TNF preparáty s nebo bez imunosupresivní terapie [EL 1a RG B pro infliximab]. U nemocných, kteří v minulosti neužívali thiopuriny, je preferována kombinace infliximabu a azathioprinu nebo 6-merkaptopurinu [EL 1b RG B].

U pacientů, kteří vykazují známky aktivizace nemoci v dlouhých časových intervalech, je krátká kůra kortikoterapie s dlouhodobou léčbou imunomodulátory dobrou volbou. Chirurgická terapie by měla být zvážena u každého nemocného, který jeví známky relapsu nemoci [EL 5 RG D].

1. E. Aktivní nemoc izolovaná na tenkém střevě

Rozsáhlé (extenzivní) postižení tenkého střeva, kterým rozumíme přítomnost zánětlivých změn na více než 40 cm délky střeva, by mělo být léčeno od počátku agresivně systémovými kortikoidy, thiopuriny nebo methotrexátem [EL 5 RG D]. Rovněž u pacientů, kteří mají významné riziko nepříznivého vývoje choroby, je vhodná od počátku…