B1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky:
AKS – akutní koronární syndrom
TF – tkáňový faktor
STEMI – ST segment elevation myocardial infarction
NTEMI – Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
AP – angina pectoris
PCI – Percutaneous Coronary Intervention – časná koronární
intervence
TnT – troponin T
TnI – troponin I
CK – kreatinkináza
CK-MB mass – plazmatická hmotnostní koncentrace CK MB
IM – infarkt myokardu
LK – levá komora
MSCT – Multislice Computed Tomography
DSCT – Dual Source Computed Tomography
hs-CRP – High-Sensitivity C-Reactive Protein
ICHS – ischemická choroba srdeční
ASA – kyselina acetylsalicylová
ADP – adenosin difosfát
aPTT – aktivovaný protrombinový čas
HIT – Heparin-Induced Thrombocytopenia – heparinem indukovaná
trombocytopenie
LMWH – Low Molecular Weight Heparin – nízkomolekulární heparin
GF – glomerulární filtrace
INR – International Normalized Ratio
DES – drug eluting stents
Definice onemocnění:
Akutní koronární syndromy (AKS) jsou akutní projevy ischemické
choroby srdeční, tj. všechny stavy spojené patofyziologicky s nestabilním
plátem a na něj nasedající trombózou v koronární tepně, klinicky s klidovými
bolestmi na hrudi nebo jejich ekvivalenty (infarkt myokardu, non-Q infarkt
myokardu, minimální myokardiální léze – mikroinfarkt, nestabilní angina
pectoris).
NahoruPatofyziologie:
V současné době je ateroskleróza považována za primárně zánětlivé
onemocnění, které se vyvíjí po desetiletí a je charakterizováno velmi
specifickými buněčnými reakcemi na ukládání lipidů ve stěně cévní.
Aterosklerotický proces může probíhat ve formě postupného pomalého zvětšování
fokálních i difuzních lézí, které v různém rozsahu zužují lumen tepen. Pak se
projeví především ischemií, která vzniká většinou při námaze při vzniku
nepoměru mezi potřebou a dodávkou kyslíku pro myokard.
Druhou formou, kterou se může aterosklerotický proces projevit, je
nestabilní (vulnerabilní) léze, riziková forma, která vede ke vzniku AKS.
Riziko je zde především v erozích, povrchních ulceracích a rupturách těchto
lézí, uvedené procesy jsou pak následovány koronární trombózou. Rozsah trombózy
(nástěnná, obturující) pak rozhoduje o tom, kterou z uvedených forem se AKS
bude manifestovat. Postupná progrese aterosklerotického procesu může probíhat i
formou střídání stabilního průběhu s opakovanými epizodami nestability u
jednoho nemocného. Vulnerabilní aterosklerotický plát je proto v současné době
považován za základní patologický podklad vzniku akutních koronárních syndromů
(AKS). Poznatky posledních let pak doplnily patogenezi AKS o pojem
"vulnerabilní krve“ a "vulnerabilního (ischemického) myokardu“. Tak vznikla i
definice "vulnerabilního nemocného“, což je nemocný, u kterého s vysokou
pravděpodobností dojde k rozvoji AKS v následujících 12 měsících.
Nemocný, který již přichází s probíhajícím AKS, má při časně
provedené koronarografii obvykle nález tzv. "culprit“ léze – tedy stenózy,
která je příčinou AKS. Definice vulnerabilního plátu pak říká, že jde o takový
aterosklerotický plát, který se v budoucnu stane "culprit“ lézí. Jde tedy o
prospektivní terminologii, ve které je pojem vulnerabilního plátu použit pro
aterosklerotický plát s histologickými změnami, které jsou charakteristické pro
plát s náchylností ke vzniku ruptury.
Definice vulnerabilního plátu je proto dána morfologickými
charakteristikami: plát, který má tendenci ke vzniku ruptury má velké lipidové
jádro, pokryté tenkou fibrózní čepičkou a obsahuje velké množství zánětlivých
elementů – makrofágů a neutrofilů. Aktivované buňky zánětu produkují
proteolytické enzymy – především metaloproteinázy matrix, které oslabují
fibrózní povrchovou vrstvu plátu, snadno pak vznikají fisury a ruptury takového
plátu. Dalšími histologickými změnami, které se často ve vulnerabilních plátech
nacházejí, jsou přítomnost kalcifikací, pozitivní remodelace a krvácení do
plátu. Ateromatózní hmota plátu obsahuje velké množství makrofágů a tkáňového
faktoru (TF). Ten je vysoce trombogenní a působí velmi intenzivně na spouštění
procesu koagulace – vytváří komplex s koagulačními faktory VII/VIIa, což vede k
aktivaci faktorů IX a X, takže dochází ke spuštění jak vnitřní, tak zevní
koagulační kaskády. Tato aktivace pak vede k tvorbě trombinu, aktivaci destiček
a ke generaci fibrinu.
Ruptura plátu vzniká z vnitřních a zevních příčin. Faktory vnitřní
souvisí s histologickým složením plátu – zde je jejich souhrn: tenká čepička
plátu, velké lipidové jádro, napětí stěny tepny ("wall shear stress“),
infiltrace makrofágy a jejich apoptóza, zánětlivé změny, apoptóza T-lymfocytů a
buněk hladkého svalstva, degradace extracelulární matrix. U nemocných
umírajících v časné fázi akutního IM jsou pláty, které vedly k akutní trombóze
věnčité tepny, charakterizovány především výraznými zánětlivými změnami, invazí
makrofágů, lymfocytů a buněk hladkého svalstva. Jistý je i podíl koronární
vazokonstrikce.
Méně častou příčinou je dynamická obstrukce, která je způsobena
intenzivním fokálním spazmem epikardiální věnčité tepny (Prinzmetalova
variantní angina). Lokální spazmy jsou častější při endoteliální dysfunkci a
hyperkontraktilitě hladkého svalstva stěny tepny. Zcela výjimečnou příčinou
obstrukce může být i tzv. svalový můstek, tj. komprese epikardiální věnčité
tepny svalovým snopcem v systole.
Extrakardiální mechanizmy
Ke vzniku AKS může dojít také mechanizmy extrakardiálními, které
se uplatňují buď za přítomnosti fixní koronární aterosklerotické léze, nebo i
při normálním nálezu na koronárních tepnách. Jsou to stavy se zvýšeným
požadavkem na dodávku kyslíku pro myokard při horečkách, tachykardii,
tyreotoxikóze, ale také při emočním stresu a hyperadrenergních stavech. Dále to
může být při snížení průtoku věnčitou tepnou při hypotenzi, u snížené dodávky
kyslíku myokardu při anémii a hypoxemii a při zvýšeném afterloadu levé komory
srdeční např. u hypertenze nebo aortální stenózy. Rovněž přítomnost koronárních
píštělí (drobné tepenné spojky věnčitých tepen přímo do dutiny levé komory)
může způsobit obraz myokardiální ischemie.
NahoruKlasifikace onemocnění:
V časné fázi průběhu AKS jsou nemocní rozdělováni do 2 skupin
podle elektrokardiografického (EKG) nálezu. V 1. skupině jsou nemocní s
typickou bolestí na hrudníku se současným nálezem elevací ST úseků v
elektrokardiogramu trvající více než 20 min. U většiny těchto nemocných dochází
k rozvoji akutního infarktu myokardu s elevacemi ST úseků, označovaného
zkratkou STEMI, příčinou bývá nejčastěji úplná okluze koronární tepny a
terapeutickým cílem je neodkladné obnovení krevního průtoku v této tepně
reperfuzní léčbou.
Druhou skupinu tvoří nemocní s akutní bolestí na hrudníku, u
kterých se přetrvávající elevace ST úseků v elektrokardiogramu nevyskytují, a
pak hovoříme o akutním koronárním syndromu bez elevací ST úseků na EKG.
Na EKG se nejčastěji vyskytují trvalé nebo přechodné deprese úseků ST, samotné
změny vlny T (inverze, oploštění, případně pseudonormalizace dříve invertované
vlny T) nebo jen přechodné elevace ST úseků. U části nemocných může být nález
na EKG normální. Nemocné v této skupině rozdělujeme dále podle přítomnosti
zvýšení srdečních markerů nekrózy na podskupinu s nestabilní anginou pectoris
(markery nekrózy negativní) a na podskupinu nemocných s akutním infarktem
myokardu bez elevací ST úseků (markery nekrózy pozitivní). Tento typ infarktu
myokardu je označován zkratkou NSTEMI.
C2. Vlastní proces péče
Elektrokardiogram
Je nutný co nejdříve k určení srdečního rytmu, zhodnocení změn ST
úseků (elevace, deprese), T vln (inverze, ploché T vlny), případně nově vzniklé
atrioventrikulární nebo raménkové blokády. Nález ST depresí > 1 mm ve 2 nebo
více svodech vedle sebe spolu s odpovídajícím klinickým stavem podporuje
významně diagnózu NSTEMI a současně jsou známkou nepříznivé prognózy, úmrtí a
IM do jednoho roku a nachází se až u 11 % těchto nemocných. Přítomnost ST
depresí 2 mm a více má pak riziko úmrtí dokonce 6krát vyšší. Rizikovost
pacientů s depresemi v prekordiálních svodech tak v případě jejich přetrvávání
opodstatňuje terapeutický přístup jako u STEMI, tedy provedení urgentní
koronární angiografie. Příčinou tohoto obrazu na standardním 12svodovém EKG
bývá závažný koronární nález. Záznam atypických svodů V7-V9 s nálezem elevací
ST segmentů pak může odhalit tzv. "zadní“ infarkt ("inferobazální“ dle
Univerzální definice infarktu myokardu), který bývá nejčastěji způsoben
uzávěrem nebo významným zúžením v povodí ramus circumflexus a opodstatňuje
rovněž postup shodný jako u STEMI. Záznam EKG křivky během potíží nemocného je
cenný pro diagnostiku, přechodné změny ST úseků, které se manifestují při
symptomech a mizí při odeznění potíží, potvrzují akutní ischemii s vysokou
pravděpodobností závažného nálezu na věnčitých tepnách. Hluboké symetrické
inverze vln T v hrudních svodech svědčí často pro proximální stenózu ramus
interventricularis anterior. Normální EKG nález pořízený v době potíží
nemocného svědčí s vysokou pravděpodobností proti ischemii myokardu jako
příčině potíží. Naopak normální EKG z doby, kdy nemocný potíže nemá, je pro
rozhodnutí o přijetí k hospitalizaci samo o sobě bezcenné. Důležité je
sledování vývoje EKG křivky: výhodné je, máme-li ke srovnání křivku starší,
křivku získanou při příjmu nemocného a EKG křivku kontrolní, provedenou
přibližně hodinu od přijetí nebo při recidivě potíží.
Cílem je odlišení stavů bez EKG změn a s EKG změnami, odlišení IM
s elevacemi ST, s depresemi ST a stanovení individuálního rizika nemocného. To
je vyšší především u nemocných s dynamickými EKG změnami, s poruchami srdečního
rytmu a se známkami akutního srdečního selhání.
Biochemické markery nekrózy myokardu
V oblasti biochemických markerů došlo v posledních letech k
rozšíření možností v diagnostice i rizikové stratifikaci nemocných s AKS. V
časné fázi jsou dnes kromě markerů nekrózy myokardu stanovovány také markery
zánětu, aktivace destiček a neurohumorální aktivace. Pro určení dlouhodobé
prognózy pak využíváme ukazatele zhoršené funkce levé komory srdeční, renálních
funkcí a stavu diabetes mellitus.
Troponiny
Z biochemických markerů, které prokazují nekrózu myokardu, jsou
nejčastěji užívány srdeční troponin T (TnT) a troponin I (TnI), případně CK-MB
mass, které mají vyšší senzitivitu i specificitu než dříve užívané
kreatininkináza (CK) a její MB frakce (CK-MB). U zdravých osob není TnT v séru
detekovatelný. Po vzniku ischemie se koncentrace TnT zvyšuje za 3–4 hod.,
zvýšení přetrvává 10–14 dnů. TnI se zvyšuje asi 6 hod. po vzniku ischemie,
zvýšení přetrvává 7–10 dnů. V tomto časovém období nejsou troponiny pro svůj
dlouhý poločas vhodnými laboratorními markery reinfarktu, lze využít
senzitivní, ale málo specifický myoglobin. U nemocných s NSTEMI může být
zvýšení troponinů detekovatelné pouze v období 48–72 hod. V prvních 6–12 hod.
je nezbytné opakované stanovení troponinů, jedno negativní stanovení IM
nevylučuje. Izolovaný vzestup troponinů odlišuje NSTEMI od nestabilní anginy, u
které vzestup neprokazujeme. V současné době je v praxi nezbytné používat
metodu stanovení troponinů, která poskytuje výsledky do 60 min., což je vhodné
jak v provozu ambulantním, tak po přijetí na lůžko.
Existuje řada dalších stavů s bolestmi na hrudníku, při kterých
dochází ke zvýšení troponinů. Patří k nim různá kardiální i nekardiální
onemocnění.
Echokardiografie, scintigrafie myokardu, CT koronarografie a
magnetická rezonance
NahoruDoplňková vyšetření
Echokardiografie má u NSTEMI význam v obecném posouzení
funkce levé komory srdeční, umožňuje detekci přechodných poruch kinetiky stěny
LK srdeční při ischemii. V časné fázi onemocnění má také zásadní význam v
diferenciální diagnostice řady onemocnění, která mohou mít podobnou
symptomatologii. Patří k nim disekce aorty, aortální stenóza, hypertrofická
kardiomyopatie nebo plicní embolizace. Nespornou výhodou je možnost provedení
urgentního bed-side echokardiografického vyšetření, a to nejen na lůžku
intenzivní péče, ale např. i na centrálním příjmu nemocnice nebo v ambulanci.
Vzhledem ke všeobecné dostupnosti echokardiografického vyšetření a jeho přínosu
v diferenciální diagnostice a individuální stratifikaci rizika je vhodné
provedení alespoň orientačního vyšetření u každého pacienta s akutním
koronárním syndromem co nejdříve po přijetí, nejlépe ještě před
koronarografickým vyšetřením. V pozdějším období může mít roli také zátěžové
echokardiografické vyšetření. Na některých pracovištích (především
zahraničních) je používána u nemocných s bolestmi na hrudníku v časné fázi také
scintigrafie myokardu.
Neinvazivní CT koronarografie je při provedení na moderních
přístrojích poslední generace (64detektorové MSCT nebo s "dual source“
technologií DSCT) svoji kvalitou již srovnatelná s invazivním vyšetřením a v
současné době je již i dobře dostupná. Role CT koronarografie u pacientů s
akutním koronárním syndromem ještě není jednoznačně definována, nicméně lze ji
považovat za přínosnou především v diferenciální diagnostice u pacientů s ne
zcela typickou bolestí na hrudi a u nemocných s nízkým rizikem, nevhodná je
naopak u nemocných s již zavedeným koronárním stentem a při významné
kalcifikaci věnčitých tepen. Magnetická rezonance v našich podmínkách nepatří k
metodám diagnostiky AKS.
Koronarografické vyšetření
Koronarografie provedená během prvních 12–24 hod. po přijetí je u
nemocných s NSTEMI (s AKS obecně) velmi cenná pro další postup. Indikace
urgentního (neodkladného) vyšetření je především u nemocných s vysokým rizikem,
patrným z klinického obrazu: jde o nemocné s přetrvávající anginou pectoris,
hemodynamickou nestabilitou, srdečním selháním, s přítomnými závažnými
arytmiemi a dynamickými změnami ST úseků. Jak je uvedeno dále, koronarografie
zpřesňuje určení nemocných s nejvyšším rizikem (nemocní s nálezem stenózy kmene
levé věnčité tepny, stenózy poslední průchodné tepny při chronických uzávěrech
ostatních věnčitých tepen a podobně). Při nálezu, který je vhodný k perkutánní
revaskularizaci, je možné po diagnostickém výkonu provést intervenční výkon ad
hoc. U nemocných se středním rizikem je možné provést vyšetření až po
stabilizaci stavu farmakoterapií, vyšetření by pak mělo být provedeno do 72
hod. od počátku potíží. Znalost koronarografického nálezu ve většině případů
umožní také u této skupiny nemocných časné intervenční ošetření významných
stenóz s následnou časnou dimisí, bez rizika recidivy akutního koronárního
syndromu. Normální nález je u této skupiny nemocných v 5–10 %, jeho znalost je
výhodná pro určení výborné další prognózy a následné farmakoterapie.
Doporučení pro invazivní vyšetření:
-
okamžitá koronarografie je indikována u nemocných s
přetrvávající anginou pectoris provázenou dynamickými změnami ST úseků,
hemodynamickou nestabilitou, srdečním selháním a život ohrožujícími poruchami
srdečního rytmu.
-
koronarografie časná (do 72 hod. od vzniku potíží) je
indikována u nemocných se středním rizikem, které se daří stabilizovat
farmakoterapií.
Stratifikace rizika
Časné stanovení rizika vzniku akutního infarktu myokardu nebo
náhlé smrti u nemocných s NSTEMI AKS má zásadní význam pro rozhodování o léčbě
a pro prognózu těchto nemocných. Bylo vytvořeno několik skórovacích systémů,
které byly ověřovány na velkých souborech nemocných, k nejznámějším patří
rizikové skóre vytvořené z výsledků registru GRACE a tzv. TIMI rizikové skóre,
vycházející z výsledků studií TIMI 11B, ESSENCE, z populace nemocných z Mayo
Clinic a z registrů Portugalského a TIMI 3.
Pro klinickou praxi jsou důležité ukazatele časného rizika,
vycházející z klinických údajů, z EKG nálezu a z výsledků laboratorních a
zobrazovacích metod.
Ukazatelé vyššího časného rizika
Anamnestické údaje: vyšší věk, diabetes mellitus, předchozí
IM, předchozí revaskularizace (PCI, bypass), opakovaná či přetrvávající
anginózní bolest.
Elektrokardiogram: deprese ST úseků, dynamické změny
křivky, především ST úseků a vlny T.
Laboratorní nález: zvýšení srdečních troponinů (TnT, TnI) –
výsledek musí být dostupný do 60 min., pokud je první negativní, opakování za
6–12 hod.
Koronarografie: přítomnost trombu ve věnčité tepně, známky
akutního uzávěru věnčité tepny nebo zpomalení průtoku, nemoc všech tří tepen,
významná stenóza na poslední průchodné tepně, stenóza kmene levé věnčité
tepny.
Nemocní, u kterých nacházíme uvedené ukazatele pozitivní,
představují skupinu s vysokým rizikem časného vzniku infarktu myokardu nebo
náhlé smrti.
Ukazatele dlouhodobého rizika
Také při stanovení dlouhodobého rizika vycházíme z anamnestických
dat, EKG nálezu a z laboratorních výsledků. Zásadní význam má opět vyšší věk
(nad 75 let), anamnéza předchozího infarktu myokardu nebo těžké anginy
pectoris, diabetes mellitus, zvýšení BNP a/nebo NT-proBNP, hs-CRP,
echokardiograficky prokázaná dysfunkce levé komory srdeční, při angiografii pak
postižení kmene levé tepny nebo postižení tří tepen. Významným negativním
markerem dlouhodobé prognózy po NSTEMI je přítomnost mitrální regurgitace.
Vyskytuje se až u asi 40 % nemocných po NSTEMI a její rozvoj je častější u
starších a u nemocných se systolickou dysfunkcí levé komory. Vzhledem k tomuto
prognostickému významu mitrální regurgitace by měl každý nemocný po NSTEMI
podstoupit echokardiografické vyšetření se zhodnocením funkce mitrální chlopně.
Dlouhodobé riziko je pak dále zásadně závislé na provedené revaskularizaci, zda
byla úplná nebo jen částečná, jaká byla použita technika (běžný metalický stent
vs. lékový, žilní vs. tepenné štěpy apod.).
Nemocní s vysokým rizikem: starší nemocní nad 75 let, s
diabetes mellitus, s projevy hemodynamické nestability (hypotenze, tachykardie,
bradykardie) a s dysfunkcí levé komory srdeční po infarktu myokardu, s
pokračujícími projevy ischemie a jejich akcelerací v posledních 48 hod., bolest
má trvání 20 min. a více. V EKG dynamické změny ST-T při angině pectoris,
deprese ST > 0,5 mV, nově vzniklá raménková blokáda, setrvalá komorová
tachykardie. V laboratoři pozitivní troponiny (TnT nebo TnI > 0,1 ng/ml),
přítomnost významné mitrální regurgitace.
Nemocní se středním rizikem: nemocní nad 70 let, po
prodělaném IM, případně předchozí revaskularizace, bolest, která byla delší než
20 min. a již ustoupila, případně klidová bolest s úlevou po nitroglycerinu. V
EKG inverze T vln, mírně zvýšené troponiny (TnT > 0,01, ale < 0,1
ng/ml).
Nemocní s nízkým rizikem: mladší nemocní, zvláště ženy, s
netypickými bolestmi na hrudi, bez rizikových faktorů ICHS, bez změn v EKG, s
normální hladinou troponinů a BNP/NT-proBNP, v hemodynamicky stabilním stavu,
bez poruch srdečního rytmu, s normálními hodnotami renálních funkcí.
Nemocný je uložen na monitorované lůžko, jsou sledovány vitální
funkce a EKG pro detekci ischemických změn a poruch srdečního rytmu. Pacientovi
je vysvětlena problematika jeho stavu a plánovaný diagnosticko-terapeutický
postup, v případě přetrvávání anginózní bolesti jsou podány analgetika (nejlépe
opiáty). Základem farmakoterapie NSTEMI AKS je ovlivnění ischemie a aktivity
destiček – tedy podání léků protidestičkových a antikoagulačních.
Zásadní je i včasné rozhodnutí o indikaci koronarografie, na
základě jejího výsledku je pak indikována revaskularizační léčba, nejčastěji
perkutánní koronární intervence, méně často revaskularizace chirurgická
(aortokoronární bypass).
Léčba ischemie
Obecně jsou užívány léky, které snižují srdeční frekvenci, krevní
tlak, případně zmenšují kontraktilitu myokardu – vedou tedy ke snížení spotřeby
kyslíku v myokardu. Mohou současně navozovat vazodilataci.
Nitráty
Nitroglycerin podáváme ihned sublinguálně ve formě tablet nebo
spraye (celkem až 4 dávky po 5 min.), dále pak intravenózně v infuzi – je
indikován u všech nemocných s recidivujícími stenokardiemi, projevy srdečního
selhání, při hypertenzní reakci a u nemocných se změnami úseků ST. Dávku
titrujeme, nejčastěji se pohybuje mezi 1–10 mg/hod a je velmi individuální. Od
počáteční dávky 1–3 mg/hod. zvyšujeme o 1 mg/hod. každých 3–5 min. k dosažení
úlevy od bolesti nebo k systolickému tlaku 100 mmHg (dávku můžeme zvyšovat
relativně rychle až do asi 15–20 mg/hod.). Při titrování dávky parenterálního
nitrátu bereme v úvahu iniciální i dlouhodobou hodnotu krevního tlaku. Nitráty
jsou kontraindikovány při závažné hypotenzi nebo v případě, že pacient užíval
sildenafil (hrozí těžká hypotenze).
Beta-blokátory
Podání beta-blokátorů má efekt především jejich působením na
beta-1-receptory, což vede ke snížení spotřeby kyslíku v myokardu. Jejich
hlavní indikace je u nemocných s tachykardií a s hypertenzí. Akutně je podáváme
formou pomalého intravenózního bolusu nebo frakcionovaně, při srdeční frekvenci
nad 60/min. – např. metoprolol (Betaloc) 5 mg i.v. a dále dávku zvyšujeme dle
tolerance. Ultrakrátký esmolol, který byl v podobných indikacích velmi
užitečnými lékem, není bohužel tč. na českém trhu dostupný. Kontraindikace
představují bradykardie pod 50/ min., systolický tlak pod 100 mmHg,
symptomatické srdeční selhání, známky orgánové hypoperfuze, poruchy A-V převodu
a těžká chronická obstrukční choroba bronchopulmonální.
Blokátory kalciových kanálů
Inhibitory kalciových kanálů působí vazodilatačně, zpomalují
srdeční frekvenci a působí na atrioventrikulární vedení. Látky ze skupiny
dihydropyridinů (nifedipin) mají nejsilnější vazodilatační působení na
periferii, jsou proto lékem volby u vazospastické AP. Krátce působící
dihydropyridiny jsou kontraindikovány, neboť v observačních studiích bylo
prokázáno při jejich použití zvýšení mortality nemocných s ICHS. Obecně látky
této skupiny používáme jednak při kontraindikaci aplikace beta-blokátorů,
jednak při pokračujících projevech ischemie. Zde je pak vhodná kombinace
dlouhodobě působícího dihydropyridinu a beta-blokátoru. Samostatně jsou
preparáty volby verapamil nebo diltiazem, které jsou kontraindikovány při
projevech srdečního selhání nebo známé těžké dysfunkci levé komory srdeční.
Nová farmaka ovlivňující rozsah ischemie
V léčbě stabilní AP jsou již zařazeny do léčby ivabradin,
trimetazidin, ranolazin a nicorandil, tato farmaka však nemají až na ranolazin
data ze studií u AKS. Ranolazin byl zkoušen ve studii MERLIN TIMI 36, kde nebyl
prokázán jeho příznivý efekt na mortalitní data u nemocných s AKS. Použití
uvedených látek u AKS zatím tedy není indikováno.
Shrnutí antiischemické léčby:
-
beta-blokátory jsou indikovány u všech pacientů, kteří
nemají kontraindikace, zvláště pak u nemocných s hypertenzí a tachykardií
(třída I-B).
-
intravenózní nebo s.l./p.o. nitráty jsou indikovány u všech
nemocných s trvající anginózní symptomatologií, hypertenzní reakcí, známkami
srdečního selhání (třída I-C).
-
kalciové blokátory jsou vhodné u pacientů s některými
kontraindikacemi beta-blokátorů nebo pro další symptomatickou úlevu u pacientů,
kteří jsou již léčeni nitráty a beta-blokátory, a/nebo u pacientů s
vazospastickou anginou (I-B).
-
krátkodobě působící nifedipin by u akutních forem ICHS
používán být neměl (III-B).
Antitrombotická léčba
Aktivace a následná agregace destiček jsou základní děje
ovlivňující rozvoj trombózy na nestabilním plátu u nemocných s NSTEMI AKS. V
současné době je základem tzv. duální antiagregační léčba, při které je
podávána kombinace inhibitoru cyklooxygenázy – kyseliny acetylsalicylové a
inhibitoru aktivace destiček cestou receptoru pro ADP – thienopyridinu,
nejčastěji clopidogrelu. Jak bude uvedeno dále, z této skupiny léků je možné
použít také ticlopidin.
Kyselina acetylsalicylová (ASA)
Její účinek byl prokázán v řadě studií, metxaax;nalýza pracovní
skupiny "Antithrombotic Trialist Collaboration“ prokázala snížení komplikací o
46 %. Akutně podáváme kyselinu acetylsalicylovou v dávce 500 mg i.v., případně
per os 250–500 mg, v zahraničí jsou doporučovány dávky nižší, které prokazují
stejnou účinnost a menší výskyt nežádoucích účinků. Při alergii na kyselinu
acetylsalicylovou (nebo při její intoleranci v gastrointestinálním traktu,
která je udávána v širokém rozmezí 5–40 % nemocných), podáváme thienopyridiny,
které jsou obecně indikovány i v kombinaci s ASA. Okamžité zahájení
antiagregační léčby snižuje riziko uzávěru věnčité tepny a pomáhá ve
stabilizaci stavu nemocného.
Thienopyridiny
Inhibují aktivaci destiček cestou ADP receptorů (specificky
receptoru P2Y12). Ticlopidin byl u NSTEMI AKS používán jako první, v jediné
studii byl prokázán jeho příznivý účinek na výskyt úmrtí a IM do 6 měsíců po
vzniku NSTEMI. Pro výskyt významných nežádoucích účinků (neutropenie a
trombocytopenie) byl postupně nahrazen clopidogrelem.
Clopidogrel je v současné době schválen v zahraničí jako
antiagregační lék první volby u akutních koronárních syndromů. Tento fakt je
opřen především o výsledky studie CURE, v které byl clopidogrel společně s ASA
porovnáván se samotnou ASA u více jak 12 000 pacientů s NSTEMI AKS. V rameni
léčeném clopidogrelem došlo k významnému snížení rizika úmrtí z
kardiovaskulárních příčin, snížení rizika nefatálního infarktu a cévní mozkové
příhody. Snížení rizika bylo patrno jak u vysoce, tak méně rizikových pacientů
a rozdíl v prognóze se objevil již v prvních 24 hod. léčby a udržel se i po 12
měsících. Podávání duální antiagregační léčby zvyšuje riziko výskytu krvácivých
komplikací, zvláště pak u nemocných, kteří musí při této léčbě podstoupit
aortokoronární bypass (samotný fakt užití duální antiagregační léčby ale nelze
považovat za kontraindikací akutního kardiochirurgického výkonu). Nicméně
rozdíl ve výskytu život ohrožujícího a fatálního krvácení ve studii CURE
významný nebyl. Podáváme nasycovací dávku clopidogrelu 300, častěji 600 mg (ve
snaze o co nejrychlejší nástup účinku), dále pak 75 mg/den. Ad hoc podání
clopidogrelu vzápětí po implantaci koronárního stentu není podloženo klinickými
studiemi, přesto se v praxi takto často postupuje. V České republice je v
současné době v indikaci NSTEMI clopidogrel schválen k podání na dobu 6 měsíců.
V případě, že z jakéhokoli důvodu není možno nemocnému clopidogrel podávat,
zůstává ticlopidin přijatelnou alternativou (jsou nutné pravidelné laboratorní
kontroly s ohledem na možné nežádoucí účinky).
Inhibitory glykoproteinových destičkových receptorů
IIb/IIIa
Mechanizmem jejich účinku je blokáda aktivace destiček vazbou na
receptor pro fibrinogen. V léčbě NSTEMI je užíváno několik přístupů k použití
IIb/IIIa inhibitorů. Jednak jako součást konzervativní farmakologické
"stabilizace“ stavu s oddáleným invazivním vyšetřením nebo jako tzv. "upstream“
nebo "upfront“ podání (předléčení) před invazivním vyšetřením s následnou
nejčastěji katetrizační revaskularizací a nakonec jako "bail-out“ (nouzové)
podání na katetrizačním sále při komplikovaném či komplikujícím se
katetrizačním výkonu (hrozící/rozvíjející se uzávěr tepny, intrakoronární
trombóza, slow- nebo no-reflow fenomén). Vzhledem k tomu, že většina studií,
která se věnovala této problematice, byla provedena v době, kdy se ještě
nepoužívaly tak často koronární stenty a nebyly používány theinopyridiny, je
doporučení pro použití IIb/IIIa poměrně složité. Navíc, tyto léky jsou finančně
nákladné. Vcelku ve shodě se současnou klinickou praxí i s dostupnými
informacemi z klinických studií lze konstatovat, že čistě konzervativní přístup
včetně podání IIb/IIIa není obecně doporučován, stejně tak není doporučováno
podání IIb/IIIa pacientům s nízkým rizikem (negativní troponin, bez přítomnosti
ischemických změn na EKG). Naopak podání před odesláním pacienta k invazivnímu
vyšetření tzv. na cestu ("drip and ship“ přístup) a zvláště u rizikových
nemocných (zvýšený troponin, diabetik), a to společně s podáním 600 mg
clopidogrelu, je preferovaná strategie. Pro tyto účely existují důkazy o
příznivém vlivu eptifibatidu a tirofibanu (u nás ale není tirofiban rutinně
užíván), zvláště pokud bude výkon proveden za déle jak 2,5 hod. od zahájení
podávání s tím, že během výkonu a po něm bude v infuzi pokračováno (až 16 hod.
po výkonu). Pokud bude výkon proveden do 2,5 hod., lze podání odložit a
rozhodnout se až během invazivního vyšetření v katetrizační laboratoři (v této
situaci je vhodným preparátem abciximab, eptifibatid je přijatelný). Recentně
byly publikovány výsledky ročního sledování pacientů ve studii ISAR-REACT-2,
která randomizovala pacienty s NSTEMI s vysokým rizikem, kteří podstupovali
PCI, k podání abciximabu vs. placeba po předléčení duální antiagregací s 600 mg
clopidogrelu nejméně 2 hod. před provedením PCI. I po roce sledování byl patrný
příznivý vliv podaného abciximabu s 25% snížením rizika úmrtí a infarktu.
Zavaděč lze po výkonu extrahovat i při kapajícím IIb/IIIa, nebo nejlépe tříslo
ošetřit některým z uzavíracích zařízení. V případě nutnosti urgentního
aortokoronárního bypassu infuzi IIb/IIIa přerušujeme a s ohledem na poločas
použitého preparátu peroperačně podáme destičkový koncentrát. Jako doplňkovou
antikoagulační léčbu lze použít redukovanou dávku heparinu nebo LMWH. Podle
recentní studie OASIS-5 přináší kombinace IIb/IIIa s fondaparinuxem nižší
riziko krvácení než s enoxaparinem.
Shrnutí antitrombotické léčby:
-
ASA je indikována u všech nemocných s AKS co nejdříve po
stanovení diagnózy v dávce nejčastěji 500 mg i.v. (alternativně 160–325 mg
p.o.), udržovací dávka je 100 mg/den (I-A). U pacientů s kontraindikacemi pro
ASA by měl být použit clopidogrel.
-
Všem pacientům s AKS by měla být podána nasycovací dávka
clopidogrelu 300 mg p.o. (v případě plánované časné invazivní procedury 600 mg
p.o.) a mělo být pokračováno udržovací dávkou 75 mg/den po dobu nejlépe 12
měsíců (I-A).
-
U pacientů léčených clopidogrelem, u kterých je nutná
chirurgická revaskularizace, by měl být clopidogrel vysazen, a pokud je to z
klinického hlediska možné, chirurgický výkon odložen o 5 dní. Do chirurgického
výkonu ale zůstává pacient antikoagulován, nejčastěji LMWH nebo
nefrakcionovaným heparinem.
-
U pacientů se středním a vysokým rizikem je vhodné v
iniciální fázi AKS použít inhibitory IIb/IIIa (eptifibatid) společně s
antiagregací. Pokud se takováto léčba zahájí, pak by měla zůstat i během PCI. U
pacientů s vysokým rizikem, kteří nejsou předléčeni IIb/IIIa inhibitory a jsou
indikováni k PCI, je vhodnější použití abciximabu (I-A), použití eptifibatidu
je přijatelné (IIa-B).
-
V případě použití IIb/IIIa inhibitorů je nutná kombinace s
redukovanou dávkou antikoagulancia (I-A).
Antikoagulační léčba
Antikoagulační léčba je spolu s podáváním antiagregancií základem
léčby NSTEMI AKS. Inhibice tvorby trombinu a ovlivnění působení trombinu, který
je již v krvi přítomen, snižuje riziko vzniku komplikací, které mohou při
vzniku a zvětšování trombů představovat závažné zhoršení průběhu onemocnění. V
současné době je v léčbě NSTEMI používáno několik látek s antikoagulačním
působením: nefrakcionovaný heparin, nízkomolekulární hepariny, inhibitor
faktoru Xa – fondaparinux, přímé inhibitory trombinu a perorálně antagonisté
vitaminu K.
Nefrakcionovaný heparin
Nefrakcionovaný heparin je heterogenní směs polysacharidů, jeho
působení je přesně známé, víme, že pro inhibici trombinu vyžaduje vazbu na
antitrombin i trombin, inhibuje částečně i faktor Xa. Aplikace je intravenózní,
první dávka je nejčastěji bolus 60–70 j./kg hmotnosti (v případě podání těsně
před PCI 100 j/kg, při současném podání IIb/IIIa inhibitorů 50–60 j./kg),
současně zahájení infuze 12–15 j./kg hmotnosti/hod., maximálně 1 000 j./hod. ,
dávka za 24 hod. dosahuje 20 000–40 000 j. Hladinu aPTT (aktivovaného
protrombinového času) bychom měli optimálně udržovat mezi 50–75 s, tedy
1,5–2,0krát delší než u kontrol, stanovení aPTT je vhodné po 6 hod.
Antikoagulační účinek heparinu rychle odeznívá po vysazení infuze, převedení na
jiný typ antikoagulace je velmi důležité, protože existuje jisté riziko
reaktivace koagulačního procesu. Dalším rizikem podávání heparinu jsou krvácivé
komplikace a heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT). V případě rozvoje HIT
je nutné okamžité vysazení heparinu, a to včetně…
