INT/4 - Celiakie u dospělých

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

AGA – anti-gliadin antibody – protilátky proti gliadinu

AtTGA – anti tissue transglutaminase antibody – protilátky proti tkáňové transglutamináze

BLD – bezlepková dieta

CD – celiac disease – celiakie

CS – celiac sprue, celiakální sprue – celiakie

EMA – endomysium antibody – protilátky proti endomysiu

GFD – gluten free diet – bezlepková dieta

HLA – human leukocyte antigen – hlavní histokompatibilní komplex u lidí

IEL – intraepithelial lymphocyte – intraepiteliální lymfocyt

MS – malabsorpční syndrom

HLA-DQ2, HLA-DQ8 – heterodimer HLA-DQ2, DQ8, povrchové glykoproteiny HLA-DQ2 a HLA-DQ8 pozitivních imunokompetentních buněk

Definice onemocnění:

Celiakie je permanentní nesnášenlivost lepku obsaženého v obilí, která se projevuje u vnímavých osob typickým postižením sliznice tenkého střeva a více či méně vyjádřenými klinickými příznaky.

 NahoruPatofyziologie:

Celiakie je typické autoimunitní onemocnění, při kterém dochází k napadení struktur vlastního těla a k jejich poškození.

Autoimunitní choroby mají genetický podklad, který předurčuje typ takové reakce u daného jedince, spouštěč (agens, proti kterému je namířená imunitní reakce a jehož antigenní struktura se podobá orgánu či tkáni, která je potom vlastními protilátky či buněčnou imunitou poškozena) a objevuje se zde výše popsaná reakce imunitního systému.

O vrozeném podkladu celiakie svědčí to, že se toto onemocnění vyskytuje prakticky výlučně u jedinců s HLA-antigeny DQ2 nebo DQ8, bývá častěji sdružena s dalšími autoimunitními onemocněními a její četnost je vyšší u příbuzných pacientů s celiakií, a to jak příbuzných I., tak II. typu, především vysoká prevalence u dvojčat.

Spouštěčem autoimunitní reakce je u pacientů s celiakií lepek obsažený v některých obilovinách a výrobcích, které je obsahují nebo jsou jimi při výrobě kontaminovány. Toxická je jeho součást – alfa-gliadin (přesněji sekvence aminokyselin, kterou musí peptid vzniklý štěpením obsahovat, aby byl schopen tuto imunitní reakci vyvolat). Alfa-gliadin je v žaludku, duodenu a tenkém střevě enzymaticky štěpen na menší peptidy, které se potom vážou na povrchové glykoproteiny HLA-DQ2 a HLA-DQ8 pozitivních imunokompetentních buněk, které spouštějí ve sliznici tenkého střeva imunitní odpověď, a to jak buněčnou, tak humorální – dochází ke vzniku autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze. Na podkladě této reakce dochází k poškození buněk sliznice tenkého střeva (enterocytů) – dochází k typickému histologickému obrazu poškozené sliznice, který se může objevit v široké škále od minimálního postižení sliznice (změny na úrovni kartáčového lemu enterocytů) až k totální atrofii klků, hypertrofii Lieberkühnových krypt a infiltraci submukózy lymfocyty. Všechny tyto změny mohou v různém časovém úseku při dodržování jediné kauzální léčby – bezlepkové dietě – regredovat (v závislosti na již vzniklém stupni poškození). Důležité je již v tomto okamžiku upozornit na diskrepanci mezi stupněm postižení střevní sliznice a klinickými příznaky.

Po odstranění lepku z potravy chybí spouštěcí mechanismus vzniku autoimunitní reakce, reakce proto neodstartuje a nepokračuje poškozování sliznice tenkého střeva (především jejuna, ale i duodena a ilea).

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Celiakii můžeme rozdělit podle více kritérií na několik forem (viz též tabulka č. 1):

1. Klasickou formu celiakie, která má typický klinický obraz se střevními příznaky (k tomu případně i další mimostřevní příznaky) – viz dále. Je pozitivní protilátková odpověď (to znamená pozitivita protilátek proti tkáňové transglutamináze či gliadinu), pozitivní je i nález na sliznici tenkého střeva zjištěný biopsií (tenké střevo je postiženo v různé míře – od zvýšeného množství intraepiteliálních lymfocytů /IEL/ po totální atrofii klků).

2. Atypickou formu celiakie, která se od klasické formy liší klinickým obrazem. Většinou nemá typické – střevní – příznaky, může se však objevit dyspepsie, bývají přítomny mimostřevní příznaky (neboli komplikace) – viz dále. Pozitivita nálezu na sliznici tenkého střeva a protilátek je shodná s klasickou formou.

3. Silentní celiakii – ta se vyznačuje také pozitivitou protilátkové odpovědi, obrazem celiakie na sliznici tenkého střeva. Rozdílem proti předchozím formám je absolutní nepřítomnost klinických příznaků. Někteří autoři uvádějí pozitivitu rodinné anamnézy, to je však typické pro všechny formy celiakie.

4. Latentní celiakii, u které chybí klinické příznaky, chybí také typický nález na sliznici tenkého střeva. V některých případech může být větší množství intraepiteliálních lymfocytů ve sliznici tenkého střeva (duodena nebo jejuna). Hladina protilátek proti gliadinu nebo tkáňové transglutamináze je zvýšena proti normě.

5. Potenciální celiakii – u této formy se v minulosti objevily typické protilátky, případně nález na sliznici tenkého střeva. V době vyšetření však není přítomna ani protilátková odpověď, ani nález na sliznici tenkého střeva. Stav může progredovat v jiné formy celiakie nebo zůstat v této formě do konce života.

Podmínkou pro vyslovení diagnózy celiakie je pozitivita genetického vyšetření, resp. přítomnost HLA DQ2 nebo DQ8.

Tabulka 1: Formy celiakie

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Celiakie se vyskytuje po celém světě, v místech, kde je konzumována pšenice, případně další obilniny (především žito a ječmen, případně i oves). Její prevalence se podle různých epidemiologických studií pohybuje ve světě mezi 1:70 a 1:550 (Evropa, USA a severní Afrika), v USA 1:100, v České republice činí kvalifikovaný odhad 1:200–250. Předpokládá se tedy, že v České republice trpí touto chorobou okolo 40–50 tisíc osob, ale sledováno je kolem 4000 pacientů s celiakií, to znamená přibližně 10 %.

Klinicky manifestní celiakie (to znamená klasická a atypická forma) se vyskytuje u cca 1/10 všech pacientů s celiakií.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce a personál

Interní oddělení, gastroenterologické pracoviště ambulantní, gastroenterologické pracoviště v rámci interních oddělení nebo klinik nemocnice.

Odborný personál:

Pacienti s celiakií by měli být diagnostikováni a následně dispenzarizováni gastroenterology, ať již na ambulantních gastroenterologických pracovištích či na ambulancích v rámci interních oddělení či klinik nemocnice. Péči o pacienta vždy přebírá gastroenterolog se specializační atestací.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Na celiakii můžeme vyjádřit podezření již při odebrání anamnézy, ve které můžeme vysledovat jak příznaky typické pro celiakii, tak příznaky atypické, asociované choroby či komplikace celiakie.

Už zmínka o výskytu celiakie v příbuzenstvu by nás měla vést k podezření na celiakii.

Pokud se setkáme v osobní anamnéze pacienta s autoimunitními onemocněními, která se mohou družit s celiakií – jedná se především o diabetes mellitus I. typu, autoimunitní thyreoiditidu, IgA Bergerovu nefropatii, deficit IgA, primární biliární cirhózu – měli bychom se přesvědčit, zda pacient netrpí též celiakií. Také u pacientů s Downovým syndromem je výskyt celiakie častější.

Celiakie se může projevovat typickými klinickými příznaky (klasický typ), které se liší v dětství a v dospělosti. V dětství se u dětí po přidání obilných kaší do stravy objeví objemné mastné průjmy a dítě přestane prospívat (růst a přibývat na váze), může mít nafouklé bříško.

V dospělosti jsou typickými příznaky objemné mastné stolice, hubnutí, proteinoenergetická malnutrice a bolesti břicha. Tak se však v dospělosti projevuje celiakie jen u malého počtu pacientů, častěji jsou přítomny netypické příznaky, například zácpa, kombinovaná kostní nemoc (osteoporóza a osteomalacie) s možností zlomenin dlouhých kostí či obratlů, anémie má také kombinovanou etiologii z nedostatku železa, ale i vitaminu B12 a ze ztrát, občasné pobolívání břicha, izolované zvýšení transamináz, únavový syndrom, plešatost – alopecia, neplodnost, aftózní stomatitida, epilepsie i deprese a další.

Celiakie se však může projevit až příznaky komplikací, například perforací střeva při maligním lymfomu, zlomeninou kostí při osteoporóze, tzv. selháním střeva, kdy tenké střevo není schopné absorbovat žádné živiny a dochází k profúzním průjmům s dehydratací a vyčerpáním organismu.

C2. Vlastní proces péče

Screening celiakie:

Screeningem se rozumí vyšetřování asymptomatických jedinců za účelem nalezení onemocnění. Screening celiakie je cílený, provádí se především u následujících skupin: u příbuzných pacientů s celiakií, dále u pacientů s autoimunitními chorobami častěji sdruženými s celiakií – inzulindependentní diabetes mellitus (IDDM neboli diabetes mellitus I.…