INT/3 - Cystická fibróza

Použité pojmy a zkratky:

CF – cystická fibróza

CFTR – cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

CFTR-RD – na CFTR protein vázaná CF příbuzná onemocnění (CFTR related diseases)

CFRD – na cystickou fibrózu vázaný diabetes (cystic fibrosis related diabetes)

CFLD – na cystickou fibrózu vázaná hepatopatie (cystic fibrosis liver disease)

CBAVD – kongenitální bilaterální absence vas deferens

ECFS – European Cystic Fibrosis Society, Evropská společnost pro cystickou fibrózu ( www.efcs.eu )

PCL – periciliární tekutina (periciliar liquid)

NTM – netuberkulózní mykobakterie

ABPA – alergická bronchopulmonální aspergilóza

FEV1 – usilovně vydechnutý objem za první sekundu

SaO₂ – saturace hemoglobinu kyslíkem

MRSA – meticilin rezistentní Staphylococcus aureus

DIOS – syndrom obstrukce distálního ilea (distal intestinal obstruction syndrome)

St.a. – Staphylococcus aureus

P.a. – Pseudomonas aeruginosa

Definice onemocnění:

Cystická fibróza (dále CF) je nejčastější autosomálně recesivně děděné onemocnění u evropských populací. Je to onemocnění multiorgánové, projevující se chronickým progresivním onemocněním dýchacích cest a plic, insuficiencí zevní sekrece pankreatu se steatoreou a neprospíváním, vysokou koncentrací elektrolytů v potu a poruchou reprodukce u 98 % mužů. Kromě těchto 4 základních projevů mohou být postižena játra, vyvíjí se diabetes, osteoporóza, artropatie, paličkovité prsty a řada dalších komplikací.

 NahoruPatofyziologie:

Základní defekt CF spočívá v porušené funkci proteinu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) vyvolané mutacemi v genu CFTR (podle nové terminologie ABCC7) . Protein CFTR funguje jako chloridový kanál na apikální membráně buněk; porucha jeho funkce omezuje sekreci chloridů a zvyšuje absorpci natria a vody. Na povrchu dýchacích cest dochází k depleci vrstvy periciliární tekutiny (PCL), což vyvolává poruchu mukociliární clearance, obstrukci dýchacích cest a chronickou bakteriální infekci provázenou přehnanou zánětlivou odpovědí. V zažívacím ústrojí dochází k dehydrataci střevního obsahu s možnými důsledky, jako je mekoniový ileus nebo syndrom obstrukce distálního ilea (DIOS). Porucha sekrece bikarbonátu v pankreatických vývodech má za následek porušenou alkalizaci duodenální šťávy. Vysoký obsah bílkovin, zvl. albuminu v pankreatickém sekretu, vede k intraduktální precipitaci sekrečních proteinů a obstrukci malých pankreatických vývodů. CFTR se exprimuje i v buňkách intra- a extrahepatických vývodů a žlučníku, které inspisovaný a dehydrovaný obsah ucpává a vede k progresivní periportální fibróze.

Strukturální změny v plicích jsou vyvolány chronickými zánětlivými změnami. Vznikají bronchiektázie, atelektázy, emfyzematické buly s následnou destrukcí plicní tkáně.

V pankreatu dochází k fibrotické, případně lipomatózní přestavbě tkáně, která může utlačovat Langerhansovy ostrůvky a být příčinou na CF vázaného diabetu (CFRD). Obstrukce žlučovodů vyvolává hepatopatii (CFLD), která může vyústit až v biliární cirhózu. V mužském genitálu je přítomna absence vas deferens (CBAVD).

 NahoruKlasifikace onemocnění:

V posledních letech se věnuje pozornost tzv. atypickým formám, pro které se upřednostňuje označení "na CFTR protein vázaná CF příbuzná onemocnění“ (CFTR-related diseases – CFTR-RD). Jsou definována jako klinická jednotka spojená s dysfunkcí CFTR, která však nesplňuje diagnostická kritéria CF.

Patří k nim:

• kongenitální obstruktivní azoospermie,

• opakující se akutní nebo chronická pankreatitida,

• disseminované bronchiektázie.

Podle některých autorů i:

• alergická bronchopulmonální aspergilóza, ^*

• difúzní panbronchiolitida, ^*

• sklerotizující cholangitida, ^*

• novorozenecká hypertrypsinogenémie. ^*

Nemocní mívají často hraniční nebo i normální hodnotu koncentrace chloridů v potu.

Obecně se udává výskyt u kavkazské populace 1 : 3 000 – 4 000 narozených dětí. V jednotlivých populacích se výskyt liší podle prevalence jednotlivých CFTR mutací v dané populaci. Epidemiologické studie a pilotní projekt novorozeneckého screeningu v ČR prokázaly výskyt 1: 2 700 – 1: 4 000.

 NahoruInstituce:

Specializované centrum pro léčbu CF.

Podle směrnic Evropské společnosti pro cystickou fibrózu (ECFS) řídí péči o nemocné specializované centrum, kde pracuje tým odborníků zaměřených na CF a které má možnost poskytovat rozsáhlou péči a být schopné léčit všechny komplikace, které se u CF vyskytují. Centrum má pečovat o nejméně 50 nemocných; pravidelné kontroly se provádějí každé 3 měsíce, u kojenců častěji. "Sdílenou péči“ může poskytovat malá nemocnice, která je blízko bydlišti nemocného. Sdílená péče nemůže být hodnocena jako ekvivalent centralizované péče a měla by být rezervována pouze pro nemocné, kteří bydlí daleko od centra a pro které je ze sociálních důvodů návštěva centra nemožná. Pracoviště by se mělo starat minimálně o 10 nemocných. Centrum koordinuje tuto sdílenou péči a přejímá konečnou zodpovědnost za léčení a jeho výsledek. Jednou ročně musí být pacient kontrolován ve specializovaném centru.

CF centrum by mělo být součástí univerzitní/fakultní nemocnice a má mít tým pracovníků sestávající z pracovníků specializujících se na CF. Centrum má mít psané směrnice a možnost léčení všech komplikací. Nemoc ným musí umožňovat 24 hodiny denně telefonický kontakt pro radu, řešení naléhavé situace nebo jinou konzultaci.

Odborný personál:

Lékaři a sestry specializovaní na CF.

Ve specializovaném centru pracují kromě lékařů a sester specializovaných na CF také: dietolog, fyzioterapeuté, sociální pracovník, psycholog, klinický farmakolog a mikrobiolog. V rámci nemocnice nebo blízkých nemocnic musí mít centrum úzký vztah ke konzultantům specializovaným v gastroenterologii, hepatologii, endokrinologii, otorinolaryngologii včetně chirurgie, v obecné, hepatologické a pediatrické chirurgii, rentgenologii, porodnictví a gynekologii (včetně asistované reprodukce), infekčních nemocech a jejich kontrole, revmatologii, oftalmologii a nefrologii a k transplantačnímu centru. Pro centrum má být dostupná radiologie s možností CT a zkušeností v bronchiální embolizaci při plicním krvácení, laboratoř pro funkční vyšetření plic, pracoviště se zkušeností zavádět centrální žilní katétry, nazogastrické a gastrostomické sondy, mikrobiologická laboratoř zkušená ve vyšetřování vzorků od nemocných CF s kontaktem k referenčním CF mikrobiologickým laboratořím, schopnost diagnostiky se spolehlivým prováděním potních testů a analýzou mutací CFTR genu.

V rámci ČR funguje Centrum pro diagnostiku, léčbu a prevenci CF při Fakultní nemocnici v Motole (dále Centrum). Centrum spolupracuje s vybranými klinickými pracovišti ve Fakultních nemocnicích v Brně, Hradci Králové, Olomouci, Plzni a s dětskými odděleními nemocnic, která sledují větší počet nemocných s CF.

Centrum vydává o kontrole podrobné zprávy s návodem na postup v mezidobí mezi kontrolami. Podle těchto zpráv postupuje praktický lékař pro děti a dorost, pediatr nebo praktický lékař pro dospělé, internista nebo pneumolog v místě bydliště. Úloha těchto lékařů spočívá v diagnostice, předepisování léků, zajišťování očkování a léčbě interkurentních onemocnění. Lékaři musí být o CF dobře informováni (brožury, monografie) a s Centrem úzce spolupracují.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Dobrá znalost problematiky CF a jejich možných komplikací, úzký kontakt s Centrem.

Diagnóza CF je především klinická a lékaři v terénu na ni musí myslet při výskytu všech příznaků, které s ní mohou být spojeny. Jakmile lékař vysloví podezření, zařídí vyšetření potního testu. Pozitivní výsledek testu musí být ověřen v referenční laboratoři. Pokud i tam je výsledek pozitivní, je nemocný okamžité vyšetřen v Centru, provede se molekulárně genetické vyšetření, zahájí se edukace a intenzivní léčba.

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Základem diagnózy CF je klinický obraz. Diagnózu je třeba stanovit co nejdříve, nejlépe v prvních 2 měsících života. V té době nebývají – s výjimkou mekoniového ileu – většinou klinické projevy nápadné, proto je dnes snahou všech zemí zavedení plošného novorozeneckého screeningu. V České republice se o jeho zavedení usiluje, dosud však zaveden není. I v zemích, kde novorozenecký screening funguje, je však třeba na CF v diferenciálně diagnostických úvahách myslet. Na diagnózu musí upozornit i výskyt CF v rodině.

A. Klinická diagnostika

Podezření na onemocnění CF vysloví lékař u pacienta, který má tyto příznaky

• Chronické sino-pulmonální onemocnění s perzistující kolonizací nebo infekcí mikroby typickými pro respirační onemocnění u CF. Je to Staphylococcus aureus (St.a.), Haemophilus influenzae (H.i.), Pseudomonas aeruginosa (P.a.) v mukózní i nemukózní formě a Burkholderia cepacia komplex (Bcc), ale i Stenotrophomonas maltophilia a Achromobacter xylosoxidans.

  • Endobronchiální onemocnění se manifestuje

    • chronickým kašlem a produkcí sputa,

    • obstrukcí dýchacích cest spojenou s hvízdáním a hyperinflací,

    • charakteristickými RTG změnami (bronchiektázie, atelektázy především pravého horního laloku, infiltráty, hyperinflace),

    • obstrukcí dýchacích cest při funkčním vyšetření plic,

    • paličkovitými prsty.

  • Chronické onemocnění vedlejších dutin nosních

    • s nosními polypy a pansinusitidou prokázanou RTG nebo CT vyšetřením.

• Onemocnění gastrointestinální a porucha stavu výživy

  • Střevní postižení

    • mekoniový ileus, mekoniová zátka,

    • syndrom obstrukce distálního střeva DIOS,

    • prolaps rekta,

    • kopiózní stolice, steatorea.

  • Postižení pankreatu

    • insuficience zevní sekrece pankreatu, přítomná u 85 % nemocných,

    • recidivující pankreatitida častá hlavně u nemocných se zachovanou funkcí pankreatu,

    • na CF vázaný diabetes.

  • Jaterní postižení

    chronické hepatobiliární onemocnění, manifestující se klinicky nebo laboratorně jako

    • fokální biliární nebo

    • multilobulární cirhóza,

    • hepatopatie "nejasné etiologie“ – prostá elevace jaterních enzymů,

    • protrahovaný ikterus novorozence.

  • Porucha stavu výživy, neprospívání (proteinová a kalorická malnutrice).

  • Hypoproteinémie s edémy.

  • Komplikace z deficitu vitaminů.

• Syndrom ztráty solí:

  • akutní ztráta solí,

  • chronická metabolická alkalóza,

  • slaná chuť potu při políbení čelíčka novorozence nebo kojence.

• Obstruktivní azoospermie u mužů.

• Abnormální imunologické nálezy – hypogamaglobulinémie nebo hyperimunoglobulinémie, pozitivní ANCA.

• Dilatační kardiomyopatie.

• Anémie.

B. Laboratorní diagnostika

Viz vývojový diagram č. 1

1. Potní test

   Po vyslovení klinického podezření je nezbytné provést vyšetření koncentrace elektrolytů v potu, tzv. potní test, který je pokládán za zlatý standard diagnostiky CF, pokud je proveden opakovaně (nejméně 2x) v laboratoři, která má dostatečné zkušenosti (provádí nejméně 150 testů ročně) a za předpokladu, že se získá dostatečné množství potu. Test se skládá ze stimulace pocení roztokem pilokarpinu, sběru potu nejlépe do chloridu prostého filtračního papírku a chemické analýzy koncentrace chloridů, případně v současné analýze natria plamenným fotometrem. Samotné stanovení natria nestačí. Stanovení koncentrace solí měřením elektrické vodivosti potu pomocí tzv. Wescor systému je nutno pokládat pouze za screeningovou metodu, kterou je v pozitivním případě vždy nutno ověřit vyšetřením klasickou metodou. Každý průkaz koncentrace chloridů v potu vyšší než 30 mmol/l je nutno opakovat v laboratoři s dostatečnými zkušenostmi, nejlépe v referenční laboratoři celostátního Centra. Rovněž tak je nutno ověřit v Centru výsledky negativního testu v případech, kdy klinické příznaky svědčí pro CF, ale potní test vyšel negativně. Potem nasáklý filtrační papír lze s udáním přesné váhy odeslat v hermeticky uzavřené nádobě do Centra poštou.

2. Molekulárně genetické vyšetření CFTR genu provádí molekulárně genetická laboratoř, která má pro toto vyšetření laboratorní akreditaci podle normy ISO 15189 a zúčastňuje se domácích nebo mezinárodních externích kontrol kvality molekulárně genetické diagnostiky CF. Strategie spočívá v tzv. kaskádovém molekulárně genetickém vyšetření s postupným vylučováním nejčastějších mutací v dané populaci. Nález dvou patogenních mutací v pozici trans (tj. ve dvou homologních genech na chromozomech paternálního a maternálního původu) svědčí pro CF. Vyloučení známých mutací však nevylučuje CF a je nutno se orientovat podle klinického nálezu. Pokud se najde jen 1 mutace, je třeba při trvajícím klinickém podezření pátrat po méně časté nebo neznámé mutaci sekvenováním, případně dalšími molekulárně genetickými metodami, jako je například HRMCA (High Resolution Melting Curve Analysis).

3. Transpepiteliální rozdíl potenciálů se měří po zavedení jedné elektrody pod dolní skořepu nosní a druhé do podkoží na předloktí. Elektroda umístěná v dutině nosní se promývá roztoky amiloridu a izoproterenolu. Vyšetření vyžaduje značnou zručnost, zkušenost, stanovení referenčních hodnot na dostatečně velké populaci a striktní dodržování postupu vyšetření; provádí je pouze několik pracovišť v Evropě.

4. Průkaz insuficience zevní sekrece pankreatu není nutný pro diagnostiku CF, je však nutný pro zavedení substituční léčby pankreatickými enzymy. V současné době se provádí téměř výhradně stanovením koncentrace lidské elastázy (elastáza 1) ve vzorku stolice. Určitým ukazatelem pankreatické insuficience může být i stanovení vitaminu E v krvi. Vyšetření enzymů v pankreatické šťávě po stimulaci sekrece pankreatu pankrozymin-sekretinem se provádí výhradně k výzkumným účelům.

Přítomnost některého z klinických příznaků, screening nebo rodinná anamnéza, pozitivní potní test a průkaz dvou mutací CFTR genu. Při spolehlivě provedeném pozitivním potním testu není průkaz dvou mutací podmínkou, stejně tak není diagnóza zpochybňována při hraniční nebo dokonce normální koncentraci chloridů v potu, pokud se najdou dvě mutace svědčící pro CF.

Po stanovení diagnózy je nutno co nejdříve podrobně informovat oba rodiče o podstatě, průběhu a léčení CF. Ústní informaci doprovází tištěný leták, později příručka. Rodičům se představí jednotliví členové týmu. Nabídne se jim, že základní informaci pracovníci CF týmu kdykoli zopakují a zodpovědí všechny jejich dotazy. Citlivě se rodičům vysvětlí prognóza nemoci, zdůrazní se léčebné úsilí ve světě, jeho budoucí směry a naděje na postupné zlepšování vyhlídek nemocných. Rodina s členy CF týmu prodiskutuje možnosti, jak žít s CF. Rodině se nabídne možnost genetického poradenství a screeningu CF mutací v širší rodině. Zdůrazní se nutnost potního testu a možnost genetického vyšetření sourozenců.

Co nejdříve – nejlépe do 24 hodin po stanovení diagnózy – je pacient a jeho matka přijat k edukační hospitalizaci. Při ní se provede podrobné laboratorní vyšetření, opakovaná instruktáž metod fyzioterapie, edukace o výživě, nácvik inhalační techniky a podávání léků. U pankreaticky insuficietních nemocných je zahájena léčba pankreatickými enzymy a v tucích rozpustnými vitaminy. Děti mladší jednoho roku dostanou preventivně protistafylokoková antibiotika nebo chemoterapeutika, která se podávají po celý rok. Užívá se oxacilin v dávce 50–100 mg/kg/den, amoxicilin s inhibitory, makrolidy nebo kotrimoxazol. Cefalosporiny zvyšují riziko časné infekce P.a., proto se preventivně nedoporučují. Starší děti dostávají antibiotickou léčbu podle klinického stavu a známek zánětu. Hospitalizace trvá co nejkratší dobu, kterou většinou určuje schopnost matek zvládnout fyzioterapii.

Pacient je vybaven léky, tryskovým inhalátorem (s návodem na čištění a údržbu), děti do 1 roku odsávačkou.

Základní péče probíhá u většiny nemocných ambulantně.

Hospitalizace jsou nutné:

• při první i.v. léčbě antibiotiky (další podávání lze v indikovaných případech provádět formou domácí léčby),

• při komplikacích jako je pneumotorax, hemoptýza, alergická bronchopulmonální aspergilóza (ABPA), respirační insuficience, neustupující příznaky při běžném léčení, střevní obstrukce a jiné komplikace.

U nově diagnostikovaného dospělého pacienta nebo u nemocného s atypickou formou CF bývá většinou přítomna mírná forma nemoci. S nemocným je třeba důkladně prodiskutovat vše, co si o CF zjistil a korigovat jeho nesprávné názory. Provede se podrobné vyšetření, zjistí stupeň postižení a zavede účinná léčba. U mužů se vyšetří plodnost, podrobně se jim vysvětlí příčina event. neplodnosti a dostupné metody umožňující stát se biologickými otci dětí.

Léčení těchto nemocných je individuální. Je však důležité tyto pacienty pečlivě monitorovat pro časný vývoj jakékoli komplikace a včasné zavedení správného léčení. Jednou za 6–12 měsíců by tito nemocní měli být vyšetřeni v Centru a měli by dát Centru vědět, kdykoli by se objevily nové respirační nebo gastrointestinální příznaky.

 NahoruZákladní vyšetření:

Fyzikální vyšetření spočívá v posouzení

• stavu výživy,

• tvaru hrudníku,

• přítomnosti paličkovitých prstů,

• stupně dušnosti,

• tepové a dechové frekvence,

• poslechového nálezu,

• v pulzní oximetrii.

 NahoruDoplňková vyšetření:

Při každé ambulantní kontrole, která by měla proběhnout alespoň 1x za 3 měsíce:

• vyšetření funkce plic,

• mikrobiologické vyšetření sputa nebo odsátého sekretu dýchacích cest,

• antropologické vyšetření (hmotnost, výška. obvod paže, v 1. roce života obvod hlavy),

• krevní plyny, pokud je saturace změřená pulzním oximetrem < 94 %.

1 x ročně (event. dle urgentní potřeby častěji):

• RTG plic, případně HRCT plic 1x za dva roky. Mimo tato pravidelná vyšetření se RTG plic provádí jen při nejasné diferenciální diagnóze (pneumotorax, podezření na pneumonii nebo mykotický proces). Rutinně není RTG vyšetření hrudníku při akutní exacerbaci třeba.

• Krevní obraz včetně diferenciálního obrazu, koagulace.

• Biochemické vyšetření:

  • Elektrolyty – sodík, draslík, chloridy, vápník, hořčík, železo, zinek, jaterní a renální funkce, albumin, v tucích rozpustné vitaminy, reaktanty akutní fáze (CRP).

  • Odpady iontů močí.

• Imunologické vyšetření, protilátky proti aspergilům.

• EKG.

• Vyšetření otorinolaryngologické (ORL).

• U dětí nad 10 let o GTT.

• Sonografie břicha.

• Vyšetření kostní denzitometrie.

• Antropologické vyšetření se doplní o tloušťku kožních řas + předozadního a bočného průměru hrudníku.

• Další vyšetření se provádí podle stavu a výsledků vyšetření (bronchoskopie).

Léčení respiračních projevů:

Zásadou léčení CF nemocných je separace pacientů s různými typy infekce. Dělení na skupiny je různé, při nejmenším je však nutno oddělovat 3 skupiny podle infekce:

• Staphylococcus aureus (St.a.) nebo Haemophilus influenzae (H.i.),

• Pseudomonas aeeruginosa (P.a.),

• Burkholderia cepacia komplex (Bcc).

Především 3. skupina nemocných musí být striktně separována časem i místem, aby se Bcc neinfikovaní nemocní nemohli tímto mikrobem nakazit. Důležitá jsou hygienická opatření, především mytí rukou nemocných i zdravotnického personálu, dezinfekce zařízení, i povrchů, kterých se nemocní dotýkají.

Léčení infekce dýchacích cest

Léčba infekce je jednou z nejvýznamnějších složek současné léčby CF. Antibiotika je třeba podat, kdykoli jsou v sekretu dýchacích cest nemocných zjištěny patogenní mikroby nebo kdykoli se objeví sebemenší příznaky infekce. Nemocní s CF mívají vzácně vysoké teploty, proto jako projev exacerbace infekce dýchacích cest stačí:

• zvýšená frekvence, trvání a intenzita kašle,

• produkce sputa, změna jeho vzhledu,

• vznik nebo nové objevení se hemoptýzy,

• omezení výkonnosti,

• zhoršení celkového stavu, únava, slabost, subfebrilní teplota, zhoršení chuti k jídlu.

Fyzikální příznaky

• Dušnost, zatahování, zapojení pomocných dýchacích svalů

• Zvýšená frekvence dýchání, chropy, hyperinflace

• Teplota, úbytek na váze

Laboratorní nálezy

• ≥ 10% pokles FEV1; pokles SaO₂

• RTG změny, nové infiltráty, zvýšená vzdušnost plic

• Leukocytóza, zvýšený CRP, pokles pO₂ nebo zvýšení pCO₂

Antibiotická léčba musí respektovat skutečnost, že pro dosažení správné hladiny antibiotika v séru a sekretech potřebují nemocní s CF vyšší dávky antibiotik než osoby, které CF nemají, pravděpodobně proto, že mají větší distribuční objem a rychlejší clearance většiny antibiotik. Léčba antibiotiky má také trvat déle, než je zvykem, tj. nejméně 2–3 týdny.

Přednost je třeba dát antibiotikům baktericidním s nízkým výskytem rezistence, popř. jejich kombinacím. Kombinace antibiotik se doporučuje pro jejich synergizmus a zpomalující vliv na vznik rezistence. Při dávkování aminoglykosidů je třeba se řídit jejich hladinou v séru, stanovenou po 3. nebo 5. dávce léku.

Antibiotika se podávají per os, i.v. nebo inhalačně (nikdy ne i.m.). Inhalační léčba se provádí tryskovými nebo nověji membránovými inhalátory. Je třeba zvolit inhalátor, který produkuje mlhu o správné velikosti částic (maximum mezi 2–5 m) a o dostatečné hustotě. Techniku inhalace je nutno s dětmi řádně nacvičit. Není vhodné léky v inhalátoru míchat. Inhalátor je třeba po každém použití dobře propláchnout a dokonale vysušit (nejlépe stlačeným vzduchem, např. sušičem na vlasy nebo kyslíkem). V ústavní péči za žádných okolností nesmějí jeden inhalátor používat dva nemocní, aniž by byl vysterilizován (běžné vymytí nestačí).

Inhalační antibiotika se používají samostatně nebo v kombinaci s celkově podávaným antibiotikem. Výhodou je jejich relativně vysoká koncentrace v bronchiálním sekretu. Používá se hlavně kolistin (2x denně 1 mil. až 2 mil. j.) a tobramycin, který je jako jediné antibiotikum dostupný ve formě určené pro inhalaci (zbavené konzervačních prostředků). Tobramycin se inhaluje se v dávce 300 mg 2x denně v 28denních cyklech.

Zahájení inhalační léčby musí předcházet důkladná edukace techniky inhalace pod vedením fyzioterapeuta. Správné provádění inhalací je třeba pravidelně kontrolovat. Vyvolá-li inhalace bronchospazmus, je třeba ověřit, není-li roztok antibiotika hypertonický, a před inhalací podat bronchodilatancia. Inhalační antibiotika by se měla vždy podávat až po inhalaci mukolytik a fyzioterapii, aby se zajistila co nejlepší depozice. Preferuje se inhalace náustkem před maskou.

Léčení infekce vyvolané Pseudomonas aeruginosa (P.a.) je nutno zahájit ihned po prvním zjištění této bakterie ve sputu, a to fluorochinolony (ciprofloxacin v dávce 30 mg/kg/den) a inhalací kolistinu nebo tobramycinu. Léčba 1. záchytu trvá 3 měsíce a často vede k eradikaci mikroba. Přetrvává-li po této léčbě P.a. v sekretech, pokračuje se s inhalací antibiotik trvale. V řadě evropských center včetně našeho se po dánském vzoru podává všem nemocným chronicky infikovaným P.a. pravidelná 4x ročně opakovaná 14denní i.v. terapie kombinací antibiotik. Kombinují se aminoglykosidy s betalaktámy (karboxy- nebo ureidopeniciliny, cefalosporiny 3. a 4. generace, monobaktamy, karbapenemy), nebo s fluorochinolony. Nutno zdůraznit vysoké dávky aminoglykosidů (gentamicin, netromycin nebo tobramycin 10 mg/kg/den, amikacin 30 mg/kg/den). Proto je nutné sledovat známky oto- a nefrotoxicity. V současné době se vedou diskuse o tom, je-li vhodnější podávat aminoglykosidy 3x nebo 1x denně. Aplikace jednou denně maximalizuje efekt působení na P.a. a minimalizuje nefrotoxicitu. Antibiotická léčba chronické infekce sice nevede k eradikaci P.a., ale sníží bakteriální nálož, zlepší funkci plic i klinický stav.

Makrolidy, především azitromycin, jsou v posledních letech pokládány za indikované u všech nemocných s chronickou pseudomonádovou infekcí, i když je zřejmé, že nepůsobí antibioticky. Přičítá se jim však protizánětlivý efekt a blokace tvorby bakteriálních mikrofilmů. Azitromycin se podává dětem do váhy 25 kg 10 mg/kg jednou denně 3 dny v týdnu (v pondělí, ve středu a v pátek). U dětí vážících 25–40 kg 3x týdně 250 mg, u nemocných vážících >40 kg 500 mg 3x týdně nebo 250 mg denně. Léčba je dlouhodobá.

Infekce vyvolaná komplexem Burkholderia cepacia (Bcc) je velkým terapeutickým problémem, protože nepříznivě ovlivňuje průběh CF, snadno se přenáší z pacienta na pacienta a může vyvolat tzv. "cepacia syndrom“, který ve vysokém procentu vede v krátké době ke smrti. Komplex Bcc má dnes už 17 bakteriálních druhů (dříve označovaných jako genomovary), z nichž nejnebezpečnější je B. cenocepacia a B. multivorans. Bcc je multirezistentní mikrob. Při jeho prvním záchytu je třeba se pokusit o eradikaci časnou i.v. léčbou, v které se nejlépe uplatňuje kombinace meropenemu s ceftazidimem a vysokodávkovaným inhalačním tobramycinem nebo temocilin s aminoglykosidy. Rovněž může působit kotrimoxazol, piperacilin-tazobaktam nebo doxycyklin. Chronická infekce tímto mikrobem se neléčí opakovaným podáváním antibiotik jako v případě P.a., ale léčba se ponechává pouze pro akutní exacerbace. Při nich se podávají kombinace 3 i více antibiotik.

Léčba infekce vyvolané Staphylococcus aureus (St.a.) se provádí většinou perorálně. Nejčastěji se podávají antibiotika užívaná profylakticky v 1. roce života (viz edukační hospitalizaci). Lze užít i azitromycin nebo klindamycin. Pokud se nepodaří St.a. eradikovat, lze přidat druhé antibiotikum a kombinaci podávat 3–4 týdny.

V posledních letech stoupá výskyt meticilin rezistentního St.a. – MRSA. Jeho výskyt bývá provázen pozitivní kultivací z kůže nebo nosních nozder, kterou je třeba lokálně léčit. V terapii MRSA se osvědčuje inhalace vankomycinu kombinovaná s per os nebo i.v. podávaným linezolidem. Pacienta infikovaného MRSA se doporučuje izolovat, dokud nemá v průběhu 6–12 měsíců 3 negativní kultivace.

Léčba ostatních bakteriálních infekcí:

Haemophilus influenzae – Dvoutýdenní léčba perorálním antibiotikem v monoterapii je většinou dostatečná k eradikaci.

Stenotrophomonas maltophilia – V léčbě chronické infekce se nejvíce uplatňuje kotrimoxazol, tikarcilin/klavulanát, piperacilin/tazobaktam, aztreonam, doxycyklin, ceftazidim, kolistin a tigecyklin.

Achromobacter xylosoxidans bývá rezistentní. Exacerbace, o kterých se předpokládá, že je jejich vyvolavatelem, se většinou léčí kombinací protipseudomonádových antibiotik, ev. chloramfenikolem.

Atypická mykobakteria (NTM) se vyskytují zejména u starších nemocných. Většinou jsou rezistentní na standardní antituberkulotika. V léčbě se uplatňuje rifampicin, etambutol, klaritromycin a aminoglykosidy. U infekcí vyvolaných Mycobacterium abscessus je vhodný makrolid s amikacinem a cefotaximem nebo imipenemem.

Léčba virových infekcí:

Ačkoli se uznává, že virová infekce nepříznivě ovlivňuje průběh CF a často bývá příčinou vzniku těžkých bakteriálních infekcí, podávají se virostatika (amantadin a ribavirin) poměrně zřídka. U kojenců s bronchiolitidou adenovirové nebo RS virové etiologie je při těžkém průběhu vhodné podat širokospektrá antibiotika k prevenci sekundární bakteriální infekce.

Léčba mykotických infekcí

Nález mykotických agens (Candida spp.) ve sputu je častý zvláště u pacientů léčených i.v. antibiotiky ve vysokých dávkách nebo u těch nemocných, kteří užívají často širokospektrá antibiotika. Pokud je tento nález ojedinělý, není léčení nutné. Při masivním nálezu se doporučuje podávání antimykotik. Nejlépe se osvědčuje flukonazol v dávce 5 mg/kg/den, případně – jde-li o mykózu v zažívacím ústrojí, event. v dutině ústní – podává se ketokonazol ve stejné dávce. Dospělí dostávají většinou 200–400 mg denně. Poměrně vzácnou závažnou pneumonii vyvolanou Candida albicans je třeba léčit intenzivně. Lékem volby je flukonazol, dá se použít i jiné triazolové antimykotikum (itrakonazol,…