INT/2 - Použití trombolytické léčby akutních ischemických mozkových cévních příhod

Použité pojmy a zkratky:

ALT – alanin aminotransferáza

aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení

AST – aspartát aminotransferáza

CT – Computer Tomography (výpočetní tomografie)

EKG – elektrokardiogram

INR – mezinárodní normalizovaný poměr

JIP – jednotka intenzivní péče

rt-PA – rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu

 NahoruCharakteristika

Mozkové cévní příhody (ikty) představují významnou skupinu chorob s vysokou mortalitou i morbiditou. Dosud neexistovala jejich kauzální léčba.

Definice onemocnění:

Mozková cévní příhoda – iktus – je klinický syndrom charakterizovaný rychlým rozvojem klinických příznaků ložiskového nebo globálního mozkového postižení, trvajících déle než 24 hodin nebo způsobujících smrt. Příčina je cévní.

Tato definice zahrnuje všechny 3 typy mozkových cévních příhod: ischemický iktus, nitromozkové krvácení i subarachnoideální krvácení. Ischemický iktus je způsoben poruchou prokrvení mozkové tkáně – ischémií.

Dle angiografických studií prováděných brzy po začátku choroby byla až v 80 % akutních mozkových infarktů zjištěna tepenná okluze.

Trombolytická léčba představuje léčebný proces, při kterém je pomocí trombolyticky aktivního léku rozpouštěna krevní sraženina okludující tepnu.

Validní epidemiologické charakteristiky iktů v České republice chybějí. Incidence iktů je udávána mezi 47 až 285 na 100 000 obyvatel v závislosti na pohlaví a věku. V zemích střední a východní Evropy je velmi vysoká. Vzhledem k vysoké incidenci kardiovaskulárních onemocnění v České republice lze oprávněně předpokládat i jednu z nejvyšších incidencí iktů v Evropě. U části nemocných s akutním ischemickým iktem může trombolytická léčba zlepšit prognózu a výsledný stav. Z celkového počtu CMP je 80 % ischemických, převážně aterotombotických, ve 20–25 % jde v této skupině o mozkové ischémie způsobené embolizací ze srdce a velkých cév. Zbylých 15% představují mozkové hemoragie a 5 % subarachnoidální krvácení.

 NahoruPodstata strukturálních a funkčních změn

Mozková ischémie způsobuje změny v mozkové tkáni, jež lze rozdělit do dvou skupin.

1. Oblast částečného poškození, tzv. ischemický polostín (penumbra). Jde o oblast porušené funkce neuronů.

2. Oblast úplného poškození mozkové tkáně (ireverzibilní změny, neuronální smrt).

Rozsah poškození závisí do značné míry na délce trvání a rozsahu ischémie. Příčinou mozkové ischémie je ve většině případů uzávěr příslušné tepny. Je obvykle způsoben trombem nebo embolem.

Trombolytická léčba umožňuje kauzální zásah do patogeneze nemoci. Způsobuje rozpuštění trombu a embolu s následnou rekanalizací cévy. Umožňuje tedy obnovení krevního zásobení příslušné oblasti mozku. Tímto mechanizmem trombolytická léčba umožňuje zmenšení rozsahu ischemického infarktu. Bylo prokázáno zlepšení výsledného funkčního stavu po včasné rekanalizaci cévy. Byla prokázána schopnost rekombinantního tkáňového aktivátoru plasminogenu (rt-PA) znovuzprůchodnit trombem nebo embolem uzavřenou cévu. Byl prokázán příznivý účinek intravenózně podaného rt-PA na výsledný funkční stav u nemocných s akutním ischemickým iktem.

Pokud je trombolytická léčba (trombolýza) u akutního ischemického iktu věcně a časově správně použita, převyšuje přínos její rizika a znamená profit pro nemocné.

Indikace a provedení trombolýzy jsou velice sofistikovanou a složitou činností, pro kterou jsou nezbytné standardizované postupy.

Instituce:

Neurologická oddělení nemocnic, iktová centra, víceoborové JIP nemocnic, anesteziologicko-resuscitační oddělení nemocnic.

Odborný personál:

Trombolytická léčba vyžaduje víceoborovou spolupráci neurologa, radiologa (případně neuroradiologa) a v případě komplikací i neurochirurga, intenzivisty a hematologa.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Trombolytickou léčbu lze provádět v nemocnicích vyššího typu na lůžkových odděleních neurologických (kde je funkční "stroke unit“ – "iktová jednotka“ a "stroke team“ – "iktový tým“ nebo JIP), víceoborových JIP a ARO. Jedná se o pracoviště, kde probíhá diagnostika a léčba mozkových cévních příhod. Nezbytné je intenzivní monitorování nemocných, okamžitá dostupnost neurologa, CT mozku i biochemických vyšetření. Při komplikacích je nezbytná okamžitá dostupnost neurochirurgické konzultace i neurochirurgické léčby a okamžitá dostupnost krevních derivátů i krve. Významným technickým předpokladem je maximální zkrácení časového intervalu "začátek obtíží – začátek léčby“ (úloha přednemocniční péče, její dostupnosti a rychlosti transportu).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

Anamnéza – klinický obraz:

Mozková cévní příhoda – iktus – je definována výše v odstavci Charakteristika. Pro trombolytickou léčbu jsou indikováni nemocní se středně těžkým a těžkým neurologickým deficitem s výjimkou nemocných v extrémně těžkém stavu.

Vstupní kritéria pro trombolytickou léčbu:

• Akutní ischemická mozková cévní příhoda s jednoznačně definovaným vznikem méně než 3 hodiny do začátku trombolytické léčby.

• Signifikantní neurologický deficit s předpokladem rozvoje dlouhodobé významné funkční neschopnosti.

• CT mozku bez podání kontrastní látky vylučující krvácení nebo již rozvinutý mozkový infarkt.

• Nepřítomnost absolutních kontraindikací trombolytické léčby.

Absolutní kontraindikace trombolytické léčby:

• Lehký nebo rychle se lepšící deficit.

• Nitrolební krvácení dle CT.

• Přesvědčivé známky čerstvého mozkového infarktu dle CT.

• Mozkový nádor, absces.

• Známá cévní malformace mozku, míchy.

• Infekční endokarditis.

• aPTT> 40 sec., INR> 1.7, počet krevních destiček <100 000/mm³.

• Velký operační zákrok v posledních 2 týdnech.

• Těhotenství, porod před méně než 10 dny.

Relativní kontraindikace trombolytické léčby:

• Větší úraz v posledních 3 měsících.

• Iktus v posledních 3 měsících.

• Anamnéza intrakraniálního krvácení nebo příznaky suspektní pro subarachnoideální krvácení.

• Menší invazivní zákrok v posledních 10 dnech, např. punkce jater, ledvin, hrudníku, lumbální punkce.

• Arteriální punkce ve špatně kompresibilní oblasti v posledních 14 dnech.

• Krvácení z gastrointestinálního, urologického nebo respiračního ústrojí v posledních 3 týdnech.

• Známá krvácivá diatéza.

• Peritoneální dialýza nebo hemodialýza.

• Systolický krevní tlak> 180 mm Hg, diastolický krevní tlak> 110 mm Hg.

• Křečový stav v úvodu iktu (z důvodu vyloučení pozáchvatové Todtovy obrny).

• Glykémie> 22.0 mmol/l, <2.8 mmol/l.

• Extrémně těžký neurologický deficit.

• Věk nad 75 let.

• Časný edém mozku nebo projevy expanze dle CT.

Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění

Intravenózní trombolytická léčba rt-PA musí být zahájena do 3 hodin od jasně definovaného vzniku ischemického iktu. Zvládnutí organizace přednemocniční a nemocniční péče je v tomto časovém období velmi náročné. Základem jsou standardizované organizační, diagnostické a léčebné postupy a správná návaznost jednotlivých kroků. Pouze tímto způsobem je možno zajistit maximální profit při minimalizaci rizik.

Tento standard léčebné a diagnostické péče byl vypracován za účelem vytvoření jednoznačně přesně definovaných postupů pro indikaci a vlastní provedení intravenózní trombolytické léčby akutního ischemického iktu, včetně přesných postupů při komplikacích trombolytické léčby.

Organizace přednemocniční a nemocniční péče před zahájením léčby:

• Rychlé rozpoznání příznaků iktu nemocným nebo okolím.

• Přivolání lékařské pomoci (nebo přímo další bod – rychlý transport).

• Rychlý transport do centra zabývajícího se diagnostikou a léčbou iktů, včetně trombolytické léčby (viz Personální předpoklady a Technické předpoklady).

• Ověření splnění vstupních kritérií pro trombolytickou léčbu.

• Vyloučení nemocných s absolutními kontraindikacemi trombolytické léčby.

• Zvážení relativních kontraindikací trombolytické léčby.

• Provedení statim CT mozku a ostatních vyšetření nutných před zahájením trombolytické léčby.

Vyšetření před trombolytickou léčbou

• teplota, krevní tlak, puls, dýchání,

• fyzikální a neurologické vyšetření,

• EKG,

• krevní obraz, včetně trombocytů, glykémie, kreatinin, urea, ionty v séru, ALT, AST, aPTT, INR (Quick), fibrinogen,

• nativní CT hlavy.

 NahoruLéčba včetně sekvence léčebných intervencí

Vlastní provedení trombolytické léčby (60 minut – podání léku):

• dávka 0,9 mg/kg (maximální dávka 90 mg),

• 10 % dávky jako bolus, zbývajících 90 % dávky kontinuálně během 60 minut,

• monitorování krevního tlaku,

• monitorování EKG, teploty, pulzu, oximetrie,

• monitorování klinického stavu,

• absolutní klid na lůžku.

Postup prvních 24 hodin po trombolýze:

• Monitorování vitálních příznaků.

• Monitorování krevního tlaku po 15 minutách, první 1 hodinu po ukončení podání léku, po 30 minutách další 4 hodiny, dále po 1 hodině.

• Monitorování neurologického nálezu po 1 hodině.

• Zákaz užití močového katetru, nazogastrické sondy, arteriálního katetru nebo centrálního žilního katetru v průběhu 24 hodin, pokud to není nezbytně nutné.

• Akutní CT mozku při zhoršení stavu nemocného.

• Vhodné je ultrazvukové vyšetření krčních a intrakraniálních cév (může být až po 24 hodinách).

• Klid na lůžku.

Další péče po trombolýze po 24 hodinách:

• Vhodné je kontrolní nativní CT mozku 24 hodin po léčbě.

• Zahájení nebo pokračování sekundární prevence iktu (antiagregační, případně antikoagulační léčba).

• Klinické a neurologické sledování nejméně po následujících 5 dnů, vhodné je dlouhodobé sledování.

Sledování a ovlivnění změn krevního tlaku během trombolytické léčby a v průběhu následujících 24 hodin

Sledování tlaku dle pokynů uvedených výše.

1. Při hodnotě systolického krevního tlaku> 180–230 mm Hg nebo diastolického krevního tlaku> 105–120 mm Hg při dvou nebo více měřeních v odstupu 5–10 minut:

• Labetalol i.v. 10 mg během 1–2 minut. Dávka může být opakována nebo zdvojena každých 10–20 minut až do celkové dávky 150 mg.

• Měření krevního tlaku každých 10 minut během léčby labetalolem a sledování eventuální hypotenze.

1. b) Pokud je systolický krevní tlak> 230 mm Hg nebo diastolický tlak je v rozsahu 121–140 mm Hg při dvou měřeních v odstupu 5–10 minut:

• Labetalol 10 mg během 1–2 minut. Dávka může být opakována nebo zdvojena každých 10 minut až do celkové dávky 150 mg.

• Monitorování krevního tlaku každých 15 minut během léčby labetalolem a sledování eventuálního rozvoje hypotenze.

• Při nedostatečném účinku je indikována infúze nitroprusidu (0,5–10 µg/kg za minutu) – viz dále.

1. c) Pokud je diastolický tlak>140 mm Hg při dvou nebo více měřeních v odstupu 5–10 minut:

• Infúze nitroprusidu (0,5–10 µg/kg za minutu).

• Sledování krevního tlaku každých 15 minut během infúze nitroprusidu a sledování eventuálního rozvoje hypotenze.

• Při používání nitroprusidu se doporučuje kontinuální monitorování arteriálního krevního tlaku. Riziko krvácení způsobené vpichem do tepny by mělo být zváženo proti možnosti dramatických změn tlaku během infúze.

Symptomatické krvácení v průběhu a po podání rt-PA

Léčba se řídí podle:

• lokalizace a velikosti krvácení,

• možnosti zastavit krvácení kompresí,

• rizika zhoršování neurologického stavu nebo úmrtí nemocného,

• doby od podání léku a začátkem krvácení.

Sled diagnostických a léčebných postupů:

• Přerušení podávání rt-PA při podezření na nitrolební krvácení a život ohrožující krvácení.

• Vyšetření krevního obrazu, včetně destiček, INR (Quick), aPTT, fibrinogenu (opakovat po 2 hodinách, dokud krvácení není…