INT/1 - Doporučení pro péči o nemocné s tranzitorní ischemickou atakou

Použité pojmy a zkratky:

CT – Computer Tomography (výpočetní tomografie)

DSA – mozková angiografie

EKG – elektrokardiogram

MRA – magnetická rezonanční angiografie

MRI – magnetické rezonanční zobrazení

TEE – transezofageální echokardiografie

TIA – tranzitorní ischemická ataka

TTE – transthorakální echokardiografie

 NahoruCharakteristika

Ischemický iktus patří k hlavním příčinám úmrtí a invalidity v České republice. Tranzitorní ischemická ataka (TIA) identifikuje nemocné s významným rizikem vzniku ischemického iktu. Ten vznikne až u 1/3 nemocných s TIA. TIA proto představuje závažnou nosologickou jednotku, která vyžaduje jednoznačně určené postupy pro diagnostiku, léčbu i prevenci.

Definice onemocnění:

Tranzitorní ischemická ataka je klinický syndrom, charakterizovaný náhlou poruchou ložiskové mozkové funkce nebo monokulárního vizu z důvodu nedostatečného krevního zásobení, trvající méně než 24 hodin. Většina TIA je mnohem kratší, příznaky vymizí obvykle do 1 hodiny. Nejčastěji trvají několik minut.

Validní epidemiologické charakteristiky iktů a TIA v České republice chybějí. Incidence iktů je udávána mezi 47 až 285 na 100 000 obyvatel v závislosti na pohlaví a věku. V zemích střední a východní Evropy je velmi vysoká. Asi 1/3 nemocných po TIA onemocní ischemickým iktem. Vzhledem k vysoké incidenci kardiovaskulárních onemocnění v České republice lze oprávněně předpokládat i jednu z nejvyšších incidencí iktů a TIA v Evropě.

 NahoruPříčiny TIA

TIA jsou syndromem způsobeným různými příčinami. Správná diagnóza je zásadní pro výběr nejvhodnější léčby s cílem minimalizovat riziko iktu. Někdy může být přechodný neurologický nález způsoben necévním onemocněním (např. fokální epileptický záchvat, migréna s aurou, tumor, subdurální hematom, metabolické abnormality, jako je hypoglykémie a hyperglykémie, výjimečně intracerebrální krvácení, drobné subarachnoideální krvácení z aneuryzmatu – "sentinelové krvácení“, expanzivně se chovající aneuryzma s tlakem na okolní nervové struktury nebo embolizace trombu z aneuryzmatu aj.). U starších nemocných a nemocných s cerebrovaskulárními rizikovými faktory je ateroskleróza tepen zásobujících mozek nejčastější příčinou. TIA předchází 25–50 % iktů na podkladě aterotrombózy, ale jen 11–30 % iktů na pokladě kardioembolie a 11 % iktů na podkladě lakunárních infarktů. Mezi méně časté příčiny patří stavy se zvýšenou srážlivostí krve, cévní disekce a arteritis. I když TIA předchází ikty určité etiologie častěji, není pro žádnou etiologii specifická.

Rizikové faktory:

 NahoruHypertenze

1. Hypertenze je nejdůležitější, častý a ovlivnitelný faktor pro iktus. Zvýšený systolický i diastolický tlak jsou oba nezávislé rizikové faktory iktu. I hraniční hypertenze zvyšuje riziko iktu asi o 50 %. Izolovaná systolická hypertenze je též rizikový faktor iktu. Snížení diastolického tlaku o 6 mm Hg sníží riziko iktu o 42 %, léčení izolované systolické hypertenze (nad 160 mm Hg) sníží riziko iktu o 36 %. Do definitivního vyšetření TIA se doporučuje nesnižovat agresivně krevní tlak.

 NahoruKouření cigaret

1. 2. Kouření je významný rizikový faktor iktu. Již po pěti letech abstinence kouření je riziko iktu stejné jako u nekuřáků.

 NahoruOnemocnění srdce

1. 3. Onemocnění srdce – jedná se hlavně o koronární srdeční nemoc, městnavé srdeční selhání, fibrilaci síní, onemocnění chlopní. Správná léčba snižuje riziko iktu.

 NahoruHormonální antikoncepční látky

1. 4. Hormonální antikoncepční látky pravděpodobně zvyšují riziko iktu, především u nemocných nad 35 let věku. Po vysazení těchto látek zvýšené riziko pravděpodobně mizí.

 NahoruPostmenopauzální hormonální substituční léčba

1. 5. Postmenopauzální hormonální substituční léčba pravděpodobně snižuje riziko iktu a smrtnost iktu, a proto není žádný důvod pro její vysazení po TIA.

 NahoruKonzumace alkoholu

1. 6. Požívání alkoholu ve velkých dávkách zvyšuje riziko iktu, mírná a střední konzumace ho snižuje.

 NahoruKrevní lipidy

1. 7. Krevní lipidy – zvýšený sérový cholesterol a triglyceridy jsou spojeny s aterosklerózou krkavice.

 NahoruDiabetes

1. 8. Diabetes mellitus I. i II. typu je rizikovým faktorem aterosklerózy a iktu.

 NahoruFyzická aktivita

1. 9. Fyzická aktivita snižuje krevní tlak, zvyšuje hladinu HDL cholesterolu, snižuje hladinu LDL cholesterolu a zlepšuje toleranci glukózy.

Instituce:

Pracoviště praktického lékaře, pracoviště ambulantního neurologa, pracoviště ambulantního internisty, neurologická a interní oddělení nemocnic.

Odborný personál:

Praktický lékař pro dospělé, neurolog, internista, kardiolog, radiolog, cévní chirurg, neurochirurg.

Pro validní diagnózu TIA je nezbytné vyšetření neurologem. Pro odhalení etiologie, příčin – rizikových faktorů je vhodná týmová spolupráce s internistou, kardiologem, radiologem. Pro léčbu je vhodná spolupráce s internistou, kardiologem, praktickým lékařem, případně cévním chirurgem nebo neurochirurgem.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Vyšetření krevního obrazu, biochemické vyšetření, EKG a eventuálně monitorování EKG, ultrasonografické vyšetření krčních a eventuálně intrakraniálních cév, CT vyšetření, transthorakální a eventuálně transesofageální echokardiografie, magnetická rezonanční angiografie (MRA) nebo DSA, případně magnetické rezonanční zobrazení (MRI). Sled vyšetření je uveden níže, technické předpoklady obsahují veškeré potřebné metody, které jsou nutné v některých případech pro diagnostický proces.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

Anamnéza – klinický obraz:

Příznaky TIA

Základem správné diagnózy je kvalitní zjištění anamnézy, neboť nemocný u lékaře obvykle již žádné obtíže ani příznaky nemá. Přesto může být zjištění anamnézy obtížné.

Příznaky závisejí na postiženém povodí:

• Při postižení karotického povodí odpovídají příznaky ischémii ipsilaterálního oka nebo mozku. Zrakové obtíže jsou přechodný výpad zraku, zamžení, rozmazané vidění, někdy výpad zorného pole jednoho oka postupující z periferie zorného pole do centra. Hemisferální ischémie obvykle způsobuje poruchu hybnosti nebo čití kontralaterálně na obličeji nebo končetinách. Mohou se též vyskytnout poruchy řeči a poruchy vyšší nervové činnosti.

• Při vertebrobazilární TIA jsou často příznaky vestibulocerebelární (ataxie, pocit nejistoty v prostoru, závrať, dysartrie), diplopie, jednostranné nebo oboustranné poruchy hybnosti nebo čití. Dále se mohou vyskytnout hemianopsie a oboustranná porucha zraku. Izolovaná závrať, pocit nejistoty v prostoru nebo pocit na zvracení jsou vzácně způsobeny TIA. Nemocní s vertebrobazilární ischémií mohou mít epizody přechodné závratě, obvykle však mají v jiném období i další příznaky.

Začátek obtíží je rovněž velmi důležitý. Začátek příznaků TIA je obvykle náhlý, trvání příznaků často do 1 hodiny. Postupný začátek příznaků, někdy navíc s postižením různých částí těla, je obvyklý u migrény a epileptických záchvatů.

Jiné izolované příznaky jako například synkopa, inkontinence, zmatenost a amnézie nejsou považovány za TIA.

Postup při péči poskytované na počátku a v průběhu onemocnění

Vyšetření u nemocného s TIA mají být provedena včas – co nejdříve –, nejlépe akutně. Riziko iktu je bezprostředně po TIA nejvyšší a během prvního měsíce je asi 5 %. U určitých nemocných je pravděpodobně ještě vyšší (mnohočetné TIA a TIA v rychlém časovém sledu – "crescendo TIA“ a TIA na podkladě trombu v levé komoře). Hospitalizace je často odůvodněná pro urychlení jednotlivých vyšetření a snížení rizika iktu. Někteří nemocní mají vyšší riziko iktu a vyžadují důkladné sledování. Rozhodnutí, zda je hospitalizace nezbytná, závisí na posouzení individuálních okolností u určitého nemocného.

Vstupní kritéria pacienta:

1. pacienti s TIA,

2. pacienti s podezřením na TIA (s neurologickou ložiskovou symptomatologií, u nichž je širší diferenciální diagnostika).

Diagnostika, diferenciální diagnostika
(sekvence diagnostických intervencí)

 NahoruVyšetření nemocného s TIA

Cílem diagnostických testů u nemocného s TIA je identifikovat nebo vyloučit příčiny TIA, jež vyžadují jiný léčebný postup, zjistit ovlivnitelné rizikové faktory a stanovit prognózu.

Neexistuje žádný obecný rutinní a standardní postup vyšetření nemocného s TIA. Každý nemocný je individualitou a tomu musí odpovídat sled jednotlivých vyšetření. Například u nemocného vyššího věku s arteriální hypertenzí a několika epizodami amaurosis fugax na stejném oku se ihned soustředíme na ipsilaterální krkavici. Naopak u mladé nemocné s anamnézou potratu a žilní trombózy začneme vyšetřením antifosfolipidových protilátek. Obecně lze říct, že se diagnostický postup bude odvíjet na základě anamnézy a iniciálního vyšetření.

Doporučený sled jednotlivých vyšetření u nemocného bez zjevné příčiny TIA:

Iniciální vyšetření:

• klinické a neurologické vyšetření, vyšetření krevního tlaku,

• vyšetření krevního obrazu včetně destiček,

• biochemické vyšetření (včetně lipidogramu, případně vyšetření glukózové tolerance),

• INR (Quick), APTT,

• sedimentace erytrocytů,

• EKG,

• ultrazvukové vyšetření krčních cév,

• CT mozku (hlavně u hemisferálních TIA).

Druhá úroveň vyšetření:

• transthorakální echokardiografie,

• transesofageální echokardiografie,

• transkraniální dopplerometrie nebo transkraniální barevně kódovaná duplexní ultrasonografie,

• magnetická rezonanční angiografie, CT angiografie nebo DSA,

• antifosfolipidové protilátky.

Další možnosti vyšetření:

• monitorování EKG – holterizace,

• další screening prokoagulačních stavů (např. protein C, protein S, antitrombin III, trombinový čas, elektroforéza séra).

Indikace specifických vyšetřovacích postupů vyplývá z komplexního zhodnocení. To zahrnuje klinické vyšetření, včetně pečlivé anamnézy, posouzení přínosu vyšetřovacího postupu (a pravděpodobnost, že bude pozitivní, co z něj vyplývá pro další léčení pacienta, jeho cenu a riziko pro nemocného). Proto se vyšetřovací postup u jednotlivých nemocných liší.

Komentář k některým vyšetřovacím postupům

 NahoruPočítačová tomografie

Počítačová tomografie (CT) je účelná u nemocných s přechodnými neurologickými příznaky k vyloučení jiného onemocnění, jež imituje TIA. CT mozku prokáže jinou příčinu (tumor, subdurální hematom) asi u 1 % nemocných, vyšetřovaných pro přechodné neurologické příznaky. Výtěžnost CT u nemocných s kmenovými nebo okulárními TIA je malá. CT (zejména spirální) může dále zjistit aneuryzmata a arteriovenózní malformace. CT po probdělé hemisferální TIA prokáže odpovídající hypotenzi asi u 20 % nemocných. Okultní infarkt (mozkový infarkt proběhlý bez příznaků, nyní náhodně zjištěný) zjištěný pomocí CT může přinášet další informace o příčině TIA.

Základní je ultrazvukové vyšetření extrakraniálních krkavic a eventuálně vertebrálních a podklíčových tepen. Důležitá je kvalita provedeného vyšetření.

 NahoruAngiografické vyšetření krčních tepen

Angiografické vyšetření krčních tepen slouží k odhalení příčiny TIA, zejména u ultrazvukem špatně vyšetřitelných nemocných, případně u nemocných před operací stenózy krkavice. Je možno provést DSA, CT angiografii, MR angiografii.

 NahoruKatetrová angiografie

Katetrová angiografie (DSA) je prováděna při podezření na vaskulitidu, disekci, při podezření na patologii ve vertebrobazilárním povodí nebo nitrolebních cévách, a pokud ostatní vyšetření nenalézají vysvětlení pro embolizaci do mozku.

Transkraniální dopplerometrie a transkraniální barevně kódovaná ultrasonografie může být použita k odhalení nitrolební stenózy a k vyšetření kolaterální cirkulace u nemocných se známou stenózou nebo okluzí tepen.

Echokontrastní látky umožňují výrazně snížit procento špatně vyšetřitelných nemocných pomocí ultrazvuku. MR zobrazení mozku může být indikováno u vybraných mladých nemocných s příznaky TIA k vyloučení demyelinizačního onemocnění a k identifikaci okultního iktu, jež jsou výzvou k rozsáhlejšímu vyšetřování.

Vyšetření srdce umožňuje odhalit potenciální zdroje kardioembolie.

Rizikové faktory pro kardiogenní embolizaci:

1. a) hlavní faktory:

• fibrilace síní,

• mitrální stenóza,

• umělé chlopně,

• čerstvý infarkt myokardu,

• trombus v levé komoře (hlavně mobilní a protrudující),

• myxom síně,

• infekční endokarditis,

• dilatační kardiomyopatie;

1. b) méně významné faktory:

• prolaps mitrální chlopně, hlavně při myxomatózních změnách,

• těžká kalcifikace mitrální chlopně,

• prostupné foramen ovale,

• aneuryzma síňového septa,

• kalcifikovaná aortální stenóza,

• porucha pohyblivosti levé komory,

• ateromatózní pláty aorty,

• spontánní echokontrast.

 NahoruTransthorakální echokardiografie

Pomocí transezofageální echokardiografie (TEE) lze kvalitně vyšetřit levou síň, včetně jejího ouška, mezisíňové septum, ascendentní aortu. Ve srovnání s transthorakální echokardiografií (TTE) odhalí citlivěji abnormality mezisíňového septa (aneuryzma síňového septa, průchodné foramen ovale, defekt síňového septa), tromby v oušku síně (při fibrilaci síní), mitrální valvulární vegetace u infekční endokarditidy a aterosklerotické změny aortálního oblouku. Kontrastní echokardiografie výrazně zvyšuje schopnost nalézt průchodné foramen ovale.

U nemocných bez klinických známek onemocnění srdce je výtěžnost TTE pro hlavní zdroje kardioembolie malá (do 3 %). Provádí se proto u podskupiny mladých nemocných a dále u nemocných s TIA bez rizikových faktorů cerebrovaskulárních onemocnění, případně pokud se nenajde jiná příčina TIA. Provedení TEE se zvažuje, pokud by nález méně významného zdroje kardioembolie či nález trombu spojeného s fibrilací síní změnil léčbu nemocného.

 NahoruMonitorování EKG

Monitorování EKG (holterizace) – může být prováděno u nemocných s palpitacemi při vzniku TIA a při zvětšení levé síně.