HEMA/4 - Diagnostika a léčba von Willebrandovy choroby

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AD – autosomálně dominantně

AR – autosomálně recesivně

aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ČNHP – Český národní hemofilický program

DDAVP – 1-deamino-8-D-arginin vasopressin

EID – elektroimunodifúze

ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay

FVIII – koagulační faktor VIII

FVIII:C – koagulační aktivita FVIII

GP – glykoprotein

HMW – vysokomolekulární (high molecular weight)

ISTH – The International Society on Thrombosis and Haemostasis

KS – krevní skupina

LIA – latex immuno assay

PFA-100 – analyzátor destičkové funkce (platelet function analyzer)

PRP – plazma bohatá na destičky (platelet-rich plasma)

PT – protrombinový čas

rFVIIa – rekombinantní aktivovaný faktor VII

RIPA – ristocetinem indukovaná agregace trombocytů (ristocetin-induced platelet aggregation)

ÚHKT – Ústav hematologie a krevní transfúze

VWF:Ag – von Willebrandův faktor antigen

VWF:CBA – von Willebrandův faktor vazebná kapacita pro kolagen (collagen binding activity)

VWF – von Willebrandův faktor

VWCH – von Willebrandova choroba

VWF:RCo – von Willebrandův faktor ristocetin kofaktor

Definice onemocnění:

Von Willebrandova choroba (VWCH) je vrozené krvácivé onemocnění.

Je nutné rozlišit:

• von Willebrandovu chorobu (hereditární defekt VWF) – kvantitativní či kvalitativní defekt VWF, který však není vždy způsobený změnou v genu pro VWF; předpokládají se i jiné hereditární mechanismy – porucha posttranslačních úprav, sekrece, clearence,

• získaný von Willebrandův syndrom (získaná forma defektu VWF),

• pseudo-von Willebrandovu chorobu – tzv. destičkový typ.

Patofyziologie:

VWF je tvořen v megakaryocytech a v endoteliálních buňkách. Primární translační produkt se váže v dimery a následně multimery. Multimery VWF obsahují variabilní počet podjednotek (2–100 monomerů VWF). Jsou uskladněny v megakaryocytech v granulích a v endotelu. Z trombocytů jsou uvolňovány pouze při jejich aktivaci. Z endoteliálních buněk jsou multimery VWF uvolňovány kontinuálně intraluminálně i do subendoteliálních prostor. Zbytek multimerů VWF je v endoteliálních buňkách skladován ve Weibel-Paladeho tělískách a je uvolňován po stimulaci nebo poškození endoteliálních buněk.

Ihned po sekreci do cévního řečiště podléhá VWF řízené proteolýze metaloproteázami přítomnými v plazmě. Z původní polymerní makromolekuly VWF tak vznikají různorodé multimery, obsahující štěpy monomeru a různý počet intaktních monomerů, resp. dimerů VWF.

VWF má v hemostáze dvě hlavní funkce:

1. Vázané na FVIII (stejně účinné všechny multimery VWF):

   • ochrana FVIII před proteolytickou degradací enzymy,

   • lokalizace FVIII v místě poruchy cévní stěny,

   • uvolnění FVIII do oběhu (podpora vazby mezi lehkým a těžkým řetězcem FVIII),

   • efekt kofaktoru při proteolytické aktivaci FVIII trombinem.

2. V primární hemostáze (účinnější HMW multimery VWF):

   • adheze trombocytů k subendoteliálním strukturám prostřednictvím GPIb,

   • adheze trombocytů a jejich agregace vazbou na aktivovaný GPIIb/IIIa.

Hladina VWF v plazmě je o 25 % nižší u jedinců s krevní skupinou (KS) 0 ve srovnání s KS non-0. Hladina VWF se zvyšuje s věkem, následkem beta adrenergní stimulace při stresu (fyzická zátěž, trauma, operace), v těhotenství, při infekcích, nádorech, diabetu mellitu, ateroskleróze. U části fertilních žen dochází v cirkulaci ke kolísání VWF během menstruačního cyklu, s nejnižšími hladinami 4.–9. den cyklu. Hladinu VWF zvyšuje hormonální antikoncepce, která snižuje i jeho cyklické výkyvy.

Klasifikace onemocnění:

Klasifikace von Willebrandovy choroby dle ISTH:

Typ 1: Parciální kvantitativní defekt VWF, dědičnost AD.

Typ 2: Kvalitativní defekt VWF, dědičnost převážně AD:

2A: Pokles na trombocytech závislých funkcí VWF, spojený s absencí HMW multimerů VWF.

2B: Zvýšená afinita VWF k destičkovému GPIb.

2M: Pokles na trombocytech závislých funkcí VWF, který není způsoben absencí HMW multimerů VWF.

2N: Pokles afinity VWF k FVIII, dědičnost AR.

Typ 3: Úplný nedostatek VWF, AR dědičnost.

Získaný von Willebrandův syndrom

Získaná forma se na prevalenci defektu VWF podílí přibližně 1 %. Sekundárně dochází k deficitu VWF různými mechanismy:

1. Protilátky proti VWF (nejčastější příčina) – objevují se především u lymfoproliferativních onemocnění či monoklonálních gamapatiích.

2. Imunoadsorpcí komplexu FVIII/VWF na maligní buňky či trombocyty u myeloproliferací.

3. Zvýšenou proteolýzou komplexu FVIII/VWF v cirkulaci. Popsáno u paraproteinémie IgM lambda, amyloidózy, akutní leukémie, cirhózy jater, pankreatitidy, myeloproliferace.

4. Sníženou produkcí VWF, např. u hypotyreózy.

5. Zvýšenou spotřebou VWF v cirkulaci. Za vysokých smykových rychlostí v aterosklerotických arteriolách a při stenóze aorty dochází k ireverzibilní interakci mezi HMW multimery VWF a trombocyty a k odstranění komplexů VWF/trombocyty z cirkulace, a tím ztrátě HMW multimerů VWF.

6. Nejasný mechanismus snížení VWF je např. po léčbě valproátem.

Destičkový typ pseudo-von Willebrandovy choroby

Dříve byly destičkový typ VWCH a pseudo-VWCH považovány za synonymní označení pro jedno onemocnění. Tato trombocytopatie může imitovat VWCH typ 2B. Jde o defekt destičkového receptoru, GPIb (příčinou je mutace v jeho genu), který má zvýšenou afinitu pro VWF. Následkem toho chybí HMW multimery VWF v plazmě. Dědičnost je autosomálně dominantní.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

VWCH je nejčastější dědičná krvácivá choroba, s prevalencí snížené hladiny VWF v populaci přibližně 1 %. Definitivní diagnóza onemocnění je však podmíněna i přítomností krvácivých projevů a pozitivní rodinnou anamnézou. Klinicky významné krvácivé projevy jsou u pacientů s VWCH udávány s prevalencí 23–200 / milion populace, život ohrožující krvácení u těžkých defektů s četností 0,5–3,0 osob/1 000 000. Dle odhadu ISTH je však krvácením ohroženo přibližně 3 000–4 000 osob na 1 milion populace.

Kolik je v populaci pacientů s von Willebrandovou chorobou, je nejasné, protože diagnóza je závislá především na cut-off hladiny VWF považované za již patologické snížení. Dříve byla za tuto hranici považována hladina 50 %, t. č. převládají názory za onemocnění považovat jen hladiny VWF snížené pod 30 – 40 % a hladiny mezi touto hranicí a 50 % jsou považovány za tzv. šedou zónu.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Centra komplexní péče – CCC/HTC / CCC – Comprehensive Care Centres a HTC – Haemophilia Treatment Centres, regionální / spádové hematologické pracoviště.

Centra jsou definována Českým národním hemofilickým programem (ČNHP), který byl vytvořen na základě spolupráce všech zúčastněných odborných společností a jejich zástupců:

• doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., předseda České hematologické společnosti ČSL JEP,

• prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., předseda České společnosti pro trombózu a hemostázu ČSL JEP,

• prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., vedoucí Pracovní skupiny dětské hematologie České pediatrické společnosti ČSL JEP,

• prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., předseda Spolku pro trombózu a hemostázu,

• MUDr. Peter Salaj, koordinátor Českého národního hemofilického programu,

• prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., koordinátor Českého národního hemofilického programu.

Cílem péče o nemocné v České republice je vytvoření sítě center na základě definice požadavků Světové hemofilické federace (WFH) a z Evropských doporučení na zřízení tzv. Center komplexní péče (CCC – Comprehensive Care Centres a HTC – Haemophilia Treatment Centres) akreditovaných na principu čtyř kompetencí: kvalifikace, vybavení, sebehodnocení a komunikace. 23. 9. 2011 byly provedeny audity jednotlivých center. Tato centra budou spolupracovat se spádovými specialisty – hematology, kteří působí v regionálních zdravotnických zařízeních a poskytují základní péči – regionální či spádová pracoviště, ve kterých lze provádět základní diagnostická vyšetření z bodu 1 (screening krvácivého stavu), dle materiální vybavenosti i personálních předpokladů i z bodu 2 (cílená diagnostika). Vždy je však nutné cílenou diagnostiku realizovat v centru typu CCC/HTC s provedením doplňkových vyšetření a pravidelnou dispenzarizací. Genetické vyšetření je pak v kompetenci centra CCC.

Obdobně i poskytování terapie (substituce koncentráty koagulačních faktorů) lze v základní míře prostředkovat regionálním/spádovým hematologickým pracovištěm, avšak pod dohledem center typu CCC/HTC, která tuto léčbu řídí a kde se realizují veškeré operační výkony a veškerá léčba klinicky závažných krvácivých epizod, pacientů s inhibitorem (dosud v ČR nebyl u VWCH diagnostikován žádný), získaného von Willebrandova syndromu.

Nezbytnými podmínkami získání statutu centra jsou:

• pravidelná účast v cyklech externí kontroly kvality, včetně získání příslušných certifikátů, zejména v oblasti vyšetřování koagulačních faktorů a jejich inhibitorů,

• zavedení systému správné laboratorní praxe a systému řízení jakosti (vychází z platné direktivy EU – tzv. "Blood directive“ z roku 1998),

• dostatečné zásoby krevních derivátů a adekvátní dostupnost koncentrátů koagulačních faktorů pro léčbu hemofilie a jiných vrozených krvácivých stavů a jejich nepřetržitá dostupnost.

Stratifikace péče v České republice:

• CCC Praha – ÚHKT (dospělí) + Motol (děti) – spádová oblast Praha a střední Čechy, Vysočina; ve vybraných případech Čechy,

• CCC FN Brno (Bohunice – dospělí, Dětská nemocnice – děti) – spádová oblast jižní Morava, Zlínský kraj, Vysočina; ve vybraných případech Morava,

• HTC FN Olomouc – spádová oblast střední Morava,

• HTC FN Ostrava – spádová oblast severní Morava,

• HTC FN Hradec Králové – spádová oblast východní Čechy,

• HTC Nemocnice Liberec (pouze dospělí) – spád. obl. Liberecký kraj, Ústecký kraj,

• HTC Nemocnice Ústí n. L. (pouze děti) – spád. obl. Ústecký kraj, Liberecký kraj,

• HTC FN Plzeň – Plzeňský kraj a Karlovarský kraj ,

• HTC Nemocnice Č. Budějovice – Českobudějovický kraj.

Odborný personál:

Požadavky vycházející z ČNHP:

• lékař s atestací z hematologie a transfuzní služby, v případě péče o dětské pacienty pediatr s atestací z hematologie a transfuzní služby nebo atestací z dětské hematologie a onkologie nebo lékař s atestací z pediatrie a minimálně s deseti léty práce s nemocnými hemofilií a ostatními vrozenými krvácivými stavy,

• atestovaná zdravotní sestra,

• vysokoškolák nelékař se zkouškou z hematologických vyšetřovacích metod,

• atestovaný laborant s atestací z hematologie a transfuzní služby.

CCC na rozdíl od HTC disponuje zaškoleným psychologem a odborníkem pro rehabilitaci.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Vybavení center CCC/HTC musí umožňovat naplnění požadavků definovaných ČNHP:

Centra CCC/HTC musí splňovat následující požadavky náplně činnosti:

• diagnostika poruch hemostázy,

• léčebně preventivní péče o nemocné s poruchami hemostázy, zajištění komplexní ambulantní i nemocniční péče po celých 24 hodin, včetně zajištění domácí léčby,

• vytváření a udržování registru nemocných s poruchami hemostázy,

• dispenzarizace osob, včetně pravidelných laboratorních kontrol u ne– dispenzarizace nemocných s hemofilií a jinými vrozenými krvácivými stavy,

• depistáž vrozených krvácivých stavů, vyšetření rodin,

• nákup a sledování spotřeby krevních derivátů a jejich evidence,

• spolupráce s ostatními centry a odbornými společnostmi na vytváření doporučených diagnostických a léčebných postupů u nemocných s vrozenými krvácivými stavy,

• CCC/HTC eviduje více než 30 hemofiliků, z toho alespoň 15 těžkých (tj. pod 1 % FVIII, FIX).

V rámci diagnostiky centra zabezpečují:

• základní vyšetření hemostázy s dostupností statim po dobu 24 hodin: trombocyty, aPTT, protrombinový čas (R, INR), fibrinogen, trombinový čas, antitrombin, stanovení solubilních komplexů fibrinových monomeru (či ekvivalent vyšetření), D-dimery,

• vyšetření hemostázy dostupné denně, v případě potřeby i v den pracovního klidu: FVIII:C, FIX:C, von Willebrandův faktor (antigen nebo aktivita), anti-Xa,

• ostatní testy: doba krvácení (Simplate ci adekvátní metoda), všechny další koagulační faktory, stanovení aktivity a antigenu přirozených inhibitorů krevního srážení, vyšetření na lupus antikoagulans (včetně konfirmačních testů), funkční vyšetření krevních destiček (např. agregace včetně indukce ristocetinem),

• předepsané kontroly jakosti pro potřeby zařízení transfuzní služby,

• stanovení specifického inhibitoru (Bethesda jednotky) – v případě potřeby i v době pracovního klidu,

• diferenciální diagnostika lupus antikoagulans,

• molekulárně biologická vyšetření.

V rámci léčebně preventivní péče centra zajišťují:

• lékařské ambulantní služby pro potřebu dispenzarizovaných nemocných své oblasti i z jiných oblastí ČR,

• dostupnost lékaře z těchto specializovaných pracovišť v době pohotovostní služby,

• substituční léčbu u nemocných s poruchou hemostázy, včetně hemofilie a ostatních vrozených krvácivých stavů i na jiných odděleních nemocnice,

• konziliární služby,

• hospitalizaci dispenzarizovaných nemocných na odpovídajícím oddělení nemocnice, většinou interním či dětském, pokud v nemocnici nejsou specializovaná hematologická lůžka,

• vyšetření rodiny postiženého v souvislosti se sledovaným onemocněním,

• genetické vyšetření na dostupném pracovišti,

• včasného vyšetření přenašeček hemofilie a jiných vrozených krvácivých stavů, včetně zajištění prenatálního vyšetření,

• spolupráci s ostatními obory – stomatologie, ortopedie, gynekologie, psychologie, rehabilitace, genetika, neurologie, chirurgie a dalšími,

• dispenzarizaci osob a výdej průkazů o vrozeném krvácivém stavu,

• edukaci lékařů, dalších zdravotníku i nemocných a jejich rodinných příslušníků, metodické vedení LPP se zaměřením na hemofilii a jiné vrozené krvácivé stavy.

Jiné předpoklady:

V rámci laboratorní diagnostiky je nutno všechna vyšetření provádět standardizovanými metodami dle požadavků správné laboratorní praxe. Současně musí být naplněny výše uvedené požadavky definované ČNHP.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

1. Rodinná anamnéza – vzhledem k dědičnosti choroby jsou krvácivé projevy v rodině časté a je nutno po nich cíleně pátrat.

2. Osobní anamnéza – klinicky se VWCH projevuje především krvácením ze sliznic (epistaxe, menoragie, krvácení z dásní, krvácení do trávicího traktu), časté jsou i kožní hematomy. Druhým typickým krvácivým projevem je krvácení při poraněních a perioperačně, včetně krvácení po stomatologických zákrocích. U těžkých forem se objevuje i hemofilický typ krvácení – svalové a kloubní.

3. Farmakologická anamnéza – nutno vyloučit vliv léků s antiagregačními účinky na provokaci krvácivých projevů. Naopak hormonální kontraceptiva zvyšují hladinu VWF a mohou tím maskovat lehké formy VWCH.

Vstupní kritéria pacienta:

Pacienti s krvácivými projevy a (nebo) pozitivní rodinnou anamnézou a (nebo) s laboratorními nálezy suspektními z uvedeného onemocnění.

C2. Vlastní proces péče

Pro definitivní diagnózu VWCH musí být splněny tři následující faktory:

1. Kvantitativní či kvalitativní defekt VWF,

2. krvácivé projevy,

3. dědičnost – VWCH v rodinné anamnéze.

Při absenci jednoho z těchto faktorů lze diagnózu VWCH považovat za pravděpodobnou, ne však za jistou.

Ad. 1. Za patologii se považuje plazmatická hladina antigenu VWF (VWF:Ag) a jeho funkční aktivity ristocetin kofaktroru (VWF:RCo) pod dvě směrodatné odchylky od průměru populace. V praxi je ale pro jednotlivá pracoviště nemožné stanovit si svoje vlastní normální hodnoty. Orientačně je pro VWF:Ag, VWF:RCo i pro FVIII:C za dolní mez normálu považována hladina 50 %. Pro VWF (Ag i RCo) u krevní skupiny 0 je hranice nižší, dle evropské studie MCMMDM-1 VWD je cut-off pro krevní skupinu 0 VWF:RCo 43 % a VWF:Ag 44 % a pro krevních skupiny non-0 je cut-off pro VWF:RCo i VWF:Ag 54 %. V guidelines USA je doporučení za VWCH považovat pouze pacienty se snížením VWF:Ag/VWF:RCo pod 30 %. Protože však většina terapeutických guidelines (včetně USA) doporučuje udržovat hladinu VWF:RCo při krvácení či perioperačně nad 50 %, přikláníme se k používání mezních hodnot pro sníženou hladinu VWF:Ag/VWF:RCo získaných ve studii MCMDM-1 VWD.

Ad. 2. Požadovány jsou více než 2 krvácivé symptomy bez ohledu na jejich intenzitu (dříve byly požadovány minimálně 2 symptomy nebo jeden vyžadující transfuzní terapii) a (nebo) krvácivé skóre u mužů více než 3 a u žen více než 5 bodů. Skórování krvácivých symptomů je stále ve vývoji a dosud je nejčastěji používáno krvácivé skóre vyvinuté v rámci evropské studie MCMDM-1 VWD (tab. č. 1). Dle této studie mělo krvácivé skóre nad 3 body u mužů a nad 5 bodů u žen v diagnostice VWCH specifitu 99,1 % při senzitivitě 64,2 %.

Ad 3. Požadována je prokázaná VWCH u alespoň jednoho příbuzného v první řadě nebo dvou v řadě druhé, případně prokázaná kauzální mutace. Problémem je, že kauzální mutace u typu 1 VWCH je většinou prokázána při hladině VWF pod 20–30 %, ale jen asi v polovině případů s vyšší hladinou VWF.

Základní vyšetření:

1. Screening krvácivého stavu (na všech hematologických ambulancích ve spojení s regionální hematologickou laboratoří):

   1. Anamnéza se zaměřením na krvácivé projevy – osobní i rodinná.

   2. Laboratorní vyšetření:

      1. Základní koagulační testy odebírané při screeningovém vyšetření krvácivého stavu – trombocyty, aPTT, PT, fibrinogen.

      2. Stanovení krevní skupiny systému ABO.

      3. Doba krvácení (dle možnosti Simplate R či jeho modifikace), výjimečně lze i globální test konzumpce protrombinu.

      4. Dle vybavení pracoviště lze hrubě orientační vyšetření doby kr vácení nahradit vyšetřením PFA-100.

      Je-li patologie doby krvácení a (nebo) PFA-100 a (nebo) aPTT a (nebo) konzumpce protrombinu a (nebo) krvácivé projevy v anamnéze, je VWCH suspektní a je nutné pokračovat cílenou diagnostikou – ad 2a.

      V případě, že uvedená vyšetření jsou v normě, ale v rodině se nevyskytly krvácivé projevy a jsou jasné krvácivé projevy v osobní anamnéze, které svým charakterem odpovídají klinickému obrazu VWCH, lze také pokračovat v cílené diagnostice, protože VWCH nelze v rámci diferenciální diagnostiky vyloučit. Naopak cílenou diagnostiku lze provést přímo při výskytu VWCH v rodinné anamnéze, i pokud jsou uvedená screeningová vyšetření v normě a (nebo) nejsou krvácivé projevy v osobní anamnéze.

2. Cílená diagnostika – při důvodném podezření na VWCH (specializovaná pracoviště):

   1. VWF:RCo,

   2. FVIII:C,

   3. VWF:Ag – dostupnými metodami (LIA, EID, ELISA),

   4. VWF:CBA.

V případě, že jsou tyto testy dostupné, lze je ihned použít se screeningovými testy u pacientů vyšetřovaných z důvodu pozitivní rodinné anamnézy VWCH.

Doplňkové vyšetření:

1. RIPA (různé koncentrace včetně korekce normální plazmou).

2. Průkaz deficitu HMW multimerů VWF či jejich aberantní struktury:
   Analýza multimerů VWF elektroforézou na SDS-agarózovém-polyakrylamidovém gelu.

3. Vazebná kapacita VWF pro FVIII – k diagnostice typu 2N.

4. Izolace trombocytárního VWF a následné vyšetření VWF:RCo (případně i VWF:CBA) a VWF:Ag (běžně se však neprovádí ani v zahraničí).

5. Molekulárně-genetické vyšetření – především k určení přenašečství a v prenatální diagnostice typu 3 VWCH, k diagnostice typu 2N, k diferenciální diagnostice typu 2B a destičkového typu VWCH.

Doporučení:

• Vyšetření VWF nutno provádět mimo stavy, u kterých dochází k sekundárnímu zvýšení plazmatické hladiny VWF – stresové situace, infekty, kouření, gravidita, nyní se již nedoporučuje provádět odběry v závislosti na menstruačním cyklu (u některých žen bylo popsáno navýšení hladiny VWF ve II. fázi menstruačního cyklu). Tomuto je třeba věnovat pozornost zejména u lehkých typů VWCH.

• Patologii testů specifických pro VWCH (VWF:RCo, VWF:Ag) je nutné potvrdit dalším odběrem, resp. pro potvrzení diagnózy VWCH je nutno mít 2x patologický výsledek VWF:RCo a (nebo) VWF:Ag (vždy nutno vyšetřit na pracovišti typu CCC/HTC).

• Při hraničně patologických hodnotách VWF:Ag a VWF:RCo opakovat všechny odběry z bodu 2 nebo jen VWF:Ag a VWF:RCo s odstupem minimálně 14 dnů, event. provést i třetí odběr při nejednotnosti výsledků prvních dvou odběrů.

• Vždy nutno zohlednit krevní skupinu, pro krevní skupinu 0 je nižší dolní hranice normy VWF než pro ostatní krevní skupiny.

Rozlišení na jednotlivé typy v praxi (zjednodušené schéma viz vývojový diagram č. 2):

• U typu 1 VWCH je proporcionální snížení VWF:Ag, VWF:RCo, FVIII:C.

• U typu 2 VWCH je snížen především VWF:RCo většinou na 5-30 % při jen lehce…