dnes je 28.3.2024

Input:

HEMA/4 - Diagnostika a léčba von Willebrandovy choroby

24.2.2012, , Zdroj: Verlag Dashöfer

3.4.4
HEMA/4 - Diagnostika a léčba von Willebrandovy choroby

MUDr. Petr Smejkal, Ph.D

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

Autor: MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.
Editor: MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Oponent: Prim. MUDr. Jan Blatný, PhD.
Verze provedení: Druhá autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci CEESTAHC
doporučeného postupu odpovídá: MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.
Autorská doména: CEESTAHC MUDr. Petr Smejkal, Ph.D.
Kdo péči poskytuje: Klinický hematolog (laboratoř klinické genetiky, laboratoř hematologická)
Odbornosti (dle číselníku VZP): 202 (818, 816)
Komu je péče poskytována: Pacienti s diagnózou von Willebrandovy choroby nebo podezřením na ni
Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků, Centra pro kvalitu ve zdravotnictví, LF MU Brno a společnosti CEESTAHC – Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care.

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AD – autosomálně dominantně

AR – autosomálně recesivně

aPTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas

ČNHP – Český národní hemofilický program

DDAVP – 1-deamino-8-D-arginin vasopressin

EID – elektroimunodifúze

ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay

FVIII – koagulační faktor VIII

FVIII:C – koagulační aktivita FVIII

GP – glykoprotein

HMW – vysokomolekulární (high molecular weight)

ISTH – The International Society on Thrombosis and Haemostasis

KS – krevní skupina

LIA – latex immuno assay

PFA-100 – analyzátor destičkové funkce (platelet function analyzer)

PRP – plazma bohatá na destičky (platelet-rich plasma)

PT – protrombinový čas

rFVIIa – rekombinantní aktivovaný faktor VII

RIPA – ristocetinem indukovaná agregace trombocytů (ristocetin-induced platelet aggregation)

ÚHKT – Ústav hematologie a krevní transfúze

VWF:Ag – von Willebrandův faktor antigen

VWF:CBA – von Willebrandův faktor vazebná kapacita pro kolagen (collagen binding activity)

VWF – von Willebrandův faktor

VWCH – von Willebrandova choroba

VWF:RCo – von Willebrandův faktor ristocetin kofaktor

Definice onemocnění:

Von Willebrandova choroba (VWCH) je vrozené krvácivé onemocnění.

Je nutné rozlišit:

  • von Willebrandovu chorobu (hereditární defekt VWF) – kvantitativní či kvalitativní defekt VWF, který však není vždy způsobený změnou v genu pro VWF; předpokládají se i jiné hereditární mechanismy – porucha posttranslačních úprav, sekrece, clearence,

  • získaný von Willebrandův syndrom (získaná forma defektu VWF),

  • pseudo-von Willebrandovu chorobu – tzv. destičkový typ.

Patofyziologie:

VWF je tvořen v megakaryocytech a v endoteliálních buňkách. Primární translační produkt se váže v dimery a následně multimery. Multimery VWF obsahují variabilní počet podjednotek (2–100 monomerů VWF). Jsou uskladněny v megakaryocytech v granulích a v endotelu. Z trombocytů jsou uvolňovány pouze při jejich aktivaci. Z endoteliálních buněk jsou multimery VWF uvolňovány kontinuálně intraluminálně i do subendoteliálních prostor. Zbytek multimerů VWF je v endoteliálních buňkách skladován ve Weibel-Paladeho tělískách a je uvolňován po stimulaci nebo poškození endoteliálních buněk.

Ihned po sekreci do cévního řečiště podléhá VWF řízené proteolýze metaloproteázami přítomnými v plazmě. Z původní polymerní makromolekuly VWF tak vznikají různorodé multimery, obsahující štěpy monomeru a různý počet intaktních monomerů, resp. dimerů VWF.

VWF má v hemostáze dvě hlavní funkce:

  1. Vázané na FVIII (stejně účinné všechny multimery VWF):

    • ochrana FVIII před proteolytickou degradací enzymy,

    • lokalizace FVIII v místě poruchy cévní stěny,

    • uvolnění FVIII do oběhu (podpora vazby mezi lehkým a těžkým řetězcem FVIII),

    • efekt kofaktoru při proteolytické aktivaci FVIII trombinem.

  2. V primární hemostáze (účinnější HMW multimery VWF):

    • adheze trombocytů k subendoteliálním strukturám prostřednictvím GPIb,

    • adheze trombocytů a jejich agregace vazbou na aktivovaný GPIIb/IIIa.

Hladina VWF v plazmě je o 25 % nižší u jedinců s krevní skupinou (KS) 0 ve srovnání s KS non-0. Hladina VWF se zvyšuje s věkem, následkem beta adrenergní stimulace při stresu (fyzická zátěž, trauma, operace), v těhotenství, při infekcích, nádorech, diabetu mellitu, ateroskleróze. U části fertilních žen dochází v cirkulaci ke kolísání VWF během menstruačního cyklu, s nejnižšími hladinami 4.–9. den cyklu. Hladinu VWF zvyšuje hormonální antikoncepce, která snižuje i jeho cyklické výkyvy.

Klasifikace onemocnění:

Klasifikace von Willebrandovy choroby dle ISTH:

Typ 1: Parciální kvantitativní defekt VWF, dědičnost AD.

Typ 2: Kvalitativní defekt VWF, dědičnost převážně AD:

2A: Pokles na trombocytech závislých funkcí VWF, spojený s absencí HMW multimerů VWF.

2B: Zvýšená afinita VWF k destičkovému GPIb.

2M: Pokles na trombocytech závislých funkcí VWF, který není způsoben absencí HMW multimerů VWF.

2N: Pokles afinity VWF k FVIII, dědičnost AR.

Typ 3: Úplný nedostatek VWF, AR dědičnost.

Získaný von Willebrandův syndrom

Získaná forma se na prevalenci defektu VWF podílí přibližně 1 %. Sekundárně dochází k deficitu VWF různými mechanismy:

  1. Protilátky proti VWF (nejčastější příčina) – objevují se především u lymfoproliferativních onemocnění či monoklonálních gamapatiích.

  2. Imunoadsorpcí komplexu FVIII/VWF na maligní buňky či trombocyty u myeloproliferací.

  3. Zvýšenou proteolýzou komplexu FVIII/VWF v cirkulaci. Popsáno u paraproteinémie IgM lambda, amyloidózy, akutní leukémie, cirhózy jater, pankreatitidy, myeloproliferace.

  4. Sníženou produkcí VWF, např. u hypotyreózy.

  5. Zvýšenou spotřebou VWF v cirkulaci. Za vysokých smykových rychlostí v aterosklerotických arteriolách a při stenóze aorty dochází k ireverzibilní interakci mezi HMW multimery VWF a trombocyty a k odstranění komplexů VWF/trombocyty z cirkulace, a tím ztrátě HMW multimerů VWF.

  6. Nejasný mechanismus snížení VWF je např. po léčbě valproátem.

Destičkový typ pseudo-von Willebrandovy choroby

Dříve byly destičkový typ VWCH a pseudo-VWCH považovány za synonymní označení pro jedno onemocnění. Tato trombocytopatie může imitovat VWCH typ 2B. Jde o defekt destičkového receptoru, GPIb (příčinou je mutace v jeho genu), který má zvýšenou afinitu pro VWF. Následkem toho chybí HMW multimery VWF v plazmě. Dědičnost je autosomálně dominantní.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

VWCH je nejčastější dědičná krvácivá choroba, s prevalencí snížené hladiny VWF v populaci přibližně 1 %. Definitivní diagnóza onemocnění je však podmíněna i přítomností krvácivých projevů a pozitivní rodinnou anamnézou. Klinicky významné krvácivé projevy jsou u pacientů s VWCH udávány s prevalencí 23–200 / milion populace, život ohrožující krvácení u těžkých defektů s četností 0,5–3,0 osob/1 000 000. Dle odhadu ISTH je však krvácením ohroženo přibližně 3 000–4 000 osob na 1 milion populace.

Kolik je v populaci pacientů s von Willebrandovou chorobou, je nejasné, protože diagnóza je závislá především na cut-off hladiny VWF považované za již patologické snížení. Dříve byla za tuto hranici považována hladina 50 %, t. č. převládají názory za onemocnění považovat jen hladiny VWF snížené pod 30 – 40 % a hladiny mezi touto hranicí a 50 % jsou považovány za tzv. šedou zónu.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Centra komplexní péče – CCC/HTC / CCC – Comprehensive Care Centres a HTC – Haemophilia Treatment Centres, regionální / spádové hematologické pracoviště.

Centra jsou definována Českým národním hemofilickým programem (ČNHP), který byl vytvořen na základě spolupráce všech zúčastněných odborných společností a jejich zástupců:

  • doc. MUDr. Jaroslav Čermák, CSc., předseda České hematologické společnosti ČSL JEP,

  • prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., předseda České společnosti pro trombózu a hemostázu ČSL JEP,

  • prof. MUDr. Jan Starý, DrSc., vedoucí Pracovní skupiny dětské hematologie České pediatrické společnosti ČSL JEP,

  • prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc., předseda Spolku pro trombózu a hemostázu,

  • MUDr. Peter Salaj, koordinátor Českého národního hemofilického programu,

  • prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., koordinátor Českého národního hemofilického programu.

Cílem péče o nemocné v České republice je vytvoření sítě center na základě definice požadavků Světové hemofilické federace (WFH) a z Evropských doporučení na zřízení tzv. Center komplexní péče (CCC – Comprehensive Care Centres a HTC – Haemophilia Treatment Centres) akreditovaných na principu čtyř kompetencí: kvalifikace, vybavení, sebehodnocení a komunikace. 23. 9. 2011 byly provedeny audity jednotlivých center. Tato centra budou spolupracovat se spádovými specialisty – hematology, kteří působí v regionálních zdravotnických zařízeních a poskytují základní péči – regionální či spádová pracoviště, ve kterých lze provádět základní diagnostická vyšetření z bodu 1 (screening krvácivého stavu), dle materiální vybavenosti i personálních předpokladů i z bodu 2 (cílená diagnostika). Vždy je však nutné cílenou diagnostiku realizovat v centru typu CCC/HTC s provedením doplňkových vyšetření a pravidelnou dispenzarizací. Genetické vyšetření je pak v kompetenci centra CCC.

Obdobně i poskytování terapie (substituce koncentráty koagulačních faktorů) lze v základní míře prostředkovat regionálním/spádovým hematologickým pracovištěm, avšak pod dohledem center typu CCC/HTC, která tuto léčbu řídí a kde se realizují veškeré operační výkony a veškerá léčba klinicky závažných krvácivých epizod, pacientů s inhibitorem (dosud v ČR nebyl u VWCH diagnostikován žádný), získaného von Willebrandova syndromu.

Nezbytnými podmínkami získání statutu centra jsou:

  • pravidelná účast v cyklech externí kontroly kvality, včetně získání příslušných certifikátů, zejména v oblasti vyšetřování koagulačních faktorů a jejich inhibitorů,

  • zavedení systému správné laboratorní praxe a systému řízení jakosti (vychází z platné direktivy EU – tzv. „Blood directive“ z roku 1998),

  • dostatečné zásoby krevních derivátů a adekvátní dostupnost koncentrátů koagulačních faktorů pro léčbu hemofilie a jiných vrozených krvácivých stavů a jejich nepřetržitá dostupnost.

Stratifikace péče v České republice:

  • CCC Praha – ÚHKT (dospělí) + Motol (děti) – spádová oblast Praha a střední Čechy, Vysočina; ve vybraných případech Čechy,

  • CCC FN Brno (Bohunice – dospělí, Dětská nemocnice – děti) – spádová oblast jižní Morava, Zlínský kraj, Vysočina; ve vybraných případech Morava,

  • HTC FN Olomouc – spádová oblast střední Morava,

  • HTC FN Ostrava – spádová oblast severní Morava,

  • HTC FN Hradec Králové – spádová oblast východní Čechy,

  • HTC Nemocnice Liberec (pouze dospělí) – spád. obl. Liberecký kraj, Ústecký kraj,

  • HTC Nemocnice Ústí n. L. (pouze děti) – spád. obl. Ústecký kraj, Liberecký kraj,

  • HTC FN Plzeň – Plzeňský kraj a Karlovarský kraj ,

  • HTC Nemocnice Č. Budějovice – Českobudějovický kraj.

Odborný personál:

Požadavky vycházející z ČNHP:

  • lékař s atestací z hematologie a transfuzní služby, v případě péče o dětské pacienty pediatr s atestací z hematologie a transfuzní služby nebo atestací z dětské hematologie a onkologie nebo lékař s atestací z pediatrie a minimálně s deseti léty práce s nemocnými hemofilií a ostatními vrozenými krvácivými stavy,

  • atestovaná zdravotní sestra,

  • vysokoškolák nelékař se zkouškou z hematologických vyšetřovacích metod,

  • atestovaný laborant s atestací z hematologie a transfuzní služby.

CCC na rozdíl od HTC disponuje zaškoleným psychologem a odborníkem pro rehabilitaci.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Vybavení center CCC/HTC musí umožňovat naplnění požadavků definovaných ČNHP:

Centra CCC/HTC musí splňovat následující požadavky náplně činnosti:

  • diagnostika poruch hemostázy,

  • léčebně preventivní péče o nemocné s poruchami hemostázy, zajištění komplexní ambulantní i nemocniční péče po celých 24 hodin, včetně zajištění domácí léčby,

  • vytváření a udržování registru nemocných s poruchami hemostázy,

  • dispenzarizace osob, včetně pravidelných laboratorních kontrol u ne– dispenzarizace nemocných s hemofilií a jinými vrozenými krvácivými stavy,

  • depistáž vrozených krvácivých stavů, vyšetření rodin,

  • nákup a sledování spotřeby krevních derivátů a jejich evidence,

  • spolupráce s ostatními centry a odbornými společnostmi na vytváření doporučených diagnostických a léčebných postupů u nemocných s vrozenými krvácivými stavy,

  • CCC/HTC eviduje více než 30 hemofiliků, z toho alespoň 15 těžkých (tj. pod 1 % FVIII, FIX).

V rámci diagnostiky centra zabezpečují:

  • základní vyšetření hemostázy s dostupností statim po dobu 24 hodin: trombocyty, aPTT, protrombinový čas (R, INR), fibrinogen, trombinový čas, antitrombin, stanovení solubilních komplexů fibrinových monomeru (či ekvivalent vyšetření), D-dimery,

  • vyšetření hemostázy dostupné denně, v případě potřeby i v den pracovního klidu: FVIII:C, FIX:C, von Willebrandův faktor (antigen nebo aktivita), anti-Xa,

  • ostatní testy: doba krvácení (Simplate ci adekvátní metoda), všechny další koagulační faktory, stanovení aktivity a antigenu přirozených inhibitorů krevního srážení, vyšetření na lupus antikoagulans (včetně konfirmačních testů), funkční vyšetření krevních destiček (např. agregace včetně indukce ristocetinem),

  • předepsané kontroly jakosti pro potřeby zařízení transfuzní služby,

  • stanovení specifického inhibitoru (Bethesda jednotky) – v případě potřeby i v době pracovního klidu,

  • diferenciální diagnostika lupus antikoagulans,

  • molekulárně biologická vyšetření.

V rámci léčebně preventivní péče centra zajišťují:

  • lékařské ambulantní služby pro potřebu dispenzarizovaných nemocných své oblasti i z jiných oblastí ČR,

  • dostupnost lékaře z těchto specializovaných pracovišť v době pohotovostní služby,

  • substituční léčbu u nemocných s poruchou hemostázy, včetně hemofilie a ostatních vrozených krvácivých stavů i na jiných odděleních nemocnice,

  • konziliární služby,

  • hospitalizaci dispenzarizovaných nemocných na odpovídajícím oddělení nemocnice, většinou interním či dětském, pokud v nemocnici nejsou specializovaná hematologická lůžka,

  • vyšetření rodiny postiženého v souvislosti se sledovaným onemocněním,

  • genetické vyšetření na dostupném pracovišti,

  • včasného vyšetření přenašeček hemofilie a jiných vrozených krvácivých stavů, včetně zajištění prenatálního vyšetření,

  • spolupráci s ostatními obory – stomatologie, ortopedie, gynekologie, psychologie, rehabilitace, genetika, neurologie, chirurgie a dalšími,

  • dispenzarizaci osob a výdej průkazů o vrozeném krvácivém stavu,

  • edukaci lékařů, dalších zdravotníku i nemocných a jejich rodinných příslušníků, metodické vedení LPP se zaměřením na hemofilii a jiné vrozené krvácivé stavy.

Jiné předpoklady:

V rámci laboratorní diagnostiky je nutno všechna vyšetření provádět standardizovanými metodami dle požadavků správné laboratorní praxe. Současně musí být naplněny výše uvedené požadavky definované ČNHP.

C. Proces péče

(viz vývojový diagram č. 1)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

  1. Rodinná anamnéza – vzhledem k dědičnosti choroby jsou krvácivé projevy v rodině časté a je nutno po nich cíleně pátrat.

  2. Osobní anamnéza – klinicky se VWCH projevuje především krvácením ze sliznic (epistaxe, menoragie, krvácení z dásní, krvácení do trávicího traktu), časté jsou i kožní hematomy. Druhým typickým krvácivým projevem je krvácení při poraněních a perioperačně, včetně krvácení po stomatologických zákrocích. U těžkých forem se objevuje i hemofilický typ krvácení – svalové a kloubní.

  3. Farmakologická anamnéza – nutno vyloučit vliv léků s antiagregačními účinky na provokaci krvácivých projevů. Naopak hormonální kontraceptiva zvyšují hladinu VWF a mohou tím maskovat lehké formy VWCH.

Vstupní kritéria pacienta:

Pacienti s krvácivými projevy a (nebo) pozitivní rodinnou anamnézou a (nebo) s laboratorními nálezy suspektními z uvedeného onemocnění.

C2. Vlastní proces péče

Pro definitivní diagnózu VWCH musí být splněny tři následující faktory:

  1. Kvantitativní či kvalitativní defekt VWF,

  2. krvácivé projevy,

  3. dědičnost – VWCH v rodinné anamnéze.

Při absenci jednoho z těchto faktorů lze diagnózu VWCH považovat za pravděpodobnou, ne však za jistou.

Ad. 1. Za patologii se považuje plazmatická hladina antigenu VWF (VWF:Ag) a jeho funkční aktivity ristocetin kofaktroru (VWF:RCo) pod dvě směrodatné odchylky od průměru populace. V praxi je ale pro jednotlivá pracoviště nemožné stanovit si svoje vlastní normální hodnoty. Orientačně je pro VWF:Ag, VWF:RCo i pro FVIII:C za dolní mez normálu považována hladina 50 %. Pro VWF (Ag i RCo) u krevní skupiny 0 je hranice nižší, dle evropské studie MCMMDM-1 VWD je cut-off pro krevní skupinu 0 VWF:RCo 43 % a VWF:Ag 44 % a pro krevních skupiny non-0 je cut-off pro VWF:RCo i VWF:Ag 54 %. V guidelines USA je doporučení za VWCH považovat pouze pacienty se snížením VWF:Ag/VWF:RCo pod 30 %. Protože však většina terapeutických guidelines (včetně USA) doporučuje udržovat hladinu VWF:RCo při krvácení či perioperačně nad 50 %, přikláníme se k používání mezních hodnot pro sníženou hladinu VWF:Ag/VWF:RCo získaných ve studii MCMDM-1 VWD.

Ad. 2. Požadovány jsou více než 2 krvácivé symptomy bez ohledu na jejich intenzitu (dříve byly požadovány minimálně 2 symptomy nebo jeden vyžadující transfuzní terapii) a (nebo) krvácivé skóre u mužů více než 3 a u žen více než 5 bodů. Skórování krvácivých symptomů je stále ve vývoji a dosud je nejčastěji používáno krvácivé skóre vyvinuté v rámci evropské studie MCMDM-1 VWD (tab. č. 1). Dle této studie mělo krvácivé skóre nad 3 body u mužů a nad 5 bodů u žen v diagnostice VWCH specifitu 99,1 % při senzitivitě 64,2 %.

Ad 3. Požadována je prokázaná VWCH u alespoň jednoho příbuzného v první řadě nebo dvou v řadě druhé, případně prokázaná kauzální mutace. Problémem je, že kauzální mutace u typu 1 VWCH je většinou prokázána při hladině VWF pod 20–30 %, ale jen asi v polovině případů s vyšší hladinou VWF.

Základní vyšetření:

  1. Screening krvácivého stavu (na všech hematologických ambulancích ve spojení s regionální hematologickou laboratoří):

    1. Anamnéza se zaměřením na krvácivé projevy – osobní i rodinná.

    2. Laboratorní vyšetření:

      1. Základní koagulační testy odebírané při screeningovém vyšetření krvácivého stavu – trombocyty, aPTT, PT, fibrinogen.

      2. Stanovení krevní skupiny systému ABO.

      3. Doba krvácení (dle možnosti Simplate R či jeho modifikace), výjimečně lze i globální test konzumpce protrombinu.

      4. Dle vybavení pracoviště lze hrubě orientační vyšetření doby kr vácení nahradit vyšetřením PFA-100.

      Je-li patologie doby krvácení a (nebo) PFA-100 a (nebo) aPTT a (nebo) konzumpce protrombinu a (nebo) krvácivé projevy v anamnéze, je VWCH suspektní a je nutné pokračovat cílenou diagnostikou – ad 2a.

      V případě, že uvedená vyšetření jsou v normě, ale v rodině se nevyskytly krvácivé projevy a jsou jasné krvácivé projevy v osobní anamnéze, které svým charakterem odpovídají klinickému obrazu VWCH, lze také pokračovat v cílené diagnostice, protože VWCH nelze v rámci diferenciální diagnostiky vyloučit. Naopak cílenou diagnostiku lze provést přímo při výskytu VWCH v rodinné anamnéze, i pokud jsou uvedená screeningová vyšetření v normě a (nebo) nejsou krvácivé projevy v osobní anamnéze.

  2. Cílená diagnostika – při důvodném podezření na VWCH (specializovaná pracoviště):

    1. VWF:RCo,

    2. FVIII:C,

    3. VWF:Ag – dostupnými metodami (LIA, EID, ELISA),

    4. VWF:CBA.

V případě, že jsou tyto testy dostupné, lze je ihned použít se screeningovými testy u pacientů vyšetřovaných z důvodu pozitivní rodinné anamnézy VWCH.

Doplňkové vyšetření:

  1. RIPA (různé koncentrace včetně korekce normální plazmou).

  2. Průkaz deficitu HMW multimerů VWF či jejich aberantní struktury:
    Analýza multimerů VWF
    elektroforézou na SDS-agarózovém-polyakrylamidovém gelu.

  3. Vazebná kapacita VWF pro FVIII – k diagnostice typu 2N.

  4. Izolace trombocytárního VWF a následné vyšetření VWF:RCo (případně i VWF:CBA) a VWF:Ag (běžně se však neprovádí ani v zahraničí).

  5. Molekulárně-genetické vyšetření – především k určení přenašečství a v prenatální diagnostice typu 3 VWCH, k diagnostice typu 2N, k diferenciální diagnostice typu 2B a destičkového typu VWCH.

Doporučení:

  • Vyšetření VWF nutno provádět mimo stavy, u kterých dochází k sekundárnímu zvýšení plazmatické hladiny VWF – stresové situace, infekty, kouření, gravidita, nyní se již nedoporučuje provádět odběry v závislosti na menstruačním cyklu (u některých žen bylo popsáno navýšení hladiny VWF ve II. fázi menstruačního cyklu). Tomuto je třeba věnovat pozornost zejména u lehkých typů VWCH.

  • Patologii testů specifických pro VWCH (VWF:RCo, VWF:Ag) je nutné potvrdit dalším odběrem, resp. pro potvrzení diagnózy VWCH je nutno mít 2x patologický výsledek VWF:RCo a (nebo) VWF:Ag (vždy nutno vyšetřit na pracovišti typu CCC/HTC).

  • Při hraničně patologických hodnotách VWF:Ag a VWF:RCo opakovat všechny odběry z bodu 2 nebo jen VWF:Ag a VWF:RCo s odstupem minimálně 14 dnů, event. provést i třetí odběr při nejednotnosti

Nahrávám...
Nahrávám...