GYN/4 - Kombinovaná hormonální kontracepce

Použité pojmy a zkratky:

ALT – alaninaminotransferáza

AST – aspartátaminotransferáza

CCs – kombinovaná kontracepce

COCs – kombinovaná orální kontracepce

CICs – kombinovaná injekční kontracepce

EE – ethynilestradiol

FSH – folikulostimulační hormon

ICHS – ischemická choroba srdeční

IUD – nitroděložní tělísko

IUGR – nitroděložní růstová retardace plodu

LH – luteinizační hormon

P – kombinovaná kontracepční náplast

R – kombinovaný vaginální systém (ring)

Tbl – tableta

TEN – tromboembolická nemoc

WHO – Světová zdravotnická organizace

Definice onemocnění:

Princip kombinované hormonální kontracepce spočívá v zábraně nechtěného otěhotnění aplikací exogenního estrogenu a progestinu (syntetický steroidní hormon s aktivitou progesteronu).

Patofyziologie:

Mechanismus účinku je kombinovaný. Hlavní kontracepční efekt spočívá v navození anovulace blokádou sekrece hypofyzárních gonadotropinů. Progestiny působí supresi preovulačního vzestupu sekrece hypofyzárních gonadotropinů (LH a FSH), kromě toho ovlivňují kvalitu cervikálního hlenu zvýšením jeho viskozity, který je v této podobě neprostupným pro spermie. Progestiny ovlivňují též endometrium, které se stává nezpůsobilým pro nidaci plodového vejce. Významné jsou i změny motility vejcovodů. Estrogenní složka sama o sobě působí anovulaci supresí sekrece folikulostimulačního hormonu, dále udržuje integritu endometria a brání jeho nepravidelnému odlučování. Estrogen též umožňuje snížit dávku použitého progestinu.

Klasifikace použitelných metod:

Aplikaci kombinované hormonální kontracepce (estroprogestagenní) lze realizovat formou perorálních tablet, intramuskulární injekce, kontracepční náplasti a vaginálního systému.

1. Kombinovaná orální kontracepce (COCs)

Perorální tablety s obsahem ethynilestradiolu (EE) a progestinem v dávce závislé na konstrukci kontraceptiva a typu progestinu. Jsou podávány obvykle 21 dnů. Alternativně může být přípravek podáván v režimu s prodlouženým cyklem nebo kontinuálně.

1. 2. Kombinovaná injekční kontracepce (CICs)

25 mg medroxyprogesteronacetátu a 5 mg estradiol cypionátu ve formě intramuskulární injekce aplikované jedenkrát měsíčně.

1. 3. Kombinovaná kontracepční náplast (P)

Náplast zvolňující transdermálně 20 μg EE a 150 μg norelgestrominu denně po dobu jednoho týdne.

1. 4. Kombinovaný vaginální systém (R)

Silastikový vaginální kroužek uvolňující 15 μg EE a 120 μg etonogestrelu denně po dobu 3 týdnů.

Tabulka 1: Efektivita vybraných metod kombinované hormonální kontracepce

Výskyt:

Hormonální kontracepci používá v České republice 46,5 % žen plodného věku (15–49 let) a představuje přibližně 87 % lékařem předepisované kontracepce. Kombinovaná hormonální perorální kontracepce je nejčastěji užívaným kontracepčním prostředkem. Poskytuje vysoce spolehlivou a bezpečnou formu zábrany početí u většiny žen ve fertilním věku.

Instituce:

Ambulance praktického lékaře pro obor gynekologie a porodnictví.

Odborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví.

Technické předpoklady:

Obecné podmínky gynekologické ambulance umožňující rutinní gynekologické vyšetření (anamnéza, kolposkopie, cytologie, bimanuální palpační vyšetření).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

Anamnéza – klinický obraz:

Osobní a gynekologická anamnéza se zaměřením na rizikové faktory a potenciální kontraindikace kombinované hormonální kontracepce, zejména rizikové faktory kardiovaskulárních chorob (venózní tromboembolická choroba, intraarteriální trombóza), estrogendependentní tumory a hepatopatie. Praktické je užití dotazníku, který je zaměřen na nejvýznamnější rizikové faktory, které vyplývají z osobní a rodinné anamnézy.

 NahoruVstupní kritéria pacientky

Pacientka v adolescenci, fertilním věku nebo premenopauze s rizikem nechtěné gravidity a přáním aplikace metody hormonální kontracepce při absenci známých kontraindikací.

Podávání kombinované hormonální kontracepce u mladé a zdravé ženy je zatíženo velmi malým rizikem a pozitivní účinky tato potenciální rizika převyšují. Komplikující onemocnění i stavy, kterým je žena během života vystavena, mohou toto riziko zvyšovat. Situace, které podávání CCs

zcela vylučují, jsou definovány. Mezi tyto absolutní kontraindikace patří aktuální či anamnestická tromboembolická nemoc, ischemická choroba srdeční a mozková, vrozené či získané trombofilní stavy, závažná onemocnění jater, aktuální karcinom prsu, kouření cigaret u žen ve věku nad 35 let, šestinedělí a laktace < 3 týdny po porodu u nekojících žen a < 6 měsíců u kojících žen, hypertenze s hodnotami krevního tlaku > 160/100, komplikované srdeční vady, migréna s aurou, migréna bez aury, vznikla-li při užívání CCs u ženy > 35 let, komplikovaný diabetes mellitus. Problematiku bezpečnosti podání jednotlivých typů kontracepce zpracovává dokument WHO Medical eligebility criteria for contraception use. Práce vysoké odborné autority předkládá doporučení stanovená na základě studií založených na důkazech a širokém konsenzu odborné veřejnosti. Komplikujícím onemocněním i fyziologickým stavům, které mohou zvyšovat individuální riziko aplikace dané kontracepční metody, je přiřazena klasifikace 1–4. Skupina 1 zahrnuje stavy a onemocnění, kdy kontracepční metoda může být použita bez omezení a není zatížena významným rizikem pro uživatelku. Skupina 2 obsahuje stavy, kdy výhody podávání kontracepční metody převyšují teoretická i prokázaná rizika, metoda může být všeobecně používána s přijatelným rizikem. Ve skupině 3 převyšují teoretická a prokázaná rizika výhody užívání metody. Metodu nelze obvykle doporučit s výjimkou stavů, kdy není dostupná či přijatelná jiná, vhodnější metoda. Skupina 4 představuje stavy s nepřijatelným rizikem užívání metody a tato nesmí být doporučena.

Tabulka 2: Vybrané kontraindikace kombinované hormonální kontracepce

(Medical eligibility criteria for contraceptive use WHO 2010)

 NahoruZákladní vyšetření

Před zahájením aplikace kombinované hormonální kontracepce je indikováno stanovení hodnoty krevního tlaku, dále jeho kontrola po 3 měsících užívání kontracepční metody a potom v intervalech 1 rok. Preventivní gynekologická prohlídka (gynekologické vyšetření, onkologická či jiná uznávaná metoda screeningu karcinomu děložního hrdla), pokud nebyla provedena v posledních 12 měsících. Preventivní prohlídka uvedeného rozsahu jednou za rok s aktualizací anamnestických údajů se zaměřením na včasnou detekci rizik a kontraindikací použité metody.

Poučení:

Každou uživatelku kombinované hormonální kontracepce je třeba poučit o účinnosti, efektivitě, principech aplikace, nežádoucích účincích, rizicích a kontraindikacích zvolené metody. Dále by měly být předány informace o alternativních kontracepčních metodách. Důležité je zdůraznit riziko kouření při užívání kombinované hormonální kontracepce, postup při chybném užívání a průnikovém krvácení. Součástí procesu je informovaný souhlas s užitím zvolené kontracepční metody.

Tabulka 3: Poučení

Tabulka 4: Chyby v aplikaci kombinované hormonální kontracepce (Unzeitig et al., 2012)