GYN/1 - Nitroděložní kontracepce

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ALO – aktinomycetám podobné organismy (actinomyces like organism)

Cu-IUD – nitroděložní tělísko s obsahem mědi

LNG-IUS – nitroděložní systém s obsahem levonorgestrelu

IUD – nitroděložní tělísko (intrauterine device)

NSA – nesteroidní antirevmatika

PID – hluboký pánevní zánět (pelvic inflammatory disease)

PPK – pohotovostní postkoitální kontracepce

STI – sexuálně přenosné infekční onemocnění (sexually transmitted in - fection)

Definice onemocnění:

Princip nitroděložní kontracepce spočívá v zábraně nechtěného otěhotnění aplikací nitroděložního systému (tělíska) do dutiny děložní.

Patofyziologie:

Mechanismus účinku je primárně založen na zábraně oplození. Nitroděložní tělísko vyvolává tvorbu biologického filmu vystýlajícího dutinu děložní, který obsahuje vysokou koncentraci fibrinu, fagocytů a proteolytických enzymů. Vysoká je též lokální koncentrace prostaglandinů. Nitroděložní tělísko způsobuje alteraci řasinek endometrálních buněk. Stimulace této pseudozánětlivé tkáňové reakce v dutině děložní vede k významnému snížení transportu spermií a omezení jejich schopnosti oplodnit vajíčko. Měděné ionty působí spermicidně a tyto účinky potencují. Pomocným mechanismem je alterace biochemických a enzymatických procesů nutných pro úspěšnou nidaci ionty mědi. LNG-IUS navíc působí zvýšení konzistence cervikálního hlenu a brání tak ascenzi spermií, inhibuje jejich migraci a u některých žen navozuje anovulaci v některých cyklech. Dále způsobuje změny na endometriu vylučující nidaci. Nitroděložní kontracepce nepůsobí abortivně.

Tabulka 1: Spolehlivost metod nitroděložní kontracepce

Klasifikace onemocnění (použitelných metod):

Existují dva základní typy moderních nitroděložních systémů: nitroděložní tělísko s obsahem mědi a nitroděložní systém s obsahem levonor-gestrelu. Inertní nitroděložní tělíska, která byla v minulosti provázena častými závažnými formami zánětlivých komplikací, v současné době již nejsou používána.

Nitroděložní tělíska s obsahem mědi (Cu-IUD)

Na trhu je v současné době mnoho typů nitroděložních tělísek s mědí, která se liší tvarem, způsobem inzerce a obsahem mědi. Všechna tělíska jsou konstruována z polyethylenu a kovové mědi. Povrch kovové mědi u moderních tělísek by měl být vyšší než 300 mm². Některé typy jsou opatřeny stříbrným jádrem. Podle konstrukce se dělí na systémy s rámem (frame) a systémy bez rámu (frameless). Riziko selhání kontracepčního účinku Cu-IUDs je přibližně 1%. Kontracepční účinek je spolehlivý ihned po inzerci a je reverzibilní. Nevyžaduje žádné další opatření vztahující se k pohlavnímu styku. Nejsou známy žádné léky, které by snižovaly kontracepční účinek systému.

Nitroděložní kontracepční systém s levonorgestrelem (LNG-IUS 20)

Nitroděložní tělísko tvaru T, rozměrů 32 x 32 mm, obsahující 52 mg le-vonorgestrelu, uvolňuje denně 20 mg levonorgestrelu po dobu 5 let. Kontracepční účinek zajišťuje po dobu 5 let. Plazmatická hladina levonor-gestrelu se pohybuje mezi 150–200 ng/ml. Mechanismus účinku je kombinovaný. Plazmatická hladina 200 ng/ml navodí anovulaci, hladiny nižší postačují ke zvýšení viskozity cervikálního hlenu, změnám na endometriu a změnám motility vejcovodů. Kromě vysokého kontracepčního efektu je nitroděložní systém s levonorgestrelem užitečný pro omezení krevních ztrát v průběhu pseudomenstruačního krvácení, omezuje výskyt dysmenorey, představuje účinnou ochranu endometria před rozvojem hyperplazie. Zvýšením viskozity cervikálního hlenu, která zabraňuje ascenzi patogenních mikroorganismů do oblasti vnitřních rodidel, snižuje riziko rozvoje hlubokého pánevního zánětu.

Nitroděložní kontracepční systém s levonorgestrelem (LNG-IUS 14)

Tělísko je menších rozměrů, 28 x 30 mm, obsahuje 13,5 mg levonorgestrelu a uvolňuje denně 14 mg účinné látky po dobu 3 let, kdy se denní dávka sníží na hodnotu 5 mg. Průměr zavaděče je 3,8 mm, konstrukce tělíska i zavaděče umožňuje snazší zavedení u dosud nerodivších žen. Systém obsahuje stříbrný kroužek, který je dobře detekovatelný pomocí ultrazvukového i rentgenového vyšetření.

Rizika a nežádoucí účinky metody (Cu-IUD, LNG-IUS)

Ženy musejí být informovány o možných rizicích metody, zejména ovlivnění menstruačního cyklu (spotting, zvýšení intenzity krvácení či délky trvání menstruace), které jsou obvyklé v průběhu prvních 3–6 měsíců užití. Nadměrné krvácení z rodidel je nejčastějším důvodem k vyjmutí tělíska. Nitroděložní kontracepce může též vyvolat či zhoršit dysmenoreu. Inzerce nitroděložního tělíska zvyšuje riziko hlubokého pánevního zánětu (PID) v prvních 20 dnech po jeho zavedení. Mechanismem vzniku časných zánětlivých komplikací je ascenze bakterií do vnitřních rodidel při zavedení tělíska. Po tomto období je riziko rozvoje PID srovnatelné s ne-uživatelkami. Nejčastější příčinou selhání metody je expulze (vypuzení) tělíska. Riziko této komplikace je 5% a je nejvyšší v prvním roce (zejména v prvních 3 měsících) po zavedení. Expulze se může projevit abnormálním výtokem z rodidel, křečovitými bolestmi v podbřišku či nepravidelným krvácením z rodidel. K závažným komplikacím patří perforace děložní stěny při zavádění tělíska. Riziko perforace je 1/1000 inzercí. Výskyt mimoděložního těhotenství je menší u uživatelek IUDs ve srovnání s neuživatelkami, ale vyšší než u uživatelek hormonální kontracepce. U systému LNG-IUS se v průběhu prvních měsíců po inzerci objevuje často nepravidelné krvácení z rodidel. Nežádoucí účinky v důsledku expozice progesteronu (citlivost prsů, deprese, akné) se vyskytují výjimečně. Vzácný je též výskyt funkčních ovariálních cyst.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Nitroděložní kontracepce tvořila v roce 2011 v České republice 13% podíl žen užívajících lékařem řízenou antikoncepci, což je 170 774 žen.

Poskytuje vysoce spolehlivou a u vybraných skupin žen i bezpečnou formu zábrany početí.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Ambulance praktického lékaře pro obor gynekologie – porodnictví.

Odborný personál:

Lékař se specializovanou způsobilostí oboru gynekologie a porodnictví. Lékař musí být seznámen s technikou inzerce, které se liší podle typu nitroděložního systému.

Technické předpoklady:

Obecné podmínky gynekologické ambulance umožňující rutinní gynekologické vyšetření (anamnéza, kolposkopie, cytologie, bimanuální palpační vyšetření) a inzerci nitroděložního systému za aseptických podmínek.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Osobní a gynekologická anamnéza se zaměřením na rizikové faktory a potenciální kontraindikace nitroděložní kontracepce, zejména rizikové faktory pro přenos sexuálně přenosných infekčních chorob (STIs). Tímto rizikem jsou zatíženy zejména ženy ve věku < 25 let a ženy ve věku > 25 let s novým sexuálním partnerem či s více než 2 partnery v průběhu posledních 12 měsíců.

Vstupní kritéria pacienta:

Žena ve fertilním věku nebo premenopauze s rizikem nechtěné gravidity a přáním aplikace metody nitroděložní kontracepce při absenci známých kontraindikací.

Kontraindikace:

Problematiku bezpečnosti podání jednotlivých typů kontracepce zpracovává práce WHO Medical eligebility criteria for contraception use. Práce vysoké odborné autority předkládá doporučení stanovená na základě studií založených na důkazech a širokém konsensu odborné veřejnosti. Komplikujícím onemocněním i fyziologickým stavům, které mohou zvyšovat individuální riziko aplikace dané kontracepční metody, je přiřazena klasifikace 1–4.

Skupina 1 zahrnuje stavy a onemocnění, kdy kontracepční metoda může být použita bez omezení a není zatížena významným rizikem pro uživatelku. Skupina 2 obsahuje stavy, kdy výhody podávání kontracepční metody převyšují teoretická i prokázaná rizika, metoda může být všeobecně používána s přijatelným rizikem. Ve skupině 3 převyšují teoretická a prokázaná rizika výhody užívání metody. Metodu nelze obvykle doporučit s výjimkou stavů, kdy není dostupná či přijatelná jiná, vhodnější metoda. Skupina 4 představuje stavy s nepřijatelným rizikem užívání metody a tato nesmí být doporučena.

Tabulka 2: Klasifikace rizik používání kontracepční metody dle WHO

Tabulka 3: Kontraindikace Cu-IUD

Tabulka 4: Kontraindikace LNG-IUS

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

Před inzercí nitroděložní kontracepce je indikována preventivní gynekologická prohlídka (gynekologické vyšetření, onkologická či jiná uznávaná metoda screeningu karcinomu děložního hrdla), pokud nebyla provedena v posledních 12 měsících. 3–6 týdnů po inzerci je vhodné provést kontrolu uložení IUD. Kontrolní vyšetření je nutné provést vždy při známkách možných komplikací metody, o kterých je žena poučena. Preventivní prohlídka výše uvedeného rozsahu jednou za rok s aktualizací anamnestických údajů se zaměřením na včasnou detekci rizik a kontraindikací použité metody.

Poučení:

Každou uživatelku nitroděložní kontracepce je třeba poučit o účinnosti, efektivitě, principech aplikace, nežádoucích účincích, rizicích a kontraindikacích metody. Dále by měly být předány informace o alternativních kontracepčních metodách. Důležité je zdůraznit riziko možných komplikací, zejména riziko zánětu vnitřních rodidel, které je reálné především v situacích vysokého rizika přenosu STIs. Žena by měla být poučena o zásadách bezpečného sexu a významu bariérových kontracepčních metod v prevenci přenosu STIs. Součástí procesu je informovaný souhlas s užitím zvolené kontracepční metody.

Klinická vyšetření:

Gynekologické klinické vyšetření (gynekologické vyšetření, onkologická či jiná uznávaná metoda screeningu karcinomu děložního hrdla).

 NahoruDoplňkové vyšetření

Zobrazovací vyšetřovací metody

Ultrasonografické vyšetření pánve při podezření na vrozenou…