dnes je 28.3.2024

Input:

FYZIO/8 - Fyzioterapie u periferní parézy traumatické etiologie

1.4.2016, , Zdroj: Verlag Dashöfer

4.1.8
FYZIO/8 – Fyzioterapie u periferní parézy traumatické etiologie

UNIFY ČR

Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR

A. Identifikační údaje

Autor: UNIFY ČR 
Editor: MUDr. Lenka Forýtková, CSc.,
MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Zpracovatelé: Mgr. Josef Urban 
Oponent: Doc. MUDr. Jana Süssová,CSc.,
Mgr. Lumír Konečný 
Verze provedení: 1. revidovaná autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: CEESTAHC
UNIFY ČR
Autorská doména: CEESTAHC
UNIFY ČR
Kdo péči poskytuje: Fyzioterapeut, viz zákon č. 96/2004 Sb. 
Odbornosti (podle číselníku VZP): 902
Komu je péče poskytována: Pacientům/klientům s výše uvedenou diagnózou
Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a CEESTAHC – Central and Eastern European Society of Technology Assessment in Health Care. 

B. Věcný rámec standardu

Cílem dokumentu je stanovení optimální úrovně kvality fyzioterapie u výše uvedené diagnózy.

Předmětem tohoto standardu jsou periferní parézy vznikající v důsledku traumatického poškození motorických vláken periferního nervu. Strukturu tohoto standardu lze aplikovat i u dalších etiologií poškození funkce motorických vláken periferních nervů v následné léčbě po předchozí kauzální terapii.

Použité pojmy a zkratky:

  • I/t křivka – Hoorweg-Weissova křivka graficky vyjadřuje závislost mezi intenzitou elektrického proudu (I) a trváním impulzu (t) při prahových elektrických impulzech, tj. takových, které vyvolávají motorické podráždění svalových vláken

  • MKN10 – Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů ve znění 10. decennální verze

  • OSD – oblast selektivního dráždění svalu

  • AQ – akomodační koeficient (kvocient)

  • EMG – elektromyografie

  • ADL – (Activities of Daily Living) aktivity denního života

  • FST – funkční svalový test

  • MB – motorický bod

  • PNF – proprioceptivní nervosvalová facilitace

  • KRBS II – komplexní regionální bolestivý syndrom II

  • ROM – (Range of Motion) rozsah pohybu

  • DK – dolní končetina

  • TMT – techniky ošetření měkkých tkání

  • ÚZIS – Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR

Definice onemocnění

Periferní paréza je částečná či úplná ztráta (neschopnost) aktivní, volní hybnosti (s možným přidruženým senzitivním a autonomním deficitem) v důsledku poškození funkce motorických vláken periferního nervu. Ztráta či poškození funkce je různé etiologie: úrazové, útlakové, infekční, zánětlivé, metabolické, toxické, nádorové a degenerativní.

Klasifikace onemocnění

Klasifikace je nejčastěji prováděna podle tří kritérií:

  1. Stupeň poškození periferního nervu
  2. Rozsah poškození periferního nervu
  3. Etiologie poškození periferního nervu

Ad A. Stupeň poškození nervu

  1. Klasifikace dle Seddona:
    • Neurapraxie (neurapraxia) – je funkční porušení vodivosti nervu, kdy zůstává zachována kontinuita nervových vláken. Krátkodobá reverzibilní porucha bez porušení kontinuity axonů a jejich pochev. U tohoto stupně nedochází k Wallerově degeneraci. Dochází většinou ke spontánní úpravě funkce periferního nervu nejpozději do 3–6 týdnů od vzniku parézy.

    • Axonotméza (axonotmesis) je charakterizována úplným porušením kontinuity axonu a jeho myelinové pochvy. Zbývající části nervu jsou zachovány. Dochází k Wallerově degeneraci a následné regeneraci porušených axonů periferního nervu. K regeneraci dochází spontánně a k návratu funkce dochází regeneračními pochody v časovém rozsahu do 4–8 měsíců, v závislosti na lokalizaci poranění.

    • Neurotméza (neurotmesis) je stav, kdy dochází k anatomickému přerušení kontinuity nervových vláken včetně endoneuria. U těžších stupňů dochází k přerušení i perineuria a nervových fascikulů, nejtěžší je pak úplné přerušení nervu. Často nedochází ke spontánní regeneraci a je nutná chirurgická revize. Do 21 dnů dochází k rozvoji denervačního syndromu.

  2. Klasifikace dle Sunderlanda:
    • 1. stupeň – kondukční blok. Odpovídá v Seddonově klasifikaci neurapraxii (Robinson, 2000). Axon není přerušen, ale ztrácí na několik hodin až dní svou funkci. K Wallerově degeneraci nedochází, úprava funkce je spontánní. K tomuto postižení nejčastěji dochází krátkodobým působením tlaku na axon.

    • 2. stupeň – dochází k rozpadu axonu a následné degeneraci jeho distálního pahýlu. Vzhledem k zachování endoneuria lze očekávat uspokojivý průběh regenerace. Tento stupeň odpovídá v Seddonově klasifikaci axonotméze. Vzniká nejčastěji dlouhodobým působení tlaku na axon.

    • 3. stupeň – představuje přerušení endoneuria bez poškození perineuria.

    • 4. stupeň – spojen s poškozením perineuria a fascikulů. 4. a vyšší stupně mají bez neurochirurgické revize obvykle špatnou prognózu reinervace.

    • 5. stupeň – kompletní přerušení nervu (endonerium, perineurium i epineurium).

    • 6. stupeň – používán pro parciální a smíšené léze, kdy dochází k postižení části průřezu nervu různým stupněm poškození.

    • 7. stupeň – tzv. léze iritační, charakteristická je přítomnost abnormálních motorických a senzitivních fenoménů. Mezi motorické jsou zejména řazeny svalové záškuby, fascikulace a spasmus, mezi senzitivní zejména parestézie a dysestézie.

Ad B. Rozsah poškození nervu

  1. Parciální poškození
  2. Kompletní poškození
  3. Kombinovaná poškození

Ad C. Etiologie poškození nervu

  1. Otevřená poranění nervu
  2. Trakční poranění nervu
  3. Poškození nervu při frakturách a luxacích
  4. Neurovaskulární trauma
  5. Iatrogenní poškození nervu (Zvěřina, Stejskal, 1979)

Výskyt

V roce 1999 bylo podle ÚZIS nově hospitalizováno v ČR okolo 1 500 nemocných s poraněním periferních nervů (Klener, J., Tovaryš, F., 2001).

Incidence

Literatura neuvádí.

V USA uvádí Robinson (2000) pro traumatická poranění incidenci poškození periferních nervů mezi 2–3 % a pro poškození plexů a kořenů míšních až 5 %. Vychází přitom z retrospektivní analýzy kolektivu autorů z roku 1998 (Noble et al., 1998).

Prevalence

Literatura neuvádí.

Lze konstatovat, že se uvažuje o různém stupni poškození periferního nervu u 20–30 % všech zaznamenaných úrazů (pracovní, sportovní, dopravní úrazy, úrazy u volnočasových počet zranění podíl poškození aktivit).

V době konvenčně vedené války přes rostoucí počet zranění podíl poškození periferních nervů klesá pod 20 % (Zvěřina, Stejskal, 1979).

Mortalita

Literatura neuvádí.

Funkční a strukturální změny onemocnění

Traumatické poškození periferního nervu je spojeno s rozvojem denervačního syndromu. Periferní pahýl poškozeného nervu podléhá Wallerově degeneraci, při které se rozpadají axony a jejich myelinové pochvy porušených nervových vláken při zachování jejich endoneurálních trubic a fascikulární struktury. Poškození nervu se projevuje ztrátou jak motorických, tak i senzitivních funkcí. Pozorujeme obraz rozvíjející se periferní parézy a u senzitivních vláken ztrátu či poškození příslušné senzorické modality. Postupně dochází k atrofii denervovaných svalových vláken a jejich vazivové přestavbě. Motorické ploténky zanikají do 1 roku, svalové receptory do 2 let od vzniku poškození nervu (uvedené časové údaje podléhají značné variabilitě). Receptory senzitivních nervových vláken podléhají degeneraci pomaleji – v horizontu až několika let. Na Wallerovu degeneraci navazuje regenerace dělená na morfologickou (růst axonu o 1–3 mm/den) a funkční (maturace regenerovaných vláken spojená s návratem jejich původní funkce).

Podle stupně, typu a rozsahu traumatu dochází ke strukturálním a funkčním změnám i na dalších poškozených tkáních (cévy, kosti).

Instituce poskytující léčebně rehabilitační péče péči v oboru fyzioterapeut.

Instituce provádějící akutní péči:

  • kliniky rehabilitačního lékařství,

  • centra léčebné rehabilitace,

  • rehabilitační, fyzioterapeutická oddělení

  • oddělení klinických oborů (neurochirurgie, plastická chirurgie, traumatologie, anesteziologicko-resuscitační oddělení, neurologie, chirurgická oddělení, ortopedie).

Instituce provádějící následnou péči:

  • pracoviště samostatného fyzioterapeuta,

  • centra a oddělení léčebné rehabilitace,

  • denní rehabilitační stacionáře,

  • specializované léčebné ústavy,

  • lázně,

  • sociální ústavy,

  • domácí prostředí klienta.

Odborný personál

Fyzioterapeut a ergoterapeut podle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotních povoláních), v náplni činností daných vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších právních předpisů.

Technické předpoklady

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Pro elektrodiagnostiku a elektrostimulaci je nutný přístroj generující potřebné diagnostické a terapeutické proudy. Pro povrchovou poly-EMG platí ekvivalentní kritérium (přístroj a výpočetní technika s hodnoticím softwarem).

Veškeré prostředky zdravotnické techniky musejí splňovat aktuální požadavky platné legislativy, především pak:

  • zákon č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších právních předpisů (nařízení vlády č. 54/2015 Sb., o technických požadavcích na zdravotnické prostředky, nařízení vlády 55/2015 Sb., o technických požadavcích na aktivní implantabilní zdravotnické prostředky, nařízení vlády č. 56/2015 Sb., o technických požadavcích na diagnostické zdravotnické prostředky in vitro, vyhláška č. 61/2015 Sb. , o stanovení výše náhrad výdajů za odborné úkony provedené Státním ústavem pro kontrolu léčiv podle zákona o zdravotnických prostředcích, vyhláška č. 62/2015 Sb. , o provedení některých ustanovení zákona o zdravotnických prostředcích),

  • zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších právních předpisů.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

Akutní péče

  1. Pacient s otevřeným poškozením periferního nervu – řešeno chirurgicky:
    • předoperační fáze (u konzervativně léčených paréz indikovaných k operační revizi a reoperaci),

    • časná pooperační fáze (do 3. týdne od operačního výkonu).

  2. Pacient s uzavřeným poškozením periferního nervu – řešeno konzervativně:
    • obvykle do 3. týdne od vzniku parézy (v péči ošetřujícího lékaře).

Následná péče (subakutní stadium)

U konzervativně i operačně řešených periferních paréz následná ambulantní fyzioterapie podle vstupních a kontrolních kineziologických rozborů zohledňujících:

  • protokoly následné pooperační péče zohledňující doporučení lékaře indikujícího fyzioterapii,

  • výsledky funkčního svalového testu, event. dalších testů a škálování,

  • výsledky elektrodiagnostiky formou I/t křivky se stanovením AQ, reobáze, chronaxie a OSD.

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů:

Vstupní vyšetření – komplexní kineziologický rozbor:

  1. anamnéza:
    • důraz na mechanismus vzniku, rizikové faktory neuropatií,

  2. neurologické vyšetření:
    • podrobné vyšetření všech kvalit a modalit čití, vyšetření reflexů v postižené oblasti, event. algických komplikací ve smyslu známek KRBS II,

  3. elektrodiagnostika:
    • klasická elektrodiagnostika dle Erba, Duchennea a Brennera s určením motorického bodu svalu a jeho dráždivosti podle polarity diferentní elektrody,

    • moderní elektrodiagnostika dle Hoorwega a Weisse se stanovením AQ, reobáze, chronaxie a OSD (není standardně prováděna u obrn lícního nervu!),

  4. funkční svalový test,
  5. škálování funkce n. facialis u obrn lícního nervu,
  6. goniometrie postižených segmentů,
  7. zhodnocení lokomočních a manipulačních dovedností (ADL).

Kritéria vyšetření:

  1. Vstupní vyšetření pacienta je zahájeno v prvním sezení.
  2. Je vedena dokumentace o průběhu a změnách terapie.
  3. Vyšetření obsahují parametry získané testováním, které umožňují předpovídat výsledek léčby, stanovovat parametry pro selektivní elektrostimulaci či monitorovat měnící se stav pacienta.
  4. K vyšetření je použito validních testů a měření (viz přílohy).
  5. Fyzioterapeut komunikuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu k získání a předání potřebných informací.

Proces vyšetřování je kontinuální, umožňuje hodnotit efekt použité terapie a následnou změnu terapeutického postupu.

Postup péče

Vyšetření hodnotí:

  • stupeň poškození inervace vyšetřovaných svalů,

  • svalovou sílu,

  • omezení aktivní a pasivní hybnosti z jiných příčin,

  • výskyt senzitivního deficitu,

  • event. výskyt algického stavu,

  • dopad periferní parézy na lokomoční a manipulační dovednosti (ADL, funkční hodnocení postižené části těla).

Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie

Podle výsledků funkčního svalového testu a elektrodiagnostiky provádíme klasifikaci stupně parézy a prognózu vývoje včetně stanovení parametrů relevantní fyzioterapie (viz tabulky č. 1 a č. 2).

Tabulka č. 1: Srovnání klasifikace Seddona a Sunderlanda a prognóza úpravy funkce nervu

 
Seddon  Sunderland  Wallerova degenerace  Wallerova regenerace  Úprava 
Denervační fibrilace 
Neurapraxie  1. stupeň – funkční blok axonů  ne  ne  ne  týdny (6) 
Axonotméze  2. stupeň – přerušení axonů  ano  za 2–3 týdny ano  spontánní  měsíce
(4–8) 
Neurotméze  3. stupeň – přerušení endoneuria a axonů  ano  ano  může být spontánní  měsíce, roky 
4. stupeň – přerušení perineuria a fascikulů  ano  ano  po resekci a sutuře 
5. stupeň – přerušení epineuria a nervu  ano  ano  jen po sutuře 
6. parciální a smíšené léze  ano  většinou ano  podle stupně   
7. iritační       

Tabulka č. 2: Analýza vyšetření pro jednotlivé stupně poškození periferního nervu

  Neurapraxis  Axonotmesis  Neurotmesis 
Etiologie  tlak – edém, tumor, hematom, spánková paréza, úžinový syndrom trvalý tlak – komprese kořenů, úžinový syndrom, úraz  úraz, komprese kořenů (hernie disku), trakce 
Patologická anatomie  přechodné lehčí změny  poruchy kontinuity axonu  poruchy kontinuity nervu 
Klinický obraz  pokles hodnot FST, poruchy koordinace, senzitivní poruchy  pokles hodnot FST,
senzit. a veget. por. – rozvoj 2.–3. týden, reverzibilní nebo až neurotméza 
FST 0, senzit. poruchy, atrofie svalů 
Reobáze  jen malé změny
(2–5 mA) 
1 mA a méně  zpočátku pod 1 mA, později 4–5x více
než zdravá strana 
Chronaxie  jen malé změny (do 1 ms)  až 100 ms a více  zpočátku zkrácení, později vysoká až neměřitelná 
AQ  hraniční hodnoty  2 a méně  1 a méně 
MB  zachován  lehčí zachován, těžší jako neurotméza  mizí (všude stejná dráždivost), nebo posun distálně 

Cíle terapie se stanovují podle závažnosti (stupně postižení periferního nervu) a průběžně jsou upravovány podle vývoje onemocnění.

U paréz mimického svalstva v důsledku poškození lícního nervu se k objektivnímu popisu funkce mimických svalů využívá celá řada hodnoticích škál. Mezi nejvyužívanější škály pro parézu mimických svalů z postižení lícního nervu se řadí House-Brackmann facial nerve grading system a Sunnybrook facial grading system či Yanagihara grading system (Berg, 2009).

House-Brackmann facial nerve grading system je hodnoticí škála používaná k hodnocení funkce n. facialis před terapií a po terapii (Mayfield, 2010). Nejdříve byl tento test představen roku 1983 jako House facial nerve grading system, po několika modifikacích pak roku 1985 dostal dnešní jméno (Alakram & Puckree, 2010). Test obsahuje 6stupňové skórování (I až VI) a hodnotí před terapií, v průběhu terapie a po terapii přítomnost synkinéz, symetrii v obličeji, přítomnost spasmů, svalový tonus a motorickou funkci svalů (Berg, 2009).

House-Brackmann grading system se stal univerzální hodnoticí škálou využívanou v Evropě a USA (Berg, 2009).

Tabulka č. 3: House-Brackmann facial nerve grading system (Konečný, 2009)

 
Charakteristika pohybu Postižení Stupeň
Celá tvář
Celá tvář
V klidu
Normální faciální funkce ve všech nervových větvích
Lehká slabost při bližším pohledu, lehká synkinéza
Normální tonus a symetrie
normální funkce I
Pohyb – čelo
Pohyb – oči
Pohyb – ústa
Dobrý až přiměřený pohyb
Kompletní zavření s minimální snahou
Lehká asymetrie
lehké II
Celá tvář

V klidu
Pohyb – čelo
Pohyb – oči
Pohyb – ústa
Zřejmá, ale ne znetvořující asymetrie v tváři, synkinéza je nápadná, ale ne těžká, může mít hemifaciální spasmus nebo kontrakturu
Normální tonus a symetrie
Lehký až mírný pohyb
Kompletní zavření se snahou
Lehká slabost s maximální snahou
mírné III
Celá tvář
V klidu
Pohyb – čelo
Pohyb – oči
Pohyb – ústa
Asymetrie je znetvořující nebo zřejmá faciáln íslabost
Normální tonus a symetrie
Žádný pohyb
Nekompletní zavření očí
Asymetrie s maximální snahou
střední IV
Celá tvář
V klidu
Pohyb – čelo
Pohyb – oči
Pohyb – ústa
Jen lehký, sotva nápadný pohyb
Asymetrický faciální vzhled
Žádný pohyb
Nekompletní zavření oči
Lehký pohyb
těžké V
Celá tvář Žádná faciální funkce úplné VI

Léčba podle stadia a závažnosti onemocnění

Nedílnou součástí léčby je včasná (a průběžná) edukace pacienta o navrhované fyzioterapeutické péči, jejích možnostech, cílech, prostředcích, časovém harmonogramu, autoterapii atd.

Akutní stadium

  1. Pacient s otevřeným poškozením periferního nervu – řešeno chirurgicky:
    • antiedematózní procedury,

    • péče o jizvy včetně fyzikální terapie (softlaser),

    • celková kondiční fyzioterapie.

  2. Pacient s uzavřeným poškozením periferního nervu – řešeno konzervativně:
    • v péči ošetřujícího lékaře (viz doporučený postup pro praktické lékaře: Poranění periferního nervu),

    • možná i časná fyzioterapie s využitím facilitačních technik, trofotropních a antiedematózních procedur fyzikální terapie.

Následná péče (subakutní stadium)

A. Pacient s otevřeným poškozením periferního nervu – řešeno chirurgicky:

a) 3. týden (pooperační krytí odstraněno):

  • pokračují antiedematózní procedury,

  • specifické

Nahrávám...
Nahrávám...