4.1.7
FYZIO/7 – Pacient s bolestmi dolní části zad
UNIFY ČR
Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR
A. Identifikační údaje
B. Věcný rámec standardu
NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu
Dokument stanovuje základní principy fyzioterapie preventivní, akutní, subakutní a chronické fáze onemocnění – bolestí dolní části zad. Cílem standardu je stanovit efektivitu úrovně kvality fyzioterapie u pacientů s bolestmi dolní části zad.
Použité pojmy
• Aktivní terapie – veškeré metody terapie, kde se pacient aktivně podílí na léčbě.
• Dlouhodobý terapeutický plán – doporučení vhodných ergonomických pomůcek a úprav, sportovních či rehabilitačních aktivit s důrazem na správné pohybové návyky s cílem udržení dosaženého zlepšení pohybové funkce.
• Ergonomické poradenství – úprava zátěžového prostředí např. pracovního, sportovního a další, včetně doporučení vhodných kompenzačních pomůcek.
• Fenomén centralizace – pomocí pohybu, pozice ústup symptomů ze směru distálního směrem proximálním (z periferie do centra páteře) a odstranění symptomů z páteře – znamená redukci kořenového dráždění a je dobrým prognostickým ukazatelem úzdravy.
• Fenomén periferizace – pomocí pohybu, pozice produkce a přetrvávání symptomů ze směru proximálního směrem distálním (z páteře do periferie) – často upozorňuje na možnou pravděpodobnost operační intervence, špatná prognóza konzervativní léčby.
• Krátkodobý terapeutický plán – volba terapie s cílem snížit až odstranit bolest a zlepšit pohybovou funkci.
• Mechanická diagnóza a terapie (MDT) – klasifikuje na základě reakcí pacienta mechanické poškození segmentů páteře včetně měkkých tkání do specifických kategorií a stanovuje vybraný směr pohybu a polohy. Vybraný pohyb, poloha normalizuje blokové postavení segmentů či dysfunkci, udržuje výsledné napravení, obnovuje funkci pohybu a snižuje četnost recidiv. V konceptu MDT léčba mechanické bolesti ve své podstatě znamená ovlivnění bolesti, která závisí na fyzické aktivitě v čase.
• Pasivní terapie – přístrojové trakce, fyzikální léčba, masáže a další techniky, které pacient pouze pasivně přijímá.
• Stabilizace páteře (spinálního systému) – zajištění stabilizace segmentů souhrou hlubokých stabilizujících svalů při aktivní spolupráci pacienta.
Použité zkratky
• cLBP – chronické bolesti dolní části zad
• FNK – fixovaný nervový kořen
• LBP – bolest dolní části zad
• M/Ž – muž/žena
• NIH – National Institute Health
• NICE – National Institute for Health and Care Excellence
• PNF – proprioreceptivní nervosvalová facilitace
• P/NZ – produkce bolesti, není zhoršení
• SI – sakroiliakální skloubení
Definice onemocnění
Onemocnění může mít motorické, senzitivní, vegetativní či psychické projevy, s ohledem na stadium onemocnění. Jedním z hlavních příznaků onemocnění je bolest. Bolest v bederní páteři je charakterizována pomalým nebo rychlým nárůstem bolesti bez iritace nebo s iritací do SI, podbřišku nebo až do periferie jedné nebo obou dolních končetin, často s omezením pohybu a změn funkčních pohybových stereotypů. V akutním stadiu jde o ostrou, nesnesitelnou bolest, jejíž délka trvání je 0–4 týdny, v subakutním stadiu je intenzita bolesti proměnlivá podle zátěže a délka trvání je 4–12 týdnů, u chronického stadia se charakter bolesti mění na bolest vleklou, částečně snesitelnou a délka trvání nad 12 týdnů, kdy bolest jedince sužuje alespoň polovinu dne po dobu nejméně 3 měsíců (Nachemson, 2000, Deyo a kol., 2015). Podle posledních průzkumů se jedná převážně o epizodický průběh onemocnění, kde frekvence a náročnost jednotlivých epizod se kumuluje v závislosti na charakteru bolesti, psychologických, sociálních a pohybových faktorech včetně komorbidity (Rabey a kol., 2014).
Lékař stanoví diagnózu na základě klinického stavu, rentgenového nálezu či laboratorních výsledků, a to pod nejrůznějšími názvy, např. vertebrogenní algický syndrom, lumbago, ischias, hernie disku, listéza, skolióza, degenerativní změny obratlů, osteoporóza a další. Tyto diagnostické kategorie jsou pro fyzioterapii velmi nespecifické, neboť většina z nich skrývá řadu stejných symptomů. Ačkoliv ve fyzioterapii je snaha rozdělit pacienty podle funkčního poškození, pak pro množství různých názorů a konceptů na danou problematiku není jednoduché následovat jeden vzorec rozdělení. Z posledního doporučení NIH Task Force standardu pro výzkum cLBP 2015 vyplývá, že po 40letém zkoumání příčin LBP není diagnostika podle patofyziologických a patoanatomických kritériích žádným přínosem. V následujícím textu vycházíme z faktů podpořených systematickými přehledy, randomizovanými studiemi a shrnutím z celosvětových guidelines pro LBP, viz reference.
Klasifikace onemocnění
Přesnou diagnózu lze stanovit u méně než 15 % pacientů. Proto 85 % bolestí dolní části zad bylo v minulosti léčeno nespecificky. Mnoho odborníků řadilo diagnostiku bolesti dolní části zad do tzv. tmavé skupiny, kterou nelze rozlišit. Od roku 1987 se pro nespecifické bolesti zad začala užívat klasifikace podle Quebec Task Force (QTF, 1987) – bolestivé vzory, která se užívá doposud a byla znovu podpořena skupinou Cochrane Back Review Group (Spine, 2003). Agency Health Care Policy and Research (AHCPR) a Clinical Standarts Advisory Group (CSAG) rozděluje bolesti zad na – závažné spinální patologie, problémy nervového kořene a mechanickou bolest zad. Na základě četných ověřených studií se dokázalo, že spolehlivé subjektivní a objektivní vyšetření provedené fyzioterapeuty dokáže tzv. tmavá místa diagnostiky bolestí dolní části zad specifikovat. Jedním z ověřených vyšetřovacích faktorů je fenomén centralizace, který se potvrdil u více jak 70 % pacientů v akutním stadiu a u 50 % u chronických bolestí dolní části zad. Využití fenoménu centralizace k určení preference směru pohybu svědčí o kvalitě vybrané péče. (Clare, 2004; Aina, 2004; Long, 2004; Hefford, 2008; Werneke, 2005, 2011; May, 2012; Nováková, 2012; Edmond, 2014) Specifická léčba vybíraná fyzioterapeutem na základě pohybového vyšetření prokazuje úspěšné výsledky u akutního, subakutního a chronického stadia bolestí dolní části zad (Long, 2004; Fritz, 2003; Surkitt,2012).
Fyzioterapeuti klasifikují onemocnění bolestí zad podle funkčního vyšetření, subjektivního vnímání pacienta a změny objektivního vyšetření na vybraný pohyb a podle stadia délky trvání onemocnění. Nicméně současný výzkum dokládá, že mnoho diagnostických úvah a léčebných postupů z oblasti manipulační péče staví klinické úvahy na nepodložených důkazech a testech (Rubinstein a kol., 2007, 2011,2012). Není tedy překvapující, že různé diagnózy dostanou stejnou léčbu, a naopak pro stejné diagnózy je ordinována protichůdná léčba. Následkem toho vynaložená péče, včetně kontrolovaného motorického učení, stabilizačního cvičení, nebývá efektivnější než placebo nebo jakákoliv jiná péče (Koumantakis a kol., 2005; Rachwitz, 2006; Macedo a kol., 2012; Sharon a kol., 2014). Mnohem pozitivnější výsledky nabízí McKenzieho princip (McKenzie a May, 2003, 2006), kde klasifikace pacientů se děje pomocí analýzy pohybů, identifikace centralizace, směrové preference a mechanické diagnózy (McKenzie, 1981, 1991, 2002, 2003, 2006). Tímto lze z velké skupiny vertebropatů přesně vymezit skupinu pacientů, kteří se mohou rychle a efektivně léčit převážně autoterapií (McKenzie, 1981; Nováková a kol. 2012). Nejčastější problém s páteří odpovídá klasifikaci derangementu – funkční blokády segmentu (May, 2006) a zbytek se dělí mezi další syndromy a jiné podskupiny (Smart a kol., 2010; Nicholas a kol, 2011; Appeldoorn a kol., 2012; Helvroit a kol., 2014) (viz algoritmus). Oproti jiným léčebným systémům má klasifikace do jasně definovaných podskupin velmi dobrou reliabilitu mezi vyškolenými terapeuty McKenzieho metody (Kilpikoski a kol., 2002, 2010; May a Ross, 2009; Bybee a Dionne, 2007; Dionne a kol. 2006, 2007; Surkitt 2012).
Eventuální rozdělení
• Červená skupina = kontraindikace: Závažná spinální patologie – cauda equina, malignita, míšní příznaky, infekce, záněty, fraktury, těžký neurologický deficit.
• Žlutá skupina – chronické bolesti zad – největší ohrožení u mužů ve věku 40–50 let, u žen nad 60 let.
• Zelená skupina – rychlý ústup bolestí zad a náprava funkce v rozsahu 3 až 10 terapií (do 3 týdnů).
NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Výskyt: nejvíce ve věku 20–55 let
Prevalence a incidence onemocnění: 50–80 % dospělé populace má vlastní zkušenost s bolestmi zad během života, 40 % populace trpí bolestmi zad jednou ročně, bolest zad je jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti. Z posledních mezinárodních průzkumů vyplývá, že bolestmi zad trpí i adolescenti ve věku 11 let – 12 %, a ve věku 15 let se počet dětí s bolestmi zad zvyšuje až na 50 % (Nachemson, 2000).
Srovnání symptomů bolestí zad je po staletí až tisíciletí stále stejné. Současný nárůst bolestí zad je považován za následek pracovního vytížení (pohybové chudosti) a nedostatečné kondice. Tradičně se bolest zad rozděluje na akutní, subaktutní a chronickou, ale epidemiologická data ukazují, že bolest zad má obvykle recidivující, intermitentní a epizodický charakter. Vzhledem k stále narůstajícímu výskytu onemocnění bolestí zad (kosterní a svalové soustavy) se doporučuje eliminace dlouhodobého klidu na lůžku, odklon od pasivních terapeutických metod a motivace pacientů k aktivnímu zapojení se do terapeutického programu včetně zachování běžných denních činností a pracovního procesu (Nachemson, 2000, LBP guidelines NICE [online], 2009).
Konkrétním příkladem nemocnosti jsou údaje z České republiky, kdy v roce 1981 bylo na 100 000 obyvatel hospitalizováno 844 osob s nemocemi kosterní a svalové soustavy, v roce 1997 pak 1 260 (tj. nárůst téměř 50 %). Během roku 2003 bylo v České republice v důsledku nemoci páteře a meziobratlových plotének prostonáno nejvíce pracovních dnů (zdroj: ČSSZ). S podobnou situací se potýkají v řadě zemí, jako např. v Anglii, kde se nárůst pracovní neschopnosti během 15 let ztrojnásobil. Z toho vyplývá, že obtíže vycházející z páteře jsou časté a jejich léčba rovněž. Dalším příkladem jsou údaje z Danish guidelines z roku 1999, kde se uvádí, že každý pátý dánský občan trpí bolestmi zad jedenkrát za 14 dní, což vede k širokému využívání léčebných postupů, pracovní neschopnosti a v mnoha případech i invalidity (DIHTA, 1999). V USA cLBP postihne až 100 milionů dospělých a péče včetně PN a invalidity spotřebuje 635 miliard dolarů, nehledě na širokou škálu možností péče (Deyo a kol., 2015).
Odhadovaný výskyt bolestí zad u běžné populace viz příloha č. 2.
Rizikové faktory:
Anamnestické údaje recidivujících obtíží bolestí zad včetně akondice, předpokládá se, že nález hypermobility, trauma v anamnéze, genetická determinace kvality tkání korelující s obtížemi (např. ostoechondróza, spondyloartróza, fibromyalgický typ tkání apod.), případně komplikace v průběhu poslední fáze těhotenství, porodu a poruchy psychomotorického vývoje v prvním roce života.
Biomechanické faktory (zvedání těžkých břemen nebo často opakovaný jednostranný pohyb, celotělové vibrace, posturální zátěž).
Psychosociální faktory (např. nespokojenost v zaměstnání atd.).
Žádné kondiční sportovní aktivity.
Funkční a strukturální změny onemocnění
Níže uvedené údaje jsou převzaty z doporučených postupů pro praktické lékaře, MUDr. T. Paleček a kol., Bolesti v kříži, ČLS JEP, 2001.**
Vertebrogenní (postižení obratlů nádorem primárním, metastázou, patologickou frakturou, úrazem, zánětem, osteoporózou, vrozené malformace).
Diskogenní (hernie disků – 25–75 % zdravých osob má nález asymptomatické protruze nebo hernie, degenerativní postižení u 50 % osob nalézáme ve věku nad 50 let, bolesti však mají i osoby bez degenerativních změn).
Neurogenní (nervové postižení – nádory míchy, nervových kořenů, včetně postižení nervových kořenů či míchy sekundárně z útlaku nervových struktur či jiná neurologická onemocnění).
Vasogenní (při postižení cévního systému).
Myogenní (svalového původu – např. přetížení krátkodobé nebo dlouhodobé).
Viscerogenní (přenesená bolest z vnitřních orgánů – ledvin, žaludku, gynekologických orgánů, střev).
Psychogenní (stres zvyšuje podíl na napětí svalového aparátu a vede k účelovým reakcím a útěku do nemoci).
NahoruB3. Kvalifikační předpoklady
Instituce
Zařízení poskytující fyzioterapeutickou péči.
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.
Odborný personál
Fyzioterapeut
− Viz zákon č.96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských povoláních).
− Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků, ve znění pozdějších předpisů.
Technické předpoklady:
− Viz zákon č. 123/2004 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
− Nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky, kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb. a kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
− Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.
C. Proces péče
(Viz vývojový diagram 1.)
NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče
Na základě podrobné anamnézy a klinického vyšetření stanovit funkční, případně mechanickou diagnózu. Doporučujeme neopomenout posoudit možný podíl metabolicko-viscerálních, psychogenních vlivů a možných následků nesprávného psychomotorického vývoje (zatím neprokázaná domněnka).
Diagnózu a získané údaje zaznamenat v dokumentaci.
Nynější onemocnění
NO: zahrnuje první příznak onemocnění včetně okolností jeho vzniku, genezi symptomů a specifikaci bolesti (charakter, vztah k pohybu či poloze, intenzita, lokalizace, iradiace, rychlost vzniku a dalších subjektivních příznaků viz definice onemocnění).
Anamnéza
OA: osobní anamnéza – zahrnuje úrazy páteře, závažná orgánová onemocnění, odhad intelektu a různé faktory vztahující se k problematice závislosti, dále informace o komplikacích při porodu a v období raně posturálního vývoje, další sledovaná onemocnění – endokrinologická onemocnění štítné žlázy a příštipných tělísek, diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění IM, ICHS, onemocnění dutiny břišní s možnými projevy viscerovertebrálního dráždění, především vředová choroba gastroduodenální, onemocnění hepatobiliární, renální, nádorová onemocnění. Operace – včetně hojení jizev, úrazy fraktury, délky imobilizace.
RA: rodinná anamnéza – onemocnění dědičné, degenerativní, nádorové, přenosné, psychické, metabolické.
FA: farmakologická anamnéza – chronicky užívané léky, zejména cíleně analgetika, nesteroidní antirevmatika, kortikoidy, ale i anxiolytika, antidepresiva.
AA: alergická anamnéza – zejména specifikace projevů astma bronchiale, kožní projevy apod.
EA: epidemiologická anamnéza – zejména s ohledem na poštípání hmyzem a možné projevy lymské boreliózy.
GA: gynekologická anamnéza – menarché, menopauza, antiko, hormonální substituční terapie průběh menses.
SPA: sociální a pracovní anamnéza – včetně rodinných vztahů, pracovní charakteristiky, eventuálně ergonomické charakteristiky pracoviště. Trvání práce i ostatních denních aktivit (sport, jízda autem, apod.),
Abusus: nikotin, alkohol, drogy, léky.
Klinický nález – kineziologické vyšetření
Vyšetření VAS a funkční limitace pacienta (využití dostupných dotazníků např. Roland apod.).
Vyšetření pohledem – stoj, sed, chůze (statický, dynamický obraz – pohybové stereotypy), konfigurace, trofika svalů.
Vyšetření hybnosti a vyhodnocení jejího omezení – pasivní, aktivní hybnost, odporové testy, hypermobilita, joint play (blokáda).
Vyšetření neurologické a nervových funkcí – dermatomy čití a kvalita reflexů, korelace objektivního a subjektivního nálezu (např. fenomén centralizace, Lassegue, Elvy, Butler, Maitland apod.).
Vyšetření svalové síly a případně stabilizace (testy k hodnocení instability nemají prokazatelnou spolehlivost, Liebenson, 2011).
Doplňkově vyšetření pohmatem – palpace svalů, fascií, tonus svalů, respektovat hierarchii jednotlivých tkání a nálezů, zhodnotit vztah bolesti na palpaci segmentů páteře (velmi nízká spolehlivost a validita o zdroji obtíží hodnocené palpací, systematický přehled May a kol., 2012).
Závěrem kineziologického rozboru na podkladě cílené anamnézy a kineziologického vyšetření posoudit zdroj obtíží: mechanický – funkční. V případě jiného zdroje, odeslat pacienta zpět k lékaři nebo k jinému odborníkovi.
Záznam do dokumentace: žádoucí je maximální využití grafických zobrazení a různých formulářů – např. McKenzie spis, svalový test a jiné – příloha 3.
NahoruC2. Vlastní proces péče
Postup péče (příloha 4)
Fyzioterapeut zvolí vhodnou terapii na základě cílené anamnézy, vstupního vyšetření a výsledného kineziologického rozboru. Klidová terapie se doporučuje pouze v případě náhlých akutních krutých bolestí zad na maximální dobu dvou až čtyř dnů (Deyo,1986). Hospitalizace pacientů s bolestmi zad až na výjimky není doporučována, neboť ve většině případů dochází k prodloužení doby trvání nemoci a často i k projevům pocitu ztráty výkonnosti a pocitu zbytečnosti.
Léčebný proces probíhá hlavně v ambulantním sektoru a výběr metod se volí podle individuálních potřeb jedince s důrazem na aktivní spolupráci pacienta k programu péče. Průběh péče je zaznamenán v dokumentaci včetně dílčích hodnocení zlepšení/zhoršení stavu.
Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů
Fyzioterapeut provede kineziologické vyšetření, zpracuje kineziologický rozbor a zváží pacientovy potřeby v rámci jeho sociálního kontextu a sestaví krátkodobý a dlouhodobý terapeutický plán.
Fyzioterapeut v dostatečné míře informuje pacienta o mechanismech vzniku bolesti, diagnostických a léčebných možnostech, tyto znalosti slouží jako předpoklad pro aktivní zapojení pacienta do procesu léčby.
Fyzioterapeut:
• směřuje terapii ke splnění terapeutických cílů, které jsou stanoveny na základě problému formulovaného pacientem, klientem,
• respektuje subjektivní problémy a pocity pacienta,
• informuje pacienta o změnách jeho stavu a o změnách v terapii,
• při terapii respektuje nařízení lékaře a aktivně spolupracuje s ošetřovatelským personálem.
Stanovení cíle – odstranit či minimalizovat bolest:
• upravit pohybovou funkci podle individuálních možností,
• návrat k požadované (optimální) kvalitě života,
• krátkodobý a dlouhodobý plán může z hlediska měřitelnosti obsahovat různé testy – např. svalový test (příloha 5), funkční test, bolestivé skóre.
Léčba podle stadia a závažnosti onemocnění
Výběr péče se dělí výhradně podle individuálních problémů jedince. Terapie se zaměřuje na ovlivnění intenzity a lokality bolesti. Všechny dostupné léčebné metody se aplikují s cílem zavedenou terapií snížit až odstranit bolest a problém. Průběh jednotlivých terapií je veden v dokumentaci, včetně stanovených cílů a testování kondice.
Fyzioterapeut používá metodiky, které ovládá – viz profesní standardy UNIFY ČR (např. aktivní cvičení, reflexní terapie, speciální metodiky, např. Vojtův princip, atd.).
Doporučovaná péče: výběr z používaných metod – škola zad, McKenzie cílená terapie, manuální terapie, různé cvičební programy, koncepty jako např. Brügger, Mojžíšová, Feldenkrais, Alexandr, Vojta, Bobath, Kabat, Brunkow, spirální dynamika, senzomotorika a mnoho jiných. Pouze McKenzie cílená terapie je doložena jako efektivní léčba, převážně v subakutní a chronickém stadiu, viz ověřené reference (Danish Guidelines LBP 1999; Philadelphia Guidelines LBP 2001; American College of Occupation and Environmental Medicine, 2005; Rossignol a kol., 2006; Poitras a kol., 2008; Bach a kol., 2009; Delitto a kol., 2012; Surkitt a kol., 2012), ostatní zmiňované léčebné postupy jsou zatím na bázi aplikování v praxi bez ověřené spolehlivosti z EBM.
Dosavadní preference stabilizačního cvičení vůči jiným konceptům není vhodná, protože se jeho úspěšnost nepotvrdila, resp. toto cvičení je stejně tak vhodné jako jakékoliv jiné cvičení (Sullivan, 2012; Smith a kol., 2014).
Stěžejní péče je zaměřena na autoterapii a kvalitní edukaci pacienta, na aktivní přístup k léčbě a změnu nesprávných pohybových návyků, včetně zapojení se do sportovních aktivit.
V případě stagnace stavu pomocí aktivní terapie je třeba využít pasivní manuální techniky (mobilizace, měkké techniky apod.), které tvoří většinou doplněk terapie a samy o sobě nechrání pacienta před recidivou.
Fyzikální terapie by měla být indikována spíše jako doplňková okrajová metoda, až na výjimky zánikové symptomatologie, kde je aplikace selektivní stimulace velice vhodná.
Z fyzikální terapie se nedoporučuje (NICE Guidelines LBP, 2009) [online]:
• laserová terapie,
• interferenční proudy,
• ultrazvuk,
• TENS.
Dále se nedoporučuje indikace bederních pásů a přístrojová trakce (NICE guidelines LBP, 2009) [online].
Délka trvání péče by neměla přesáhnout 4 týdny. Není-li během této doby léčba efektivní, je třeba konzultovat postup léčby u dalšího specialisty (fyzioterapeut specialista, lékař se specializací FBLR, neurolog atd.).
Při trvání léčby nad 2 měsíce je nutné brát v úvahu společný faktor spontánní úzdravy, proto u veškerých léčebných výsledků nelze aplikovanou léčbu trvající nad 2 měsíce považovat jako klíčovou.
Jednotlivá stadia péče podle závažnosti:
• Akutní stadium: zaměřit se na zmírnění bolesti. Fyzioterapeut zde spolupracuje s lékařem, popř. s dalšími členy léčebného týmu. Nesmí přehlédnout závažné symptomy – např. symptom kaudy apod., jež mohou být agresivní bolestí překryty. V případě, že žádný pohyb ani poloha pacientovi nepřinášejí úlevu, pak preferovanými léčebnými metodami jsou farmakoterapie, reflexní postupy včetně akupunkturních technik a cílená fyzikální terapie, jejichž aplikace by neměla přesáhnout dobu 14 dnů. Většinou je na nezbytně dlouhou dobu nutná imobilizace spojená s korekčně-antalgickým polohováním, ve zdůvodněných případech doplněná vybranými manuálními technikami. Po zvládnutí akutní fáze následuje doplňující vyšetření a korekce terapeutického postupu s důrazem na ergonomické poradenství a autoterapii obdobně jako u subakutní fáze.
• Subakutní a chronické stadium bez závažných neurologických příznaků: fyzioterapeut na prvním místě provede ergonomické posouzení zátěží vázaných na způsob života pacienta a společně s ním navrhne potřebné úpravy. Na základě kineziologického rozboru potom stanoví cílenou pohybovou terapii s důrazem na jednoduchost a autoterapii. Cílem je, ve většině případů, stabilizovat postižené segmenty a popř. uvolnit jejich blokovanou hybnost. Z dlouhodobého pohledu fyzioterapeut následně posoudí úpravu celkové kondice. Ta je již dále realizována většinou mimo zdravotnické zařízení. Medikace a fyzikální terapie mají u tohoto stadia syndromu pouze doplňkovou roli, v žádném případě by neměly dominovat nebo být jedinou volbou.
• Subakutní a chronické stadium se závažnými neurologickými příznaky: nutnost spolupráce s neurologem, který posoudí potřebu specifického vyšetření a terapie včetně případného operačního řešení. Práce fyzioterapeuta je obdobná jako v předchozím případě, je limitována možnostmi pacienta.
Kontrolní a výstupní fyzioterapeutické vyšetření
Obdoba kineziologického rozboru zacílená na dříve diagnostikované nálezy změněné funkce hybného systému. Cílem je postihnout změny stavu pacienta vázané na terapii. Slouží jako podklad k průběžným úpravám terapie, popřípadě k rozhodnutí o ukončení léčby nebo předání pacienta do další péče.
Výstupem závěrečného vyšetření je porovnání vstupních a výstupních údajů testování funkce pohybu včetně VAS, např. viz příloha 6 (hodnocení bolesti a dotazníky podle Rolanda, stanovení konkrétního cíle pacientem, Oswestrův index disability, dotazník pro žlutou skupinu, dotazník kvality života Short Form a jiné).
Specifika a rizika fyzioterapie
Specifikem fyzioterapie:
• důraz na reedukaci motorických funkcí a vlastní aktivitu klienta,
• vysoký podíl kinezioterapie a manuální práce.
Rizikem fyzioterapie:
• podcenění diferenciální diagnostiky nezkušeností fyzioterapeuta nebo pouhým plněním předpisu péče bez určení mechanické a funkční diagnózy a jejího seriózního zdůvodnění,
• příliš dlouhá objednací doba – možnost poškození klienta z důvodu prodlení a ztráty aktuálnosti předpisu.
NahoruC3. Podmínky ukončení procesu péče
Výstupní kritéria pacienta:
• vymizení či významná redukce subjektivních obtíží nemocného,
• odstranění antalgického držení,
• obnova či zásadní zlepšení hybnosti,
• normalizace nervosvalové reaktibility,
• dosažení výsledného léčebného efektu a plnění cílů,
• edukace pacienta k aktivitě (prevence, autoterapie, životní styl),
• instrukce k úpravě pracovního a mimopracovního prostředí ve smyslu ergonomického poradenství.
• v terapii nelze pokračovat v případě nekompromisního odmítání fyzioterapie klientem.
Stav pacienta po ukončení předmětné fáze fyzioterapie je závislý na:
• závažnosti řešeného onemocnění,
• kvalitě cílené diagnostiky a edukace,
• aktivním zapojení pacienta do léčebného procesu,
• mezioborové spolupráci,
• dostupnosti a včasnosti zahájení odborné fyzioterapeutické péče.
Prognóza
Nepříznivé prognostické faktory:
• psychosociální faktory hrají důležitou roli v rozvoji chronicity a invalidity (nedostatečné uspokojení z práce, pasivní přístup k léčebnému procesu a jiné),
• špatná mezioborová spolupráce, dostupnost péče,
• těžká manuální práce, statická práce vstoje, sedavé zaměstnání,
• přetrvávající bolest vystřelující do končetiny, kořenové dráždění, závažné neurologické projevy (areflexie, snížená svalová síla, parestézie, poruchy čití),…
