FYZIO/6 - Totální endoprotéza kyčelního kloubu

4.1.6

FYZIO/6 – Totální endoprotéza kyčelního kloubu

UNIFY

Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

 NahoruB1. Vymezení věcného rámce standardu

Cílem dokumentu je stanovení optimální úrovně kvality fyzioterapie u výše uvedené TEP kyčelního kloubu. Dokument se nezabývá postupem fyzioterapie po miniinvazní technice operace.

Použité pojmy a zkratky

• ADL – Activities of Daily Living

• CT – počítačová tomografie

• CKP – cerviko-kapitální protéza

• kinezioterapie (LTV – léčebná tělesná výchova)

• MRI – magnetická rezonance

• TEN – tromboembolická nemoc

• TEP – totální endoprotéza

Definice onemocnění

Totální endoprotéza (TEP) kyčelního kloubu je metoda chirurgického léčení nemocí a vad kyčelního kloubu. Totální endoprotéza je implantát nahrazující obě artikulující kosti v kyčelním kloubu.

Klasifikace onemocnění

TEP kyčelního kloubu ortoped indikuje u pacienta pro chronickou bolest a funkční omezení kyčelního kloubu. Stanovení diagnózy je komplexní proces. Lékař (praktický, revmatolog, traumatolog, ortoped) musí nejprve vyhodnotit anamnestické údaje, provést klinické vyšetření a teprve na jejich základě indikuje RTG vyšetření a v některých případech i vyšetření další (CT, MRI, sonografické vyšetření).

Na základě komplexního zhodnocení všech těchto informací stanoví nejprve diagnózu (primární artróza, sekundární artróza atd.) a stanoví terapeutický postup buď konzervativní, nebo odešle pacienta na ortopedii s návrhem na zvážení chirurgické léčby.

V současné době se používají dva operační postupy – miniinvazivní a klasický operační přístup. Podle způsobu fixace ke kosti se protézy dělí na cementované a necementované. Cílem operace je v ideálním případě navrácení pacienta do normálního života bez bolesti a omezení, s podstatným zlepšením původního pohybového omezení.

Kontraindikace TEP kyčelního kloubu

Existují důvody, kdy aloplastiku kyčelního kloubu lékař kontraindikuje. Hlavními kontraindikacemi aloplastiky jsou závažná interní, neurologická a cévní onemocnění, chronická nebo neléčená infekce kdekoliv v organismu a neochota nebo nezpůsobilost nemocného k aktivní spolupráci při rehabilitaci.

Indikace TEP kyčelního kloubu:

TEP jsou indikovány u bolestivých insuficientních kyčelních kloubů a u destrukcí kyčelního kloubu, u nichž jsou tyto patologicko-anatomické nálezy:

• primární koxartrózy,

• druhotné koxartrózy u vrozených vad a získaných vad a u idiopatických nekróz hlavice,

• stavy zánětlivé i pozánětlivé, revmatoidní artritida, m. Bechtěrev, stavy po specifických koxitidách a protruze acetabula,

• stavy po rekonstručních a paliativních operacích v oblasti kyčelního kloubu,

• poúrazové stavy (pseudoartrózy krčku femuru s nekrózou hlavice či bez ní, nekróza hlavice samostatná, zlomeniny acetabula),

• artrodézy a ankylózy kyčelního kloubu,

• kostní nádory.

 NahoruB2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

Nejčastější indikací k náhradě kyčelního kloubu je deformační artróza. Většinou se s ní setkáváme u pacientů kolem 65. roku věku. Další indikací TEP kyčelního kloubu je postdysplastická sekundární artróza kyčelního kloubu, která je typická u žen ve věku 45 let. Indikace k TEP kyčelního kloubu u revmatických chorob je častá i v nižším věku pacienta. Asi 10 % pacientů je operováno (TEP kyčelního kloubu) pro zlomeninu krčku nebo stavy po zlomenině krčku a acetabula. (12)

Počet nemocných, kteří ročně potřebují náhradu kyčelního kloubu, je přibližně 10 000 a v současnosti stále poněkud roste. Do budoucna však lze předpokládat (s rostoucí prooperovaností populace) stabilizaci počtu implantací kolem 10 000 případů za rok. Počet revizních operací se v současnosti pohybuje kolem 15–20 % počtu primoimplantací a lze předpokládat do budoucna jejich další nárůst.

Limitní věková hranice není dnes přesně stanovena. Rozhodující pro indikaci je bolest a omezení funkce kloubu. U mladších věkových kategorií je nutno indikaci vždy pečlivě zvažovat a pacienta podrobně informovat o perspektivě a riziku případné revizní operace a možných alternativních řešeních.

Funkční a strukturální změny kyčelního kloubu při různých diagnózách

Nejčastějšími funkčními změnami kyčelního kloubu jsou: omezení vnitřní rotace, abdukce v extenzi a abdukce ve flexi kyčelního kloubu. Flexe bývá omezena později. Často vzniká flekční a zevně rotační kontraktura v kyčelním kloubu.

Typické strukturální změny jsou patrné u koxartróz na rentgenovém snímku.

Anatomické změny:

• U dysplazií je jamka většinou plochá, krček s hlavicí v antetorzi, často v subluxačním postavení, končetina je obvykle v addukčním a zevně rotačním postavení v kyčelním kloubu.

• Nacházíme nestejnou délku dolních končetin, často jsou přítomny druhotné změny na páteři.

• Po Perthesově onemocnění je vytvořena coxa plana, krček je značně zkrácen, je přítomný vysoký stav trochanteru.

• Zánětlivé a pozánětlivé stavy kyčelního kloubu způsobují bolestivé flekčně-abdukční kontraktury, dochází k postupnému zanikání kloubní štěrbiny. U m. Bechtěrev může dojít až ke kostěné ankylóze. Osteoporóza jak acetabula, tak i proximálního konce femuru je vyjádřena u poruch kyčelního kloubu spojených s revmatoidní artritidou.

• U poúrazových stavů kyčelního kloubu bývají tyto nejčastější změny: fraktury acetabula s dorsální luxací či subluxací hlavice, fraktury krčku stehenní kosti, paklouby, nekrózy hlavice kosti stehenní. Kostní nádory.

 NahoruB3. Kvalifikační předpoklady

Instituce

• Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.

• Zákon č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

• Vyhláška č. 394/1991 Sb., vyhláška ministerstva zdravotnictví České republiky o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic a dalších nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti ministerstva zdravotnictví České republiky

• Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

Předoperační fáze

Připravit pacienta na operaci – zvětšení rozsahu pohybu, naučit chůzi bez zatěžování operované dolní končetiny (chůze o podpažních berlích). Otáčení na lůžku,...

Akutní péče

Lůžkové ortopedické (traumatologické) oddělení nemocnice, JIP dle závažnosti zdravotního stavu po operaci. Překlad pacienta z JIP na standardní lůžkové oddělení je možný až za předpokladu jeho celkového zlepšení.

Následná péče:

Lůžková rehabilitační oddělení. Rehabilitační ústavy. Rehabilitační centra. Odborné léčebné ústavy. Sociální ústavy.

Ambulantní rehabilitační zařízení. Domácí prostředí. Lázeňská zařízení.

Odborný personál

Fyzioterapeut.

Viz zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotních povoláních), vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve znění pozdějších předpisů.

Technické předpoklady

• Viz zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

• Nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

• Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.

• Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

C. Proces péče

(viz vývojový diagram 1)

 NahoruC1. Vstupní podmínky procesu péče

Předoperační fáze:

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření.

Harris Hip Function Scale.

Respirační fyzioterapie, cévní gymnastika.

Nácvik izometrického cvičení (m. quadriceps femoris a gluteálního svalstva).

Nácvik přesunů z lůžka do sedu a stoje s využitím polštáře mezi koleny (informace o zakázaných pohybech).

Nácvik chůze o berlích.

Nácvik samostatnosti a sebeobsluhy.

Akutní péče:

Fyzioterapie se zahajuje bezprostředně po operaci na JIP ortopedického oddělení a následně na standardním pokoji ortopedického oddělení. Základní vstupní podmínkou k fyzioterapii je zejména celkově dobrý zdravotní stav a spolupráce pacienta.

Podmínkou k zahájení fyzioterapie je popsání klinického obrazu a doporučení objemu a intenzity fyzioterapie ošetřujícím lékařem. Jedná se především o předpis fyzikální terapie (kryoterapie) a kinezioterapie. Předpis fyzioterapie je v souladu s vyhláškou č. 424/2004 Sb. V této fázi využíváme zejména respirační fyzioterapii, cévní gymnastiku – prevence TEN, polohování končetin, cvičení operované končetiny (izometrické cvičení femorálního svalstva), kondiční cvičení neoperovaných končetin, nácvik sebeobsluhy v rámci lůžka, vertikalizaci a nácvik stoje s odlehčením operované končetiny. Včasné informování pacienta o zakázaných pohybech snižuje riziko luxace TEP.

Následná péče (subakutní stadium)

Fyzioterapie pokračuje na standardním pokoji lůžkového ortopedického oddělení nebo po přeložení pacienta na lůžkovém rehabilitačním oddělení následné péče. Podmínkou zahájení fyzioterapie je popsání klinického obrazu a doporučení objemu a intenzity fyzioterapie ošetřujícím lékařem. Předpis fyzioterapie je v souladu s vyhláškou č. 424/2004 Sb.

Vstupní podmínkou následné péče je spolupráce pacienta, omezený rozsah pohybu, patologický stereotyp chůze, přetrvávající svalová dysbalance, nesamostatnost a nesoběstačnost pacienta. V této fázi fyzioterapie využíváme především koordinační cvičení se zaměřením na stabilizaci kyčelního kloubu, postupně se zaměřujeme na uvolnění omezeného kloubního rozsahu, posilování oslabeného svalstva (využití cvičení na přístrojích – posilovna, posilování v uzavřených, případně otevřených řetězcích), vlastní reedukaci postižené funkce – nácvik chůze po rovině a nácvik chůze po schodech.

Ze speciální fyzioterapie využíváme senzomotoriku, proprioceptivní neuromuskulární facilitaci – PNF (Kabata), odstranění trigger points (presura) atd. S respektováním zakázaných pohybů.

 NahoruC2. Vlastní proces péče

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů

Pooperační fyzioterapeutické vyšetření:

• anamnéza,

• antropometrické vyšetření – změřit délku a obvody obou dolních končetin, zhodnotit stav osového skeletu (zejména páteře a sklon pánve).

• goniometrické vyšetření obou kyčelních kloubů,

• svalový test – vyšetření svalové síly a oblasti operovaného kyčelního kloubu a protilehlé dolní končetiny,

• modifikovaný dotazník SF-36,

• Harris Hip Function Scale,

• Barthel index,

• vyšetření rozsahu pohybu,

• Lysholm scoring scale,

• úprava opěrných pomůcek dle tělesné konstituce.

Stanovení cílů:

1. zlepšení hybnosti kolenního kloubu po TEP,
2. zlepšení svalové síly operované DK,
3. reedukace správného stereotypu chůze,
4. prevence komplikací po TEP kolenního kloubu,
5. protažení zkrácených svalů,
6. péče o jizvu – instruktáž pacienta,
7. instruktáž cvičení na doma.

Vstupní vyšetření

Kritéria vyšetření:

1. Vstupní vyšetření pacienta je zahájeno v prvním sezení.

2. Je vedena dokumentace o průběhu a změnách terapie (včetně kódu pro pojišťovnu a teoretických poznámek).

3. Vyšetření obsahují parametry, získané testováním, které umožňují předpovídat výsledek léčby či monitorovat měnící se stav pacienta.

4. K vyšetření jsou použity vhodné testy a měření (viz přílohy), jejichž výčet nevylučuje použití jiných podle zvyklostí pracoviště.

5. Fyzioterapeut komunikuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu k získání a předání potřebných informací.

Proces rehabilitace je kontinuální. Průběžně prováděná další vyšetření (kontrolní) umožňují hodnotit efekt použité terapie a v případě potřeby iniciují změnu terapeutického postupu.

Vyšetření hodnotí

1. Antropometrické vyšetření umožní po TEP kyčelního kloubu hodnotit délku a obvod dolních končetin.

2. Goniometrické vyšetření hodnotí kloubní rozsah pohyblivosti obou kyčelních kloubů – po operaci a v průběhu rehabilitace.

3. Svalovým testem hodnotíme svalovou sílu v oblasti kyčelního kloubu a dalších distálních kloubů.

4. Aspekčně hodnotíme stereotyp chůze.

5. Důležité je cílené vyšetření hodnotící samostatnost pacienta a schopnost sebeobsluhy v ADL.

Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie

1. Stejná délka dolních končetin je stěžejní cíl pro fyziologický průběh stereotypu chůze po TEP kyčelního kloubu.

2. Měřením obvodu dolních končetin zhodnotíme úbytek stehenního svalstva a případný otok. Pro správnou funkci kyčelního kloubu je nezbytná svalová rovnováha.

3. Goniometrické vyšetření po TEP kyčelního kloubu je zaměřeno na rozsah kloubní pohyblivosti do flexe, abdukce a extenze. Cílem terapie je zvětšit kloubní pohyblivost do flexe, abdukce, extenze, a to v případě, že je po TEP kyčelního kloubu omezena. Neměříme addukci a zevní a vnitřní rotaci. Exkurze flexe kyčelního kloubu po operaci je dostačující do 90 °. Vždy respektujeme bolestivé reakce při cvičení. Při dosažení funkční hybnosti (flexe 90 °) dále rozsah nezvětšujeme. Pokud je rozsah hned od operace větší (než 90 °), tak se snažíme tento rozsah udržet. Optimální rozsah pohybu je nutno konzultovat s operatérem. Jeho doporučení, zejména pokud je uvedeno v dokumentaci, je nutno bezvýhradně respektovat. Zejména v raných fázích rehabilitace, před zajizvením protézy a obnovou funkce dynamických stabilizátorů kloubu.

4. Jakým typem chůze se pacient pohybuje, jak odlehčuje, jaké pomůcky k tomu používá, chodí-li samostatně nebo s dopomocí a jakou…