dnes je 29.3.2024

Input:

FYZIO/5 - Totální endoprotéza kolenního kloubu

10.10.2015, , Zdroj: Verlag Dashöfer

4.1.5
FYZIO/5 – Totální endoprotéza kolenního kloubu

UNIFY ČR

Standard fyzioterapie doporučený UNIFY ČR

A. Identifikační údaje

Autor: UNIFY ČR
Editor: MUDr. Lenka Forýtková, CSc., MUDr. Aleš Bourek, Ph.D.
Zpracovatelé: Mgr. Jitka Coufalová, PhDr. David Smékal, Ph.D.
Oponent: Doc. MUDr. Pavel Vavřík, CSc, Mgr. Pavel Fuksaa
Verze provedení: První autorská verze
Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: CEESTAHC, UNIFY ČR
První revize: 10. 4. 2015 PhDr. David Smékal, PhD., Mgr. Jitka Coufalová
Autorská doména: UNIFY ČR
Kdo péči poskytuje: Fyzioterapeut, viz zákon č. 96/2004 Sb.
Odbornosti (podle číselníku VZP): 902
Komu je péče poskytována: Pacientům s TEP kolenního kloubu
Poznámka: Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a organizace CEESTAHC.

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky

  • CT – počítačová tomografie

  • TEP – totální endoprotéza

  • hemialoplastika – náhrada laterálních nebo mediálních kondylů

  • kinezioterapie (LTV – léčebná tělesná výchova)

  • MRI – magnetická rezonance

  • TEN – tromboembolická nemoc

  • TEP – totální endoprotéza

  • RTG – rentgenové vyšetření

  • aloplastika – náhrada kloubu

Definice onemocnění

Totální endoprotéza (TEP) kolenního kloubu je metoda chirurgického léčení nemocí a vad kolenního kloubu. Totální endoprotéza je implantát nahrazující artikulační povrchy kolenního kloubu, zejména pak femuru a tibie a v indikovaných případech i patelly. Podle způsobu fixace ke kosti se protézy dělí na cementované a necementované. Jako hybridní označujeme protézy, kde jednotlivé komponenty užívají odlišný způsob fixace. Cílem operace je v ideálním případě navrácení pacienta do normálního života bez bolesti a s podstatným zlepšením původního pohybového omezení.

Patofyziologie:

= strukturální změny

Klasifikace onemocnění

TEP kolenního kloubu lékař indikuje u pacienta pro chronickou bolest a funkční omezení kolenního kloubu. Stanovení diagnózy je komplexní proces. Lékař (praktický, revmatolog, traumatolog, ortoped) musí nejprve vyhodnotit anamnestické údaje, provést klinická vyšetření a teprve na jejich základě indikuje rtg vyšetření a v některých případech i vyšetření další.

Na základě komplexního zhodnocení všech těchto informací stanoví nejprve diagnózu (primární artróza, sekundární artróza, revmatická zánětlivá destrukce atd.) a stanoví terapeutický postup. Zvolí buď postup konzervativní, nebo odešle pacienta na specializované pracoviště s návrhem na zvážení chirurgické léčby. Totální endoprotézu indikuje ortoped, neboť pouze on může posoudit, zda je protéza mj. technicky proveditelná. Samotný RTG nález nestačí, neboť nemusí být vždy v korelaci s mírou subjektivních obtíží a omezení funkce, které jsou hlavním důvodem k operaci.

Kontraindikace TEP kolenního kloubu

Existují důvody, kdy TEP kolenního kloubu lékař kontraindikuje. Hlavními kontraindikacemi aloplastiky jsou závažná interní, neurologická a cévní onemocnění, chronická nebo neléčená infekce kdekoliv v organismu a neochota nebo nezpůsobilost nemocného k aktivní spolupráci při rehabilitaci. Věk a tělesná hmotnost jsou dnes považovány pouze za vedlejší indikační kritéria.

Indikace

TEP jsou indikovány u bolestivých insuficientních a destruovaných kolenních kloubů, u nichž jsou tyto patologicko-anatomické nálezy:

  • primární gonartrózy,

  • druhotné gonartrózy u vrozených vad a získaných vad,

  • stavy zánětlivé i pozánětlivé, revmatoidní artritida, m. Bechtěrev,

  • stavy po rekonstrukčních a paliativních operacích v oblasti kolenního kloubu,

  • poúrazové stavy,

  • extenční artrodézy a ankylózy kolenního kloubu,

  • kostní nádory.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt

Nejčastější indikací k náhradě kolenního kloubu je deformační artróza. Většinou se s ní setkáváme u pacientů kolem 65. roku věku. Indikace k TEP kolenního kloubu u revmatických chorob je častá i v nižším věku pacienta.

Funkční a strukturální změny kolenního kloubu

Nejčastější funkční změnou kolenního kloubu je omezení extenze v kolenním kloubu. Často vzniká flekční kontraktura, svalová atrofie, změny kolenního kloubu a strukturální změny měkkých tkání, svalů, kloubního pouzdra i artikulujících částí kostí v kolenním kloubu (femuru a tibie). V případě flekční kontraktury je větší zatížení chrupavčitého povrchu kolenního kloubu. Deformita osová – varózní zvětšuje výrazněji zatížení vnitřní kloubní štěrbiny kolenního kloubu při porovnání se zatížením vnější poloviny kloubu. Protože střed tlaku působícího na kolenní kloub probíhá u normálního zdravého kolena vnitřní částí kolenního kloubu, dochází zde dříve ke změnám dystrofickým, s klinickým vývojem deformity varózní. Nemocní též kompenzují varozitu kolena hůře než valgozitu.

Strukturální změny jsou typické u gonartróz na rentgenologickém snímku. Limitní věková hranice pro kloubní náhradu není dnes pevně stanovena. Rozhodující pro indikaci je bolest a omezení funkce kloubu. U mladších věkových kategorií je však nutno indikaci vždy pečlivě zvažovat a pacienta podrobně informovat o perspektivě a riziku případné revizní operace a možných alternativních řešeních.

Anatomické změny

  • Nacházíme nestejnou délku dolních končetin – způsobenou buď strukturálními změnami, nebo na podkladě funkčních změn, případně následkem jejich kombinace; časté jsou také druhotné změny na páteři.

  • Zánětlivé a pozánětlivé stavy kolenního kloubu způsobují bolestivé flekční kontraktury, jak kloubní, tak svalové (flexory kolena), postupně zaniká kloubní štěrbina kolenního kloubu. U m. Bechtěrev dochází ke kostěné ankylóze a u revmatoidní artritidy nacházíme osteoporózu a nekrózu artikulujících kostí kolenního kloubu.

  • Poúrazové stavy kolenního kloubu bývají často vyvolávajícím rizikovým faktorem pro vznik gonartrózy.

  • Kostní nádory.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

  • Zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, ve znění pozdějších předpisů.

  • Zákon č. 372/2011 Sb., zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)

  • Vyhláška č. 394/1991 Sb., vyhláška ministerstva zdravotnictví České republiky o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic a dalších nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti ministerstva zdravotnictví České republiky

  • Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

Předoperační fáze

Připravit pacienta na operaci – zvětšení rozsahu pohybu, naučit chůzi bez zatěžování operované dolní končetiny (chůze o podpažních berlích). Otáčení na lůžku,…

Akutní péče

Lůžkové ortopedické (traumatologické) oddělení nemocnice, JIP podle závažnosti zdravotního stavu po operaci. Překlad pacienta z JIP na standardní lůžkové oddělení je možný až za předpokladu jeho celkového zlepšení.

Následná péče

Lůžková rehabilitační oddělení. Rehabilitační ústavy. Rehabilitační centra. Odborné léčebné ústavy. Sociální ústavy.

Ambulantní rehabilitační zařízení. Domácí prostředí. Lázeňská zařízení.

Odborný personál

Fyzioterapeut.

  • Viz zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotních povoláních)

  • Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků ve znění pozdějších předpisů.

Technické předpoklady

  • Viz zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

  • Nařízení vlády č. 336/2004 Sb., kterým se stanoví technické požadavky na zdravotnické prostředky a kterým se mění nařízení vlády č. 251/2003 Sb., kterým se mění některá nařízení vlády vydaná k provedení zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

  • Vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 49/1993 Sb., o technických a věcných požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, ve znění pozdějších předpisů.

  • Zákon č.372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1.)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Předoperační fáze:

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření. Lysholm scoring scale. Edukace respirační fyzioterapie. Instruktáž cévní gymnastiky.

Instruktáž izometrického cvičení (m. quadriceps femoris a gluteálního svalstva).

Nácvik chůze o berlích.

Praktické osvojení přesunů z lůžka do sedu a stoje. Nácvik otáčení a polohování na lůžku.

Pohybová edukace – upozornit na pohyby a situace, kterých se má pacient vyvarovat.

Nácvik sebeobsluhy a soběstačnosti.

Psychologická příprava (vysvětlit postup fyzioterapie po operaci). Úprava hmotnosti (několik měsíců před plánovanou operací), v případě nadváhy vhodná redukce, v případě nutriční insuficience nutná úprava dietního režimu, nejlépe ve spolupráci s dietologem nebo nutričním specialistou.

Akutní péče:

Fyzioterapie se zahajuje bezprostředně po operaci na JIP ortopedického oddělení a následně na standardním pokoji ortopedického oddělení. Podmínkou pro zahájení fyzioterapie je popsání klinického obrazu a doporučení objemu a intenzity fyzioterapie ošetřujícím lékařem. Předpis fyzioterapie je v souladu s vyhláškou č. 424/2004 Sb. Lékař předepisuje jak fyzikální terapii (kryoterapie), tak i kinezioterapii, které jsou obzvláště důležité k prevenci postoperačních komplikací. Jde zejména o respirační fyzioterapii, cévní gymnastiku – prevence TEN, polohování končetin, cvičení operované končetiny (izometrické cvičení femorálního svalstva), kondiční cvičení neoperovaných končetin, nácvik sebeobsluhy v rámci lůžka a nácvik vertikalizace s maximálním odlehčením operované dolní končetiny.

Následná péče (subakutní stadium)

Fyzioterapie pokračuje na standardním pokoji lůžkového ortopedického oddělení nebo po přeložení na lůžko následné péče na rehabilitačním oddělení. Podmínkou zahájení fyzioterapie je popsání klinického obrazu a doporučení objemu a intenzity fyzioterapie ošetřujícím lékařem. Předpis fyzioterapie je v souladu s vyhláškou č. 424/2004 Sb.

Vstupní podmínkou následné péče je spolupráce pacienta, omezený rozsah pohybů v kolenním kloubu, patologický stereotyp chůze, přetrvávající svalová dysbalance, převážně mezi extenzorovým a flexorovým aparátem kolenního kloubu, nesamostatnost a nesoběstačnost pacienta.

Kinezioterapie v subakutním stadiu je zaměřena na nácvik, zlepšení nebo ovlivnění koordinace, uvolnění omezeného kloubního rozsahu, posilování oslabeného svalstva, cvičení v otevřených, případně uzavřených řetězcích, využívá se také cvičení na přístrojích – rotoped, mechanoterapie, vlastní reedukaci lokomoční funkce končetiny – nácvik chůze po rovině, po schodech. Ze speciálních fyzioterapeutických metod využijeme např. techniky myoskeletální medicíny, metodiky proprioceptivního cvičení, např. proprioceptivní neuromuskulární facilitaci – PNF (Kabatova technika), metodiku senzomotorické stimulace atd. Zvláštní kapitolou fyzioterapie je pak nácvik aamostatnosti a soběstačnosti pacienta. Vlastní fyzioterapie je vždy prováděna podle analýzy provedené na podkladě kineziologického rozboru (součást fyzioterapeutického vyšetření), které respektuje holistické pojetí jedince a nesoustředí se pouze na postiženou nebo operovanou končetinu.

C2. Vlastní proces péče

Vstupní fyzioterapeutické vyšetření se stanovením cílů

Pooperační fyzioterapeutické vyšetření:

- Anamnéza.

- Antropometrické vyšetření - změřit délku a obvody obou dolních končetin.

- Vyšetření rozsahu pohybu.

- Vyšetření svalové síly, např. svalový test - vyšetření svalové síly v oblasti operovaného kolenního kloubu.

- Lysholm scoring scale.

- Short form - 36 (v běžné praxi není nutné).

- Úprava opěrných pomůcek dle tělesné konstituce.

Stanovení cílů:

1. Zlepšení hybnosti kolenního kloubu po TEP.

2. Zlepšení svalové síly operované DK.

3. Reedukace správného stereotypu chůze.

4. Prevence komplikací po TEP kolenního kloubu.

5. Protažení zkrácených svalů.

6. Péče o jizvu - instruktáž pacienta.

7. Instruktáž cvičení na doma.

Vstupní vyšetření Kritéria vyšetření:

1. Vstupní vyšetření pacienta je provedeno při zahájení fyzioterapie.

2. Je vedena dokumentace o průběhu a změnách terapie (včetně kódů pro

pojišťovnu).

3. Vyšetření obsahují údaje, získané testováním, které umožňují předpovídat výsledek léčby či monitorovat měnící se stav pacienta.

4. K vyšetření je použito testů a měření (viz přílohy).

5. Fyzioterapeut komunikuje s ostatními členy multidisciplinárního týmu

k získání a předání potřebných informací.

Proces fyzioterapie je kontinuální. Průběžná další vyšetření (kontrolní) umožňují hodnotit efekt použité terapie a mohou iniciovat následnou změnu terapeutického postupu.

Vyšetření hodnotí:

1. Antropometrické vyšetření po TEP kolenního kloubu umožní hodnotit délku a obvod dolních končetin.

2. Goniometrické vyšetření hodnotí rozsahy pohybu kolenních kloubů pooperaci a v průběhu fyzioterapie.

3. Svalovým testem hodnotíme sílu svalovou v oblasti kolenního kloubu a dalších distálních a proximálních kloubů.

4. Stereotyp chůze.

5. Samostatnost pacienta.

6. Kvalitu života a míru disability pociťovanou pacientem.

Analýza výsledků vyšetření a stanovení cílů terapie

1. Stejná délka dolních končetin je stěžejní cíl pro správný stereotyp chůze po TEP kolenního kloubu. Nestejná délka končetin dosahující 5 mm funkčního zkratuje po TEP kolena spíše výjimkou. Většinou se jedná o přechodný stav po operaci jedné strany a trvající deformitě protilehlého kolena v mezidobí, než dojde k operaci této strany. Nestejnou délku dolních končetin řešíme vhodnou úpravou, nejlépe ve spolupráci

s protetikem.

2. Měřením obvodu dolních končetin zhodnotíme případný úbytek stehenního svalstva, otok, hematom. Pro správnou funkci kolenního kloubu je

Nahrávám...
Nahrávám...