DERM/9 - Vitiligo

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

UVA – ultrafialové záření dlouhovlnné (320–400 nm)

UVB – ultrafialové záření střední vlnové délky (280–320 nm)

PUVA – psoralenové přípravky + UVA

SUP – selektivní ultrafialové záření

CIK – cirkulující imunokomplexy

ANA – antinukleární protilátky

APCA – antiparietální protilátky

AMsA – antimitochondriální protilátky

anti-TPO – protilátky proti thyreoidální peroxidáze

anti-TG – protilátky proti thyreoglobulinu

TIM – topická (lokální imunomodulancia)

8-MOP – 8-methoxypsoralen

KO – krevní obraz

Definice onemocnění:

Vitiligo je onemocnění charakterizované ztrátou základního kožního pigmentu – melaninu. Projevuje se tvorbou ostře ohraničených, světlých, achromických ložisek na kůži a slizničních přechodech. Je to specifický typ leukodermatu, který se vyznačuje depigmentací epidermis. Na kůži se objevují různě veliká ložiska často s hyperpigmentovaným lemem, podmíněná destrukcí melanocytů v interfolikulární epidermis, výjimečně i ve vlasových folikulech, oční duhovce a ve zvukovodech. Postižení kůže vlasaté části hlavy a ochlupených oblastí těla vitiligem se projeví bílou barvou vlasů podmíněnou ztrátou pigmentu. Mohou být postiženy i vnitřní orgány, které obsahují melanocyty.

Onemocnění není provázeno subjektivními příznaky, jen v ojedinělých případech se může projevit nepatrným svěděním.

Vitiligo je onemocnění získané, většinou progresivní, i když průběh onemocnění je variabilní a nepředvídatelný. Jednou vytvořená ložiska mohou beze změn stagnovat po mnoho let. V některých případech se onemocnění pomalu rozšiřuje, jindy po rychlém nástupu může vést k rozsáhlé depigmentaci během několika měsíců. Na druhé straně je prokázáno, že zejména u mladších jedinců dochází k úplné nebo částečné spontánní repigmentaci. Ačkoliv vitiligo je onemocnění benigního charakteru, je kosmeticky rušivé, se značným psychosociálním dopadem v každodenním životě, v interpersonálních kontaktech, sexuálních stycích a výrazně zhoršuje celkovou kvalitu života nemocného. Mnohem závažnější je pohled medicínský. V místech, kde chybí melanocyty, nedochází ke tvorbě pigmentu a kůže ztrácí přirozenou ochranu před UV zářením. Důsledkem toho se kůže v depigmentovaných místech snadno spálí a dochází k jejímu dalšímu možnému poškození, jako např. k předčasnému stárnutí a uplatnění kancerogenních účinků UV záření.

Etiologie onemocnění:

Vitiligo je multifaktoriální onemocnění s komplexní patogenezí spojovanou s genetickými i negenetickými faktory. Příčina onemocnění není přesně známa, i když existují různé teorie naznačující možnou příčinu vzniku. Přestože byla provedena řada studií za účelem odhalení latentního defektu epidermis u pacientů s vitiligem, nejsou přesně identifikovány buněčné terče, které jsou zasaženy a které by podmiňovaly ztrátu melanocytů, navzdory tomu, že v posledních letech probíhají geonomové analýzy za účelem odhalení míst vážících se k tomuto onemocnění.

 NahoruKlasifikace

Mezi současně uváděné teorie patří:

1. Teorie autoimunitní – v současné době nejvíce akceptovaná

Je založena na současném výskytu vitiliga s řadou onemocnění, která jsou rovněž považována za onemocnění autoimunitní povahy. Řadí se k nim např.: diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy (zejména Hashimotova tyreoiditida a Gravesova nemoc), perniciózní anémie, ložiskovité vypadávání vlasů (alopecia areata), sklerodermie a další. Proto jsou také v séru pacientů s vitiligem protilátky proti štítné žláze, proti tzv. parietálním buňkám žaludku a tkáni nadledvinek, nalézány častěji nežli v základní populaci. Teorie autoimunitní se opírá nejenom o průkaz humorálních protilátek, ale i o buněčnou imunitu, zprostředkovanou CD8+ T-buňkami, které byly nalezeny v depigmentovaných lézích. Specifické T-buňky byly zjištěny i v periferní krvi. V krevním séru a intralezionálně byla u pacientů s vitiligem dále zaznamenána vyšší hladina IL-17, v biopsiích z ložisek vitiliga byla prokázána patologická přítomnost TNF alfa a IL-6, proinflamatorních cytokinů s inhibičním účinkem na pigmentaci.

1. 2. Teorie nervová (neurální)

Snaží se o vysvětlení segmentálního vitiliga, u kterého se depigmentované okrsky objevují v dermatomech. Hypotéza předpokládá, že melanocyty v těchto ložiskách jsou v těsném kontaktu s nervovým zakončením a látky odtud uvolňované potlačují pigmentotvorbu a mohou mít přímý toxický vliv na melanocyty. V lézích vitiliga a perilezionálně byla zjištěna zvýšená hladina neuropeptidů.

1. 3. Teorie autodestruktivní (autotoxická)

Vychází z předpokladu, že zvýšená aktivita melanocytů (pigmentotvorných buněk) a defekt v ochranném mechanismu odstraňující toxické prekurzory melaninu zapříčiňuje jejich vlastní destrukci. Důsledkem tohoto defektu je akumulace nežádoucích derivátů a volných kyslíkových radikálů s melanotoxickým účinkem, které se vážou na povrch melanocytů a vedou k jejich zničení. Na destrukci melanocytů se rovněž podílejí autoreaktivní T-lymfocyty.

1. 4. Teorie dědičnosti

Je jednou z dalších hypotéz, pro kterou svědčí zvýšený rodinný výskyt onemocnění, jak potvrzují některé studie, v nichž se uvádí, že až ve 30 % případů se najde rodinný výskyt. Na druhé straně některá jiná sledování velkých souborů pacientů s vitiligem možnost genetického přenosu vyvracejí. Geny, které mají vztah k vitiligu, nejsou přesně známy. Předpokládá se, že vitiligo je zapříčiněno vícečetnými geny v různé kombinaci u různých rodin a populačních skupin.

1. 5. Teorie stresová

Dává do souvislosti vliv stresu na vznik vitiliga. To potvrzuje zvýšený výskyt případů za války. Jako stres se může také uplatnit např. velká intenzita slunečního záření, mechanické lokální trauma ve smyslu Köbnerova fenoménu, jak mnohdy dokazuje lokalizace depigmentací.

1. 6. Teorie oxidativního stresu

Vychází z toho, že v roli vitiliga může sehrát určitou roli i oxidativní stres, při kterém volné kyslíkové radikály destruují pigmentotvorné buňky. Tato teorie se opírá o porušenou rovnováhu mezi pro-oxidativními a antioxidantivními látkami.

1. 7. Teorie biochemická

Předpokládá zvýšenou syntézu hydrobiopterinu – kofaktoru tyrosinové hydroxylázy, což má za následek zvýšenou syntézu katecholaminu. Současně dochází ke zvýšené tvorbě volných kyslíkových radikálů. Z dalších hodnot – snížená hodnota katalázy v kombinaci s vysokou koncentrací H₂ 0₂ byla prokázána v depigmentovaných ložiscích i v nepostižené kůži u pacientů s vitiligem.

Exaktní etiopatogeneze vitiliga není tedy známa. Předpokládá se, že se jedná o onemocnění multifaktoriální s různou kombinací pathofyziologických teorií zahrnující autoimunitu, neurogenní dysregulaci, autotoxicitu, biochemickou dysregulaci, oxidativní stres a poškozenou životaschopnost melanocytů.

Klasifikace onemocnění

Podle rozsahu a lokalizace se rozlišuje několik forem vitiliga:

1. Lokalizované vitiligo

   1. Fokální vitiligo (ložiskové) je ložisková forma lokalizovaného vitiliga, s ojedinělými depigmentovanými ložisky, ostře ohraničenými ložisky kulatého, oválného, případně nepravidelného tvaru, jejichž rozsah nepřesahuje více než 5 % kožního povrchu. Při postižení kapilitia se objevují světlé prameny vlasů, stav označovaný jako poliosis circum- scripta, někdy jako leukotrichie.

   2. Segmentální vitiligo (unilaterální) je také lokalizovaná forma onemocnění, při které světlá ložiska odpovídají určitému nervovému segmentu. Mívá jednostrannou asymetrickou lokalizaci. Objevuje se převážně u dětí a není obvykle spojeno se systémovými autoimunitními nemocemi.

   3. Slizniční vitiligo (mukosonální) postihuje pouze sliznice.

2. Generalizované vitiligo

   1. Vulgární vitiligo je nejčastějším typem onemocnění, obvykle se symetrickou lokalizací depigmentovaných skvrn v obličeji, na trupu, horních a dolních končetinách.

   2. Akrofaciální vitiligo je generalizovaná varianta onemocnění s postižením kůže kolem úst, očí, hřbetů rukou a nohou, s depigmentací 20 % a více kožního povrchu. Je to forma, která nejvíce vzdoruje léčbě.

   3. Smíšené vitiligo je kombinací akrofaciálního a vulgárního, segmentálního a akrofaciálního, nebo segmentálního a vulgárního vitiliga.

3. Univerzální vitiligo

   Je generalizovanou formou onemocnění, při kterém ztráta pigmentu postihuje kůži téměř celého kožního povrchu (více než 80 %). Tento typ vitiliga bývá často spojen s vícečetnými komorbiditami, zejména s endokrinopatiemi. U této formy vitiliga mohou být postiženy oči a uši.

4. Speciální varianty vitiliga

   1. Trichromové vitiligo, u kterého se střídají hypopigmentovaná ložiska, ložiska normální kůže s hyperpigmentovanými skvrnami.

   2. Quadrichromové vitiligo, které oproti předcházející formě má navíc perifolikulární hyperpigmentaci.

   3. Zánětlivé vitiligo, u kterého je depigmentovaná skvrna lemována zánětlivými změnami.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt:

Vitiligo je onemocnění kosmopolitní, postihující všechny rasy a pohlaví. Začíná obvykle v dětském věku nebo v časné dospělosti. Literární zdroje uvádějí, že zhruba u jedné poloviny jedinců se první projevy choroby objevují před 20. rokem života a až 95 % případů vzniká do 40 let věku. S přibývajícím věkem se výskyt onemocnění postupně snižuje. Současná prevalence vitiliga se pohybuje mezi 1–2 % s etnickými a regionálními rozdíly (0,14–8,8 %), s častějším výskytem u ženského pohlaví.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

1. Ambulantní zařízení:

Ambulance dermatologická.

1. 2. Lůžková zařízení:

Lůžková oddělení akutní péče nemocnice II. a III. typu.

Odborný personál:

Léčbu vitiliga řídí ošetřující lékař s odbornou způsobilostí z dermatovenerologie.

V případě chirurgickoplastického řešení provádí výkon kromě dermatologa také lékař – plastický chirurg s odbornou způsobilostí.

Fyzikální terapii provádí podle pokynů lékaře a přesného rozpisu dávek UV záření sestra zaškolená v oblasti fototerapie, stejně tak zevní ošetření.

Mezioborová spolupráce:

Lékaři: dermatolog, plastický chirurg, psycholog, oftalmolog, případně audiolog.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Diagnostika vitiliga se provádí na ambulanci kožního oddělení nebo na kožním oddělení u hospitalizovaného nemocného za účelem stanovení diagnózy a zahájení vhodné terapie. V určitých případech, kdy je nutno ke stanovení diagnózy histopatologické vyšetření, se provede probatorní excize na dermatochirurgickém sále. Podobně i zákroky dermatochirurgické – abraze epidermis, aplikace kultivovaných melanocytů, intradermální aplikace melanocytů přístrojem Dermojet – se provádí v místnosti dermatochirurgického sálku. Fototerapie se provádí na pracovišti fyzikální terapie.

Pracoviště pro diagnostiku vitiliga, ambulance a vyšetřovna na oddělení musejí být vybaveny základním instrumentáriem, doplňkově Woodovou lampou.

Pracoviště pro fototerapii vitiliga musí být vybaveno sprchou, zdroji zářičů (lampami) UVA a UVB záření a úzkopásmového UVB záření o vlnové délce 311 nm.

Vybavení specializovaného pracoviště:

1. Vyšetřovna – pracovna lékaře (případně lékaře + sestry):

   • - vyšetřovací lehátko
   • - počítač
   • - Woodova lampa
2. Místnost pro fyzikální terapii:
   • - zářiče se zdrojem UVB záření
   • - zářiče se zdrojem úzkopásmového UVB záření (311 nm)
   • - zářiče se zdrojem UVA záření

1. c) Chirurgický sál se základním instrumentáriem:
   • - Dermojet
2. d) Čekárna

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

• - rodinná anamnéza, zvláště zaměřená na možný familiární výskyt,
• - osobní anamnéza se speciálním zaměřením na úrazy, stresy, prudké slunění, na onemocnění štítné žlázy, atopický ekzém, anémii, diabetes mellitus, myasthenia gravis, alopecii, nemoci příštítných tělísek, sclerodermii, halo névus, maligní melanom, hepatopatii, chorioretinitidu, fotosenzitivitu,
• - gynekologická anamnéza (u žen),
• - farmakologická anamnéza,
• - alergologická anamnéza,
• - sociální anamnéza,
• - nynější onemocnění – začátek onemocnění, průběh (stabilní, rychlé šíření),
• - údaje o absolvované léčbě vitiliga.

Anamnestické údaje jsou základem vyšetření pacienta, přispívají ke stanovení diagnózy a ke zjištění komorbidity s dalšími autoimunními chorobami, systémových faktorů, které se kromě zevních faktorů mohou podílet na vzniku a zejména chronicitě onemocnění. Z anamnestického sdělení čerpáme údaje o průběhu vitiliga a aktivitě onemocnění.

Klinické vyšetření:

Stanovení diagnózy se provádí většinou aspekcí při objektivním vyšetření nemocného. Diagnóza se stanovuje na základě morfologického zhodnocení – světlých depigmentovaných skvrn s nápadně kontrastujícím hyperpigmentovaným lemem.

Ve sporných případech výskytu depigmentovaných ložisek v atypické lokalizaci nebo v případech výskytu ojedinělých ložisek se provádí vyšetření Woodovou lampou (k vyloučení povrchové formy mykózy – keratomykózy), případně je indikována probatorní excize s následným histopatologickým vyšetřením k současnému vyloučení též amelanotického névu.

Při posuzování kožního nálezu nelze opomenout vyšetření sliznic, stejně tak je nutné zaměřit se i na možné postižení očí a sluchu.

Tímto základním vyšetřením určíme typ vitiliga a jeho rozsah.

Objektivní nález:

Ke stanovení diagnózy – prima vista – je kromě anamnestických údajů nutný popis klinického nálezu zaměřený na:

• - lokalizaci nepigmentovaných skvrn
• - tvar a velikost ložisek
• - rozsah patologického nálezu
• - ohraničení okrajů

Stanovení rozsahu onemocnění:

Podle postižených míst na hlavě, na trupu, na končetinách, případně na sliznicích a dále podle velikosti depigmentovaných ložisek se stanoví rozsah onemocnění. Na základě popisu a lokalizace onemocnění se určuje typ vitiliga – každá z forem vyžaduje většinou odlišný terapeutický postup.

Kromě velikosti zasažené plochy je třeba vyhodnotit charakter postižené kůže – měkká ložiska, tuhá, atrofická, deskvamující (v rámci diferenciální diagnostiky).

Diferenciální diagnostika:

Součástí stanovení diagnózy je diferenciálně diagnostická rozvaha a vyloučení onemocnění s podobných klinickým obrazem:

pityriasis versicolor, pityriasis simplex alba, psoriatická leukodermata, syfilitická leukodermata, leprózní leukodermata, pozánětlivá leukodermata, chemická a poléková leukodermata, leukodermata spojená s melaninem, hypomelanosis, sclerodermie, lichen sclerosus et atrophicus, hypomelanosis, inkontinentia pigmenti, albinismus piebaldismus, halo naevus, naevus depigmentosus, tuberózní sklerózu, piebaldismus, eventuálně další.

C2. Vlastní proces péče

Základní vyšetření:

• - základní hematologické: KO + a diferenciál
• - biochemické vyšetření – základní screening
• - hormony štítné žlázy TSH, T3 a T4, protilátky proti TPO a TG
• - CIK
• - určení fototypu (biodóza)

Doplňkové vyšetření:

• - protilátky proti melanocytům
• - ANA (antinukleární protilátky)
• - APCA (antiparietální protilátky)
• - AMsA (antimikrosomální protilátky)
• - AMA (antimitochondriální protilátky)
• - anti-TPO
• - anti-TG
• - endokrinologické vyšetření
• - oční vyšetření
• - ušní vyšetření
• - bioptické vyšetření

Diagnostický postup – souhrn:

1. Anamnéza

2. Klinické vyšetření

3. Laboratorní vyšetření

4. Ev. histopatologické vyšetření

Léčba:

Terapeutický plán vitiliga a výběr léčebné metody závisí na typu vitiliga, na rozsahu onemocnění, lokalizaci, době trvání onemocnění, na věku pacienta, kožním fototypu, na předcházející léčbě, na možných kontraindikacích, na riziku zvolené léčby a také na dostupnosti a motivaci pacienta.

Cílem léčby vitiliga, i když kauzální léčba není dosud možná, je dosažení repigmentace achromických ložisek nejenom z důvodu kosmetického, ale především z hlediska ochrany kůže před UV zářením. Léčba vitiliga zahrnuje metody konzervativní, chirurgické a kombinované.

Léčbu vitiliga lze rozdělit na:

• - místní (zevní)
• - světloléčbu (fyzikální)
• - dermatochirurgickou
• - podpůrnou
• - systémovou
• - fotoprotektivní

Léčebný postup:

• - určení typu vitiliga podle rozsahu a lokalizace onemocnění
• - zhodnocení výsledků biochemických vyšetření
• - stanovení fototypu
• - volba nejvhodnějšího způsobu léčby na základě zjištěných anamnestických údajů, výsledků biochemických, imunologických vyšetření a funkční zkoušky k UV záření, na lokalizaci a rozsahu nepigmentovaných ložisek, také na průběhu onemocnění (stacionární, progresivní),
• - sledování efektu léčby

Zevní terapie:

1. …