DERM/5 - Lékové exantémy

3.2.5

DERM/5 – Lékové exantémy

doc. MUDr. Hana Jedličková, Ph.D.

Standard léčebného plánu

A. Identifikační údaje

B. Věcný rámec standardu

B1.Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

AISLP – automatizovaný informační systém léčivých přípravků

ARO – anesteziologicko-resuscitační oddělení

CIK – cirkulující imunokomplexy

EB – virus Epstein-Barrové

HIV – virus lidské imunodeficience

HSS/DRESS – hypersensitivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms – systémový hypersenzitivní syndrom

TEN – toxická epidermální nekrolýza

WHO – Světová zdravotnická organizace

Definice onemocnění:

Lékový exantém je nežádoucí účinek léku na kůži, adnexa a sliznice. Léčivo je definováno jako chemická sloučenina nebo kombinace sloučenin, která byla podána per os, injekčně, inhalačně nebo aplikována na kůži či sliznice k účelu terapeutickému, diagnostickému či profylaktickému.

Nežádoucím účinkem léčivého přípravku se rozumí nepříznivá a nezamýšlená odezva na jeho podání, která se dostaví po dávce běžně užívané k profylaxi, léčení či určení diagnózy onemocnění nebo k obnově, úpravě či jinému ovlivnění fyziologických funkcí (zákon č. 79/1997 Sb., o léčivech, dle definice WHO).

Nežádoucí reakce může být vyvolána alergií na léčivo, předávkováním, akumulací, vedlejším farmakologickým účinkem, lékovými interakcemi, idiosynkrazií, intolerancí, mikrobiální dysbalancí, provokací latentního onemocnění, Jarisch-Herxheimerovou reakcí, autoimunitní reakcí, interakcí léku a záření či dalšími neznámými mechanismy.

Nežádoucí reakce může být vyvolána nejenom léčivem jako hlavní účinnou složkou léku, ale také pomocnými látkami v dané lékové formě.

Ve zvláštních případech může lékový exantém znamenat pozitivní účinek léčby (biologická terapie tumorů). V těchto případech se jedná o známý, ale nikoliv zamýšlený, vedlejší účinek.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Výskyt onemocnění:

Odhaduje se, že lékové exantémy tvoří asi 5 % všech dermatóz. Podle epidemiologických studií se lékový exantém vyskytne asi u 0,5–2 % hospitalizovaných pacientů. Monitorace incidence lékových exantémů je obtížná, v České republice mají zdravotničtí pracovníci povinnost nahlásit Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv podezření na závažný nebo neočekávaný účinek léku pro účely farmakovigilance; v roce 2012 bylo nahlášeno 2 033 případů celkem (z toho 795 s postižením kůže). Nejčastěji způsobují generalizovaný lékový exantém aminopeniciliny.

Patofyziologie lékových exantémů:

Nežádoucí polékové reakce se z farmakologického hlediska dělí do dvou hlavních skupin:

typ A – závislé na dávce – tvoří asi 80 % všech reakcí (např. krvácení po antikoagulanciích),

typ B – nezávislé na dávce – asi 20 %.

Lékové exantémy jsou většinou typu B, a to buď na podkladě imunologickém (hypersenzitivita – přecitlivělost), nebo neimunologickém (idiosynkrazie na genetickém podkladě, intolerance při odlišné metabolizaci léku, pseudoalergické reakce s klinickým obrazem reakce prvního typu – jodové kontrastní látky).

Reakce na podkladě přecitlivělosti rozdělujeme dle Coombse a Gela na základní 4 typy:

I. typ: anafylaktická reakce (časná a pozdní fáze) – produkce specifických IgE protilátek (příklad kopřivka).

II. typ: cytotoxická reakce – produkce specifických IgG a IgM protilátek (příklad trombocytopenická purpura).

III. typ: imunokomplexová reakce – tvorba imunokomplexů antigenu s protilátkami IgG, IgM a IgA za účasti komplementu (příklad vaskulitida, sérová nemoc).

IV typ: buněčné pozdní přecitlivělosti:

• tuberkulinového typu (příklad makulózní exantém),

• ekzémového typu (kontaktní dermatitida).

Nověji se IV. typ reakce dělí na:
IV a – s převahou TH1 odpovědi

IV b – s převahou TH2 odpovědi

IV c – s T lymfocyty jako efektory

IV d – s neutrofilním zánětem

U části exantémů se předpokládá další typ reakce, tzv. farmakologická interakce s imunitními receptory. Dalšími mechanismy jsou nežádoucí účinky způsobené kumulací léku, teratogenita, karcinogeneze aj.

B2. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Pracoviště praktického lékaře pro dospělé, pracoviště praktického lékaře pro děti a dorost, ambulance dermatologická, alergologická, závažnější reakce – lůžková oddělení nemocnic. Těžké případy toxické epidermální nekrolýzy (TEN) jednotky intenzívní péče, nejlépe popáleninová centra.

Odborný personál:

Praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost, dermatovenerolog a alergolog.

Základní terapie alergických a anafylaktických reakcí všichni lékaři, specializovaná péče dle typu a závažnosti exantému, nejtěžší typy reakcí spolupráce s ARO a popáleninovou jednotkou. Při postižení sliznic spolupráce se stomatology, otorinolaryngology, oftalmology, gynekology.

Spolupráce s infekciology v diferenciální diagnostice infekčních exantémů. Mezioborová spolupráce při multiorgánovém postižení.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C. Proces péče

(Viz vývojový diagram 1)

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Vstupní kritéria pacienta:

Pacient s podezřením na lékový exantém.

Klinický obraz:

Exantémy jsou působeny různými patofyziologickými mechanismy a mají různý klinický obraz. Jedno léčivo může působit různé typy exantémů, některé exantémy jsou spojeny s určitou skupinou léků. Mnoho kožních onemocnění může imitovat lékovou reakci, proto je velice důležité posouzení, zda je pravděpodobná souvislost s podáním léku.

Klinické rozdělení – nejčastější typy:

• Makulopapulozní exantémy

• Urtikarielní exantémy a angioedém

• Ekzém kontaktní

• Fotoalergické a fototoxické reakce

• Erythema multiforme, Stevens-Johnsonův syndrom, toxická epidermální nekrolýza (TEN)

  • Purpura

  • Alergická vaskulitida

  • Erythema nodosum

  • Erytrodermie exfoliativní

  • Fixní exantém

  • Lichenoidní exantémy

  • Akneiformní exantémy

  • Pustulózní erupce

  • Sérová nemoc

  • Dermatózy indukované léky (příklad lupenka, lupus erythematosus, pemphigus)

• Další (příklad kumarinová nekróza, defluvium, arsenické keratózy, halogenoderma, keratodermie, hyperpigmentace atd.)

Pruritus – může být prvním nebo samostatným symptomem lékové reakce.

Nejčastěji vyvolávají lékové exantémy antibiotika, zvláště penicilinové řady, chemoterapeutika, analgetika, nesteroidní antiflogistika a jodové kontrastní látky.

K závažným, život ohrožujícím reakcím patří anafylaktické reakce, doprovázené kopřivkou či angioedémem, dále syndrom toxické epidermální nekrolýzy a systémový hypersenzitivní syndrom HSS/DRESS (hypersensitivity syndrome/drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms).

U lékového exantému je nutno zvážit:

• typ exantému,

• pravděpodobnost souvislosti s léčivem,

• klinické a laboratorní známky svědčící pro závažnou reakci,

• způsob léčby,

• prevenci recidivy a edukaci pacienta.

Anamnéza:

• Osobní anamnéza, farmakologická anamnéza, dávka podezřelého léku a způsob podání, časové souvislosti – datum prvního podání, délka podání, přerušení podávání, začátek reakce, doba od prvního podání léku k začátku reakce (exantém 8.–9. dne u reakcí IV. typu).

• Užívání paramedicínských přípravků, dietní zvyklosti (chinin, potravinová barviva, potravinové doplňky, čaje).

• Všechny lékové reakce v anamnéze, jejich typ.

• Zlepšení po snížení dávky či vysazení léku.

• Recidiva po novém nasazení léku.

• Nemoci, které mohou hrát úlohu kofaktoru – EB viróza a exantém po ampicilinu, HIV pozitivita a exantémy po trimetoprimusulfamethoxazolu.

• Kožní onemocnění v osobní nebo rodinné anamnéze.

• Osobní a rodinná anamnéza alergických onemocnění.

• Vlivy prostředí a zaměstnání (záření).

C2. Vlastní proces péče

Celkové vyšetření:

• Status localis – základní…