DERM/3 - Kopřivka a angioedém

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

ATB – antibiotikum

CIK – cirkulující imunitní komplexy

FW – sedimentace erytrocytů

PUVA – fotochemoterapie

RTG – rentgen

SLE – systémový lupus erythematodes

C1-INH – inhibitor C1-esterázy

TNF-α – tumor necrosis factor α

ACE – angiotenzin konvertující enzym

Definice onemocnění:

Kopřivka (urtikárie) je monomorfní exantém charakterizovaný prchavým výsevem pomfů (urtiky), angioedém otokem kůže nebo sliznice. Projevy odeznívají během několika hodin, přitom na jiných lokalitách mohou vznikat nové.

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Akutní kopřivka je častější v dětském věku, zatímco chronická postihuje převážně dospělé. Hereditární angioedém může začít již u malých dětí, dědičnost se u jiných forem kopřivky uplatňuje jen vzácně. U pacientů trpících atopickými chorobami nebývá kopřivka častější.

Podstata strukturálních a funkčních změn:

Podstatou vzniku pomfů je edém papilární a retikulární vrstvy koria vyvolaný vazodilatací a zvýšenou permeabilitou kožních cév, která vede k průniku plazmy do okolí. Edém hlubších vrstev koria a podkoží nebo submukózy se projeví angioedémem. V okolí cév může být jen malé množství neutrofilních a eozinofilních leukocytů, u chronické kopřivky spolu s T-lymfocyty.

Vazodilatace a zvýšená permeabilita kožních kapilár a venul je vyvolána histaminem a jinými vazoaktivními nebo chemotaktickými mediátory, které se uvolňují ze specifických granulí kožních a slizničních mastocytů nebo krevních bazofilů, nebo se nově tvoří po stimulaci buněk z fosfolipidové membrány. Podmínkou jejich účinku jsou volné receptory cílových buněk. Rychlé odbourávání a transport mediátorů na vzdálená místa vysvětluje proměnlivou dynamiku kožních symptomů kopřivky.

Kopřivku může vyvolat velké množství faktorů zevního i vnitřního prostředí, případně jejich kombinace. V patogenezi se mohou uplatnit mechanizmy imunologické, neimunologické a různé modulující vlivy, jako je porucha rovnováhy mezi cholinergním a adrenergním systémem, dlouhotrvající psychická zátěž, emocionální podněty, interkurentní infekce, zvýšená dilatace cév alkoholem, teplem, tělesnou námahou, horečkou, endokrinními poruchami aj. Protože imunologické i neimunologické mechanizmy probíhají po stejné efektorové větvi, projeví se různé patogenetické mechanizmy v konečném výsledku stejnou kožní reakcí, tj. kopřivkou nebo angioedémem. Proto má dělení kopřivek podle patogenetických mechanizmů spíše didaktický a orientační význam.

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Ambulance praktického lékaře pro dospělé a praktického lékaře pro děti a dorost. Odborná ambulance dermatologická a alergologická.

Nemocnice II. a III. typu.

Odborný personál:

Nemocné s krátkodobou akutní kopřivkou může léčit praktický lékař pro dospělé nebo pro děti a dorost, pacienty s angioedémem dermatolog, který podle lokalizace a rozsahu zváží, zda pacienta hospitalizovat. Pokud je nutná ústavní léčba, může být pacient hospitalizován na kožním nebo dětském oddělení nemocnice nebo kliniky, v případě těžkých generalizovaných projevů s celkovými příznaky nebo symptomy anafylaktického šoku na JIP.

Pacienti s kopřivkou trvající déle než l týden a všichni nemocní s chronickou kopřivkou by měli být vyšetřeni dermatologem s atestací I. nebo II. stupně. V případě nutnosti hospitalizace by měl být pacient přijat na kožní oddělení spádové nemocnice s možností konziliárního alergologického a imunologického vyšetření. V těžších a nevyjasněných případech je potřebné konziliární vyšetření nebo hospitalizace na klinickém pracovišti.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím.

Ke stanovení diagnostiky chronických kopřivek by mělo být pracoviště vybaveno pomůckami pro provedení fyzikálních kožních testů (tlakový, chladový, tepelný, fototest), epikutánními testy, prick testy, intradermální testy (jen pro aplikaci mikrobiálních antigenů). K dispozici musí být v rámci komplementu možnost laboratorních vyšetření: hematologické, biochemické, mikrobiologické a imunologické.

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Základní eflorescencí je prchavý, plochý, polotuhý, svědící pupen – pomfus (urtika) nebo nezánětlivý otok – angioedém. V okolí pomfů bývá u některých kopřivek erytém. Vzácně se vytvoří puchýře nebo buly, zejména u dětí.

Počet eflorescencí může kolísat od několika pomfů až po hustý generalizovaný výsev, přitom pomfus má krátké trvání, mizí během několika hodin. Velikost a tvar pomfů je variabilní, mohou být drobné do 5 mm, lokalizované folikulárně nebo rozsáhlé až desítky cm, izolované nebo vytvářejí ložiska různého tvaru a velikosti. Výsev kopřivky může být provázen angioedémem v lokalitách s řídkým podkožním vazivem (víčka, rty, genitál) nebo na sliznicích dutiny ústní, hrtanu, průdušek, zažívacího traktu i kloubní výstelky. Z toho vyplývá řada nejrůznějších potíží, které kopřivku provázejí: dušnost, polykací potíže, nauzea, zvracení, kolikovité bolesti, průjmy i bolesti kloubů. Při velkém uvolnění vazoaktivních látek se rozvíjejí příznaky anafylaktického šoku.

Rozdělení kopřivek podle průběhu:

1. Akutní kopřivka trvá obvykle 1–2, maximálně 4 týdny, častější je u dětí, má výrazné projevy provázené někdy celkovými příznaky i anafylaktickou reakcí. Nejčastější příčinou jsou léky, potraviny, kontaktní příčiny, virové infekce.

2. Akutní intermitentní kopřivka je charakterizována akutními výsevy v různě dlouhých časových intervalech. Příčinou je nárazová expozice vyvolávajícího agens – různé potraviny, léky, pylové alergeny + ovoce.

3. Chronická kopřivka bývá častější u dospělých, mívá méně rozsáhlé výsevy menších pomfů bez celkových symptomů. Může trvat měsíce i více let, při kontinuálním průběhu dochází k výsevům kopřivky denně, při recidivujícím k opakovaným výsevům kopřivky po několikadenním bezpříznakovém období. Nejčastější příčinou jsou potravinová aditiva, endogenní příčiny, fyzikální faktory, infekce.

Klasifikace kopřivek je obtížná, protože nelze vždy exaktně prokázat etiopatogenetické mechanizmy. Zpravidla se dělí na kopřivky kontaktní, fyzikální, zprostředkované neimunologickými nebo imunologickými mechanizmy. Samostatnou klinickou jednotkou je urtikariální vaskulitida.

C2. Vlastní proces péče

1. Kontaktní kopřivka:

Kontaktní kopřivka probíhá jako krátkodobá akutní kopřivka.

Klinický obraz: Kopřivka je ohraničená na místo kontaktu kůže se zevně působícím vyvolávajícím faktorem. K výsevu kopřivky dojde, jakmile exogenní podnět pronikne ke kožním mastocytům, většinou za několik minut, kopřivka přetrvává několik hodin nebo dnů. V případě velkého uvolnění mediátorů může následovat generalizovaný výsev kopřivky, edém laryngu, kolaps i anafylaktický šok. V patogenezi se mohou uplatnit imunologické typy přecitlivělosti, neimunologické mechanizmy nebo jejich kombinace.

Etiologie: Rostliny (kopřiva, primule, některé mořské řasy, lišejníky, kůra citrusových plodů); mořští živočichové (medúzy, sasanky); pobodání hmyzem (vosy, včely, komáři, ovádi, některé druhy mravenců, blechy, štěnice, sršni); zevní léky, kosmetika i látky z domácího i pracovního prostředí (peruánský balzám, bacitracin, resorcin, cefalosporiny, chlorid kobaltnatý, amonium persulfát, formaldehyd, latex aj.); potraviny (syrové brambory, chřest, cibule, maso, vnitřnosti, ryby); cizorodé proteiny (chlupy zvířat, proteiny spermatu) aj.

Diagnóza: Anamnéza, klinický obraz, test vetřením, otevřený epikutánní test, (event. uzavřený epikutánní test k vyloučení současné kontaktní alergické přecitlivělosti pozdního typu), provokační (expoziční) test, prick test, specifické IgE protilátky (včely, vosy, latex aj.).

Léčba: Kauzální je odstranění vyvolávající příčiny, žihadlo je třeba rychle odstranit z kůže. Při lokalizovaných projevech není léčba nutná, odeznění reakce lze urychlit zevní aplikací kortikosteroidů (např. Triamcinolon lotio). Při větší reakci antihistaminika, u anafylaktické reakce protišoková léčba. U osob přecitlivělých na vosy a včely se doporučuje nemocnému nosit u sebe balíček obsahující adrenalin ve formě autoinjektoru, antihistaminikum, inhalační nebo injekční beta-mimetikum, event. kortikosteroid. Při příznacích anafylaktického šoku je nutná léčba na JIP, přitom pacient musí být sledován minimálně 24 hodin pro možnost rizika pozdních reakcí. Základní kauzální léčbou při přecitlivělosti na vosy a včely by měla být dlouhodobá specifická imunoterapie trvající minimálně 3 roky. Léčbu indikuje a pacienta dispenzarizuje alergolog.

2. Fyzikální kopřivka:

Fyzikální kopřivka probíhá jako chronická kontinuální nebo recidivující.

Podle latence výsevu může být časná (např. u. factitia, chladová a cholinergní kopřivka) nebo pozdní (u. factitia tarda, tlaková a familiární chladová kopřivka).

Podle lokalizace kontaktní, omezená jen na místo působení fyzikálního podnětu, nebo reflexní s generalizovaným výsevem (cholinergní, reflexní chladová kopřivka).

Podle intenzity klinických projevů: Frustní formy (jen pruritus nebo erytém), jen kožní projevy, možnost celkových příznaků (únava, bolesti hlavy, dušnost, tachykardie) nebo reakce anafylaktického typu.

Incidence výskytu: Častý výskyt – urticaria factitia, získaná idiopatická a symptomatická kontaktní chladová kopřivka, cholinergní kopřivka. Vzácný výskyt: urticaria factitia tarda, tlaková, solární, familiární chladová a kontaktní tepelná kopřivka, urticaria aquagenica a vibrační angioedém.

Určitý pacient může mít současně více typů fyzikální kopřivky. Nejznámější je kombinace cholinergní se získanou kontaktní chladovou kopřivkou, urticaria factitia s tlakovou nebo chladovou kopřivkou.

a) Urticaria factitia (symptomatický dermografismus, dermografická kopřivka časného typu)

Urticaria factitia je nejčastější fyzikální kopřivkou.

Klinicky se projevuje intenzivním svěděním většinou záchvatovitého typu, k výsevu kopřivky dojde do několika minut v místech mechanického podráždění kůže (škrábání, tlak prádla, tření ručníkem apod.). Kopřivka přetrvává až 3 h. Charakteristické je uspořádaní pomfů v pruzích v místech škrábání.

Diagnóza: Anamnéza – svědění vždy předchází kopřivce, vyšetření – podélné uspořádání pomfů v dosahu rukou pacienta, plastický dermografismus.

Diferenciální diagnóza:

1. Urticaria factitia tarda (dermografická kopřivka pozdního typu) – má stejný klinický obraz, objeví se však až po latenci 30 min až 8 h, může perzistovat 1–2 dny.

2. Tlaková kopřivka – otok červené barvy napodobující angioedém, dermografismus je červený.

3. Vrozený plastický dermografismus, který je u malého procenta lidí fyziologickou odpovědí na krátkodobý mechanický podnět – "psaní na kůži“, nesvědí.

4. U nemocných s kožní mastocytózou (urticaria pigmentosa) lze vyvolat třením kůže kopřivku (Darierův příznak).

Léčba: Antihistaminika 1. generace nejsou dostatečně účinná, dříve se používal hydroxyzin. V současné době se profylakticky nejlépe osvědčují antihistaminika 2. generace, především cetirizin nebo nízké dávky tricyklického antidepresiva amitriptylinu. Léčba je symptomatická a musí být dlouhodobá. Jakmile dojde k ústupu svědění a kopřivky v místě škrábání, je vhodné denní dávku postupně snižovat na dávku udržovací, která stačí k potlačení symptomů onemocnění.

b) Tlaková kopřivka (urticaria mechanica, pozdní tlaková kopřivka/angioedém)

Tlaková kopřivka je vzácná, častěji se vyskytuje u žen, může spontánně odeznít, jindy přetrvává mnoho let.

Klinicky je charakterizována pozvolným rozvojem otoku červené barvy připomínajícího angioedém, který vzniká až po delším působení (3–12 hodin) plošného tlaku větší intenzity. K výsevu mechanické kopřivky dochází např. na nohou po dlouhé chůzi, na hýždích po sezení na tvrdé židli, na rameně nebo dlaních po déletrvající zátěži těžkého břemene apod. Subjektivně bývá spíše pálení kůže než svědění. Tlaková kopřivka může být provázena celkovými příznaky: horečkou nebo zvýšenou teplotou, nevolností, malátností, bolestmi svalů a kloubů, případně leukocytózou a zvýšenou sedimentací. Odeznívá spontánně během 24 hodin až jednoho týdne.

Diagnóza: Pečlivá anamnéza (vzhledem k dlouhé latenci kožních projevů si pacient často neuvědomuje vztah k vyvolávající příčině), klinický obraz, tlakový test, expoziční test, event. test s prednisonem. Je třeba odlišit urticaria factitia tarda, za kterou se často zaměňuje, obě se však mohou vyskytovat u jednoho pacienta současně.

Léčba: Antihistaminika 1. generace jsou neúčinná, lepší efekt je udáván po cetirizinu nebo amitriptylinu. Projevy lze zcela potlačit pouze kortikosteroidy. U těžkých případů s celkovými příznaky se doporučují dlouhodobě nízké dávky prednisonu (10–30 mg denně). U rezistentní tlakové kopřivky může být účinná dlouhodobá léčba sulfasalazinem, kombinace cetirizinu s teofylinem nebo s inhibitory TNF-α.

c) Chladová kopřivka (urticaria e frigore)

Chladová kopřivka je po urticaria factitia nejčastější fyzikální kopřivkou. Vyskytuje se ve třech základních typech:

• Idiopatická získaná kontaktní chladová kopřivka je nejčastější. Pomfy nebo souvislá urtikariální ložiska jsou lokalizovaná v místech exponovaných přímému působení chladu (led, studená voda, chladný předmět, studený vítr za chladného vlhkého počasí apod.). Zmrzlina nebo studené nápoje mohou vyvolat otok rtů a jazyka. Kritická hodnota potřebná k vyvolání chladové kopřivky je nejčastěji kolem 0 °C, méně často 10 °C a více. Průběh je obvykle dlouhodobý, chronicky recidivující, většinou trvá více let. Část nemocných je v letních měsících roku bez potíží. Vzácná je reflexní (systémová) chladová kopřivka, projevující se drobnými folikulárně vázanými pomfy provokovanými celkovým působením chladu na organizmus. Může být provázena hypotenzí a znemožňovat nemocnému pobyt venku za chladného počasí. U lidí trpících touto kopřivkou je nebezpečné náhlé ochlazení těla, které může vést k anafylaktické reakci.

• Symptomatická chladová kopřivka bývá doprovodným příznakem u kryoglobulinémie, při výskytu chladových aglutininů nebo hemolyzinů, u potravinových a lékových alergií, u myelomu, chronické lymfatické leukémie, hemolytické anémie, SLE, revmatoidní artritidy, streptokokové infekce, střevních parazitů, často provází infekční mononukleózu apod.

• Familiární chladová kopřivka je vzácná, objevuje se brzy po narození a trvá neomezeně dlouho. Není zprostředkována IgE protilátkami, ale neimunologickými neznámými mechanizmy. Dědičnost je autosomálně dominantního typu.

Diagnóza je snadná z anamnézy. Onemocnění potvrdí chladové testy (led ve zkumavce, voda 10 °C po dobu 10 min.) nebo expoziční test. Vždy je nutné vyloučení jiných základních onemocnění, které chladová kopřivka může provázet, tzn. screeningové hematologické vyšetření, vyšetření chladových protilátek, vyloučení infekce apod.

Léčba: Antihistaminika 1. generace jsou málo účinná, doporučovaná fyzikální léčba (střídavé sprchy) je obvykle nedostatečně účinná, u současné streptokokové infekce penicilin. Profylakticky se nejlépe osvědčuje dlouhodobé podávání antihistaminik 2. generace cetirizinu, nízké dávky amitriptylinu, ketotifen nebo kombinace antihistaminik s ketotifenem. U rezistentních případů se osvědčila kombinace cetirizinu s antagonistou leukotrienů zafirlukastem. U symptomatické chladové kopřivky je nutná léčba základního onemocnění. U familiární chladové kopřivky stanazolol, dlouhodobá léčba je však limitována jeho nežádoucími účinky.

d) Cholinergní kopřivka (urticaria cholinergica, reflexní tepelná kopřivka)

Cholinergní kopřivka je častá u dospívajících, většinou přetrvává více let, může být kombinována se získanou chladovou kopřivkou nebo s urticaria factitia.

Klinický obraz: Kopřivku může vyvolat pasivní přehřátí organizmu (koupel, sauna), fyzická námaha spojená se zapocením nebo také silné emoce. Je charakterizována silně svědícími drobnými folikulárně vázanými pomfy (2–4 mm) obklopenými erytémem, který při silnějším podnětu splývá. Lokalizuje se především na horní polovině trupu a pažích, nikdy není na ploskách a dlaních. Ke spontánnímu odeznění dochází za 30 minut až 2 hodiny. Vzácně ji provázejí celkové anafylaktoidní symptomy. Frustní forma se projeví jen svěděním nebo skvrnitým erytémem.

Diagnóza: Anamnéza zaměřená na vyvolávající faktory, k ověření se používá provokační test teplou koupelí nebo cvičením, vyvolávajícím vzestup tělesné teploty a pocení. Pacient musí být při provokačním testu pod kontrolou vzhledem k možnosti celkové reakce anafylaktického typu. Klinicky neodlišitelný od cholinergní kopřivky s celkovými příznaky je vzácný námahou indukovaný anafylaktický syndrom, který postihuje většinou mladé sportovce. Je způsoben fyzickou námahou spojenou s předcházejícím požitím jídla. Na rozdíl od cholinergní kopřivky s anafylaktoidními příznaky jej nelze vyvolat pasivním přehřátím organizmu. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit aquagenní a tepelnou kontaktní kopřivku.

Léčba: Antihistaminika 1. generace jsou málo účinná, profylakticky se nejlépe osvědčují antihistaminika 2. generace, nízké dávky amitriptylinu, také ketotifen nebo kombinace H1 antihistaminik s ketotifenem. Léčba musí být dlouhodobá, denní dávku je možné při příznivé odezvě postupně snižovat. Vhodná je fyzikální léčba, a pokud to lze, vyloučení provokačních faktorů.

e) Tepelná kontaktní kopřivka (urticaria e calore)

Tepelná kontaktní kopřivka je velmi vzácná. Kopřivka je vázána jen na místa přímého působení tepla nad 39 °C, při teplotě kolem 45 °C se objeví za 3–5 sekund. Při větší expozici může být provázena celkovými příznaky (bolest hlavy, břicha, dušnost, pokles TK).

Diagnóza: Anamnéza, tepelný test (voda ve zkumavce kolem 42 až 45 °C 10–20 min. nebo koupel předloktí). Námahový test je negativní.

Léčba: Výsevu lze zabránit ochlazením kožního povrchu nebo nefyziologicky dlouhým přehřátím kůže. Odpověď na antihistaminika je variabilní, dobrý profylaktický efekt má cetirizin.

f) Světelná kopřivka (urticaria solaris)

Světelná kopřivka je vzácná (méně než 1 % všech kopřivek). Může jít o primární (idiopatický) typ, nebo sekundární jako následek fotosenzibilizace na zevně nebo celkově aplikované léky a potraviny. Podle vlnové délky elektromagnetického záření, které kopřivku vyvolává, se rozlišují 4 typy solární kopřivky (krátkovlnné UVB, dlouhovlnné UVA, viditelné záření a kombinace UV a viditelného záření). Existuje také symptomatická solární kopřivka u nemocných s erytropoetickou protoporfyrií.

Klinicky je charakterizována erytémem, svěděním a pomfy lokalizovanými na nekrytých místech těla po expozici slunečnímu záření nebo silnému zdroji umělého světla. Může být provázena celkovou anafylaktoidní reakcí. Slunci trvale exponovaná místa (obličej, ruce) se stávají relativně rezistentní, během léta se projevy zmírňují. Latence nástupu kopřivky po působení světla je 1–30 min, přetrvává 15 min. až 3 h, potom následuje refrakterní fáze (12–24 h), kdy nelze kopřivku vyvolat.

Diagnóza: Anamnéza zaměřená na léky, potraviny nebo nápoje obsahující látky s fotosenzibilizujícím účinkem, klinický obraz, fototesty se zdrojem umělého záření, expoziční test. Vyšetření protoporfyrinů (erytrocyty, stolice) k vyloučení symptomatické formy.

Léčba: Vyloučení léků a potravin s fotosenzibilizujícím účinkem, antihistaminika 2. generace, tricyklické antidepresivum amitriptylin dlouhodobě. Příznivý efekt mohou mít antimalarika, cimetidin, cyklosporin A, plazmaferéza a PUVA terapie. Zevně preventivní aplikace fotoprotektivních přípravků.

g) Urticaria aquagenica

Urticaria aquagenica je velmi vzácná, bylo publikováno měně než 30 případů.

Klinicky se projevuje drobnými svědícími perifolikulární pomfy s erytémem v okolí, jen v místech delšího kontaktu kůže s vodou. Morfologicky je neodlišitelná od cholinergní kopřivky, latence výsevu je 2–30 minut, přetrvává 30–60 min, potom následuje refrakterní fáze, kdy ji nelze vyvolat. Frustní formy se projeví jen svěděním, "pícháním“ nebo pálením kůže.

Diagnóza: Anamnéza, expoziční test s vodou 37 °C po dobu 30 minut. Je nutné vyloučit cholinergní a kontaktní tepelnou kopřivku.

Léčba: Příznivý efekt je popisován po hydroxyzinu a stanazololu, nejlepší profylaktický efekt má natrium bicarbonicum přidané do vody ke koupeli.

h) Vibrační angioedém (urticaria vibratoria)

Vibrační angioedém je velmi vzácný, bylo popsáno jen několik případů.

Klinický obraz: Lokalizovaný angioedém v oblasti, kde působily vibrace, nejčastěji na horních končetinách (např. jízda na motocyklu). Podle intenzity podnětu vzniká po latenci 1–5 min, současně může být generalizovaný erytém nebo erytém v obličeji a bolesti hlavy, reakce odeznívá za 1–8 hodin.

Diagnóza: Anamnéza, expoziční test – vířivá vibrace předloktí po dobu 5 minut.

Léčba: Eliminace vyvolávající příčiny, odpověď na antihistaminika je variabilní.

3. Neimunologickými mechanizmy vyvolané kopřivky (pseudoalergické, anafylaktoidní, intolerační):

Klinický obraz: Průběh kopřivky může být akutní intermitentní nebo chronický recidivující. Klinický obraz je stejný jako u kopřivek vyvolaných mechanizmy imunologické přecitlivělosti, chybí však u nich senzibilizační fáze, symptomy mohou vzniknout u disponovaných osob již při prvním kontaktu s vyvolávajícím agens. V etiopatogenezi se mohou uplatnit různé mechanizmy, jejich kombinace spolu s modulujícími vlivy.

1. Vazoaktivní látky (histamin, tyramin, tryptamin, serotonin) nebo inhibitory diaminooxidázy jsou přímo ve vyvolávajícím podnětu. Potraviny: mořské ryby (tuňák, makrela, sledě), některé druhy tvrdých sýrů, salámy, špenát, kyselé zelí, kukuřice, feferóny, sójová omáčka, banány, vlašské ořechy, ananas, avokádo, fíky, rajčata, víno a pivo aj. Léky obsahující izoniazid, promethazin, kyselinu klavulanovou, verapamil, acetylcystein, ambroxol aj.

2. Vyvolávající substance působí jako histaminoliberátor. Z léků vyvolávají tuto kopřivku morfin, kodein, neomycin, polymyxin, dextran, thiamin, chinin, RTG kontrastní látky obsahující jód aj. Další příčinou mohou být lektiny v jahodách, rajčatech a některých druzích vína, také kakao, špenát, ananas nebo peptidoglykany grampozitivních i gramnegativních bakterií.

3. Genetická porucha metabolismu kyseliny arachidonové – intoleranční kopřivka. Příčinou je kyselina acetylosalicylová a jiná nesteroidní antiflogistika typu indometacinu. Zkřížená přecitlivělost se uplatňuje u potravinových aditiv, tj. konzervačních látek (salicyláty, benzoáty, kyselina sorbová) a potravinářských barviv (žlutý tartrazin a červený erytrozin). Další příčinou exacerbace intoleranční kopřivky může být vyšší obsah salicylátů v jablcích, banánech, borůvkách, hrášku, grepech, pivě a červeném víně, salicyláty v kosmetických přípravcích (zubní pasty, ústní vody), případně v dermatologických externech (salicylová vazelína). Incidence intoleranční kopřivky se odhaduje na 20–40 % všech kopřivek. Přitom kyselina acetylosalicylová je vzácně sama o sobě příčinou této kopřivky, častěji se jen na etiologii podílí – provokace intolerance.

Diagnóza: Pečlivá anamnéza zaměřená na možné vyvolávající příčiny a vyloučení kopřivek vyvolaných mechanizmy imunologické přecitlivělosti. Intoleranční kopřivky lze potvrdit expozičním testem. K vyvolání anafylaktické kopřivky stačí desetina terapeutické dávky kyseliny acetylosalicylové nebo nesteroidních antiflogistik, zatímco intoleranční se objeví až po mnohem vyšší dávce. K potvrzení potravinové etiologie lze použít diagnostické diety, event. dietní deník.

Léčba: Neliší se od imunologicky podmíněných kopřivek. Symptomaticky antihistaminika, při těžkých anafylaktoidních reakcích kortikosteroidy parenterálně. K zabránění recidiv je nutné vyloučení vyvolávajících příčin, v případě intoleranční kopřivky je důležitá přísná dieta s vyloučením salicylátů. U kopřivek vyvolaných histaminoliberátory lze předejít výsevu kopřivky aplikací antihistaminik.

4. Imunologickými mechanizmy vyvolané kopřivky (alergické kopřivky):

Klinický obraz: Průběh kopřivky může být akutní, akutní intermitentní nebo chronický recidivující. Příčinou může být velké množství exogenních nebo endogenních antigenů, v patogenezi se uplatňují různé imunologické mechanizmy, a také celá řada modulujících podnětů.

1. Anafylaktický typ přecitlivělosti zprostředkovaný IgE protilátkami, jeho časná a pozdní fáze. Časná fáze se rozvíjí u senzibilizované osoby po krátké latenci 5–30 minut, kopřivka odeznívá během několika hodin (do 24 hodin), ale na jiných lokalitách mohou být nové projevy. Výsev může být rozsáhlý, generalizovaný, provázený angioedémem, bronchospazmem, edémem laryngu a glotis i anafylaktickým šokem s fatálním průběhem. Uplatňuje se především u krátkodobých akutních kopřivek vyvolaných potravinami, léky nebo kontaktními alergeny, u chronických se předpokládá jen u 8–20 % případů (především fyzikální faktory – mechanické, chladové aj.).

   V případě pozdní fáze se kopřivka se objeví po latenci 4–8 hodin, klinické projevy jsou výraznější a mohou přetrvávat 1–2 dny. Pomfy se mohou jevit jako zánětlivé indurace, protože do perivaskulárních prostorů prostupují eozinofily, neutrofily i lymfocyty.

2. Imunokomplexový typ přecitlivělosti. Po první expozici antigenu dochází k výsevu nejdříve za 7–11 dní, při opakovaných expozicích v průběhu několika hodin až dnů. Patří sem reakce typu sérové nemoci (kopřivka, horečka, otoky kloubů, zduření lymfatických uzlin) po léčbě penicilinem nebo po aplikaci cizorodých orgánových extraktů obsahujících proteiny (cizorodá séra, hormony) a urtikariální vaskulitidy.

3. Kopřivky zprostředkované komplementem. Nekontrolovaná aktivace C1 složky komplementu a kinin-kalikreinového systému se uplatňuje v patogenezi hereditárního i získaného angioedému.

4. Předpokládá se, že značná část alergických kopřivek může být způsobena autoimunitním mechanizmem – tvorbou autoprotilátek ­ třídy IgG1 a IgG3 proti FcεRI mastocytů nebo autoprotilátek proti IgE.

Vyvolávajícími příčinami alergických kopřivek mohou být:

1. Léky (častěji u dospělých) – antibiotika (peniciliny, ampicilin, beta-laktamová ATB, cefalosporiny), sulfonamidy s trimetoprimem, prokainová anestetika, cizorodá séra a alergenové extrakty vyvolávají akutní kopřivku. Možnost zkřížené přecitlivělosti mezi prokainem a sulfonamidy. Analgetika, sedativa, hypnotika, laxantia mohou být také příčinou chronické recidivující kopřivky.

2. Potraviny, především jejich proteinové složky, vyvolávají akutní kopřivku (častěji u dětí): kravské mléko, vejce, citrusové plody, kořenová zelenina (celer, mrkev), pšeničná mouka, ořechy, přibývá alergie na arašídy, sóju a kiwi. Z pochutin čokoláda, koření, umělá sladidla a nápoje obsahující chinin.

3. Nemocní s atopickými chorobami a s přecitlivělostí na pylové alergeny mohou mít zkřížené reakce na syrové ovoce a zeleninu (jablka, broskve, meruňky, třešně, ořechy, celer aj.). Klinicky mohou začít jako tzv. orální alergický syndrom – po přímém styku s dutinou ústní, po latenci několika sekund až minut, dojde k otoku a svědění rtů i dutiny ústní, pálení jazyka, později se objeví kopřivka, event. celková anafylaktická reakce. Přecitlivělost na potraviny je výraznější v době kvetení stromů a trav.

4. Pacienti s anafylaktickým typem přecitlivělostí na latex mohou mít zkřížené reakce s alergeny různých druhy ovoce a zeleniny. Nejčastěji jsou uváděny avokádo, banány, jedlé kaštany, brambory a kiwi, méně broskve, meruňky, celer, rajčata, pohanka, fíky aj. Pozitivita v testech se však klinicky nemusí vždy projevit.

5. Infekce – virové (respirační vyvolané adenoviry, infekční mononukleóza, hepatitida), bakteriální (streptokoky, chlamydie, Helicobacter pylori), mykotické (kandidiázy), parazitární (oxyuriáza, toxokaróza), protozoální (Giardia lamblia). U kvasinkových infekcí se mohou uplatnit zkřížené reakce s antigeny kvasinek v potravinách.

6. Chronická zánětlivá onemocnění (fokální infekce) – zubní granulomy, chronická tonzilitida, záněty paranazálních dutin, žlučníku, apendixu, prostaty, vaječníků.

7. Maligní choroby – viscerální karcinomy,…