3.2.20
DERM/20 - Bulózní pemfigoid
doc. MUDr. Hana Jedličková, PhD.
Standard léčebného plánu
A. Identifikační údaje
B. Věcný rámec standardu
B1. Vymezení věcného rámce standardu
Použité pojmy a zkratky
BP – bulózní pemfigoid
CA 15-3 – onkomarker karcinomu prsu
DIF – vyšetření přímou imunofluorescenční metodou
EADV – Evropská Akademie Dermatovenerologie
EFD – Evropské dermatologické fórum
ELISA – enzyme-linked immunoassay
Gly - glykémie
IB – imunoblot
IDIF – vyšetření nepřímou imunofluorescenční metodou
IF – imunofluorescence
IVIG – intravenózní imunoglobuliny
JT- jaterní testy
K- kalium
KO – krevní obraz
Krea – kreatinin
MKN – mezinárodní klasifikace nemocí
NLZP – nelékařský zdravotnický pracovník
PSA - prostatický specifický antigen
U – urea
Definice onemocnění:
Bulózní pemfigoid (BP) je autoimunitní puchýřnaté onemocnění s tvorbou protilátek proti antigenům bazální membrány mezi epidermis a koriem. Pemfigoid je chronické onemocnění, postihující převážně starší populaci, výrazně ovlivňující kvalitu života. Mortalita se liší v závislosti na věku a komorbiditách pacienta. BP typicky postihuje kůži, méně často je kombinován se slizničním postižením.
Patofyziologie:
Onemocnění je charakterizováno tvorbou IgG autoprotilátek proti hemidesmosomům bazální membrány. Cílovými antigeny jsou antigeny bulózního pemfigoidu o molekulové hmotnosti 230 a 180 kD (BP1 a BP2). Tvorba autoprotilátek je
regulována autoreaktivními T lymfocyty.
Na zánětu, který vede k rozvolnění junkční zóny a tvorbě subepidermálního puchýře, se podílejí eozinofily a neutrofily, s aktivací komplementu, metaloproteináz, elastáz aj.
Klasifikace onemocnění:
Do skupiny pemfigoidu patří několik jednotek, které se liší cílovými antigeny a klinickým obrazem. Dle MKN -10 jsou kódovány:
L12.0 Bulózní pemfigoid (BP) – cílové antigeny BP1 a BP2 (resp. BP230 a BP180)
L12.1 Jizvící pemfigoid – synonymum slizniční pemfigoid - s cílovými antigeny BP2, lamininem 332, vzácněji lamininem γ1, event. integriny.
L12.2 IgA lineární dermatóza – cílový antigen modifikovaný epitop BP180
L12.3 Epidermolysis bullosa acquisita – cílový antigen kolagen VII
O 26.4 Herpes gestationis (synonymum pemfigoid gestationis) - cílový antigen BP180
L12.8 Lichen planus pemphigoides – cílový antigen epitop BP180, event. další antigeny
Tento standard je věnován diagnostice a léčbě nejčastějšího onemocnění - bulózního pemfigoidu. U ostatních, vzácných jednotek je diagnostika obdobná, terapeutické postupy se ale mohou lišit a vzhledem k vzácnosti jednotek pro ně dosud nejsou vypracovány standardy. Tento standard vychází především z letos dokončeného standardu EDF a EADV: Pemphigoid.S2 Guidelines for diagnosis and treatment; respektuje i doporučení mezinárodního panelu expertů z roku 2012 a Britské dermatologické asociace.
B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění
Výskyt
Bulózní pemfigoid je nejčastějším autoimunitním bulózním onemocněním. Incidence se udává 6-7 postižených na 1 milion obyvatel ročně. Postihuje starší populaci, typicky nad 70 let věku, u mladších pacientů se vyskytuje sporadicky, u dětí je vzácný. Postihuje stejně muže i ženy, vzhledem k rozložení pohlaví ve vyšším věku mají muži lehce větší pravděpodobnost onemocnění pemfigoidem.
B3. Kvalifikační předpoklady
Instituce:
Ambulance dermatologická. Lůžkové oddělení dermatovenerologie.
Ambulance praktického lékaře. Léčebny dlouhodobě nemocných. Instituce domácí péče.
Odborný personál:
Léčbu vede lékař se specializovanou způsobilostí v oboru dermatovenerologie, ve spolupráci s lékaři se specializovanou způsobilostí v oboru stomatologie (parodontologie), onkologie, praktický lékař, geriatrie aj. Lokální ošetření provádí NLZP, zaškolený v zevní terapii.
Technické předpoklady:
Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).
Jiné předpoklady:
Vyšetření imunofluorescenčním mikroskopem, ELISA, imunoblotem.
C. Proces péče
(viz vývojový diagram)
C1. Vstupní podmínky procesu péče
Vstupní kritéria pacienta
Pacient s výsevem puchýřů, pruritem, a jiným exantémem patřícím do spektra klinických projevů bulózního pemfigoidu. Typickým příznakem je eozinofilie.
Anamnéza – klinický obraz
U pacienta se rozvíjí v rámci týdnů, méně často dnů, silně svědivý exantém, často na pažích, stehnech, ale i na trupu a jinde. Tvoří jej infiltrované červené plochy s tvorbou velkých napjatých, někdy hemoragických bul. Existuje řada dalších klinických forem. Lokalizovaný pemfigoid postihuje okolí ran, dlaně a plosky. Až ve 20% případů nejsou přítomny puchýře, exantém může imitovat ekzém, svrab, fixované urtikarielní výsevy, prurigo. Vzácná je erytrodermická forma. Méně často je postižena i sliznice dutiny ústní a genitál.
BP nejčastěji postihuje pacienty staršího věku, s neurodegenerativními onemocněními, může být vyvolán léky či souviset s onkologickým onemocněním.
Anamnéza musí zahrnovat všechna současná a prodělaná onemocnění, lékovou anamnézu, včetně léků v posledních 6 měsících.
C2. Vlastní proces péče
Základní vyšetření
• klinické vyšetření – status localis – typ puchýře či exantému, distribuce, rozsah, postižení sliznic; projevy zpravidla nejizví, Nikolského fenomén je negativní.
− zhodnocení aktivity onemocnění (např. denní počet nových puchýřů)
− zhodnocení celkového stavu pacienta
• histologické vyšetření čerstvého puchýře - barvení hematoxylin eozin – subepidermální bula s obsahem eozinofilů, u nebulózních projevů eozinofilní spongióza a tkáňová eozinofilie.
• vyšetření přímou imunofluorescenční metodou z okraje čerstvého puchýře (DIF), nativní či zmrazené tkáně, event. transportované ve vhodném transportním médiu – nacházíme lineární uloženiny na bazální membráně IgG a C3 složky komplementu
• vyšetření séra metodou nepřímé imunofluorescence k detekci cirkulujících
• autoprotilátek (IDIF), vyšetření se provádí na opičím esofagu a/nebo na solí dělené kůži.
• krevní obraz s diferenciálním obrazem leukocytů (eozinofilie)
• základní biochemické vyšetření – glykémie, kalium, urea, kreatinin, jaterní
• testy, C-reaktivní protein, celková bílkovina, albumin, elfo bílkovin.
− IgE
• bakteriologické vyšetření stěru z erozí
• moč chemicky a sediment
• RTG srdce a plic
• onkoskrínink - onkomarkery PSA, CA 15-3
− sono jater a urotraktu
• gynekologické či urologické vyšetření
• stolice na okultní krvácení
Vyšetření před nasazením kortikosteroidů a imunosupresívní terapie
• oční vyšetření
• doporučen je Quantiferon test,
• vyšetření hepatitid, HIV
Dále je doporučeno vyšetření aktivity thiopurinmethyltransferázy před nasazením azathioprinu a glukózo-6-fosfát dehydrogenázy před nasazením dapsonu.
Během terapie
• kontroly laboratorních parametrů (KO, JT, U, Krea, gly, K, albumin) dle klinického stavu a dávky imunosupresiv
• hladina methemoglobinu u terapie dapsonem, apod.
• Monitorace sérových autoprotilátek metodou IDIF 1x ročně.
• Kontrola oční 1x ročně.
• Kontrolní onkoskrínink a interní vyšetření dle stavu pacienta
• Denzitometrie kostní dle dávky kortikosteroidů, věku a pohlaví pacienta (1x za 1-2 roky)
Doplňková vyšetření
ELISA a imunoblot k detekci cílových antigenů a upřesnění typu onemocnění, v průběhu terapie monitorace titru autoprotilátek. Vyšetření se provádějí ve specializovaných laboratořích, v České republice nejsou dostupná.
Terapie
U pemfigoidu je nutné při volbě terapie posoudit výchozí stav pacienta. BP postihuje staré polymorbidní pacienty, často nesoběstačné a nepohyblivé (stavy po mozkových mrtvicích, demence). Léčba…
