DERM/19 - Kožní prekancerózy

3.2.19

DERM/19 – Kožní prekancerózy

MUDr. Hana Duchková, DrSc.

Standard léčebného plánu

B. Věcný rámec standardu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

Použité pojmy a zkratky:

Kancerogeny

• významné faktory podporující vznik a vývoj nádorů po jejich dlouhotrvající expozici (například UV záření).

Woodova lampa

• přístroj se speciálním zdrojem UV záření, který slouží spolu s dalšími testy k diagnostice různých kožních onemocnění, především mykóz.

Dysplazie

• cytologické a morfologické změny histoarchitektonického uspořádání normální tkáně s potenciálem progrese ve zhoubný nádor.

Malignita

• biologická povaha nádoru související se schopností invazivního růstu uvolňováním buněk ze vzájemné soudržnosti – dáno schopností produkovat do okolí proteolytické enzymy, zakládáním metastáz.

Mitóza

• přesný proces jaderného dělení, který zajistí, že každá ze dvou dceřiných buněk získá kompletní sadu chromozomů identickou s rodičovskou buňkou.

Dyskeratóza

• porucha rohovění, předčasná keratinizace buněk, v jejichž plazmě vznikají charakteristická rohová zrna a tělíska.

Bazální membrána

• tvoří rozhraní mezi epidermis (buněčnou částí kůže) a koriem (vazivovou částí).

Fotodynamická léčba

• léčebná metoda, která využívá schopnosti nádorových buněk vychytávat deriváty různých látek, například porfyrinů, které jsou aplikovány do nádoru. Následné ozáření zdroji s pásmem viditelného světla, které se absorbuje v senzibilizujících látkách, navodí vznik volných radikálů, které poškodí nádorové buňky.

Kryoterapie

• léčba chladem. S hlubším účinkem chladu dochází k destrukci tkáně (používá se tekutý dusík –195,6 °C).

Carcinoma in situ

• karcinom lokalizovaný v místě svého vzniku.

Kyretáž

• separovaná abraze (seškrábnutí).

5- fluorouracil

• antimetabolit fluoropyrimidinového analoga nukleosid pirimidinu s antineoplastickou aktivitou.

Chemický peeling

• exfoliativní metoda (slupování) s použitím lokální aplikace chemických látek (příklad AHA-ovocné kyseliny).

Epidermis

• pokožka – buněčná část kůže.

Definice onemocnění:

Prekancerózy jsou kožní změny, u kterých klinická zkušenost potvrzuje, že se s nadprůměrnou pravidelností po delším nebo kratším čase invazivně maligně zvrhají. Změněné buňky neprorůstají do okolních tkáňových struktur, jen je odtlačují. Nepronikají přes bazální membránu epidermis, nemetastazují.

Patofyziologie:

Mezi faktory podporující vznik prekanceróz patří kancerogeny chemické, fyzikální a biologické. Proces karcinogeneze má dvě fáze – fázi iniciace a fázi promoce. Iniciace je proces vedoucí k mutaci. Proces iniciace je rychlý, ale sám o sobě obvykle nestačí k vývoji nádoru. Promoce je proces, kdy "iniciovaná" buňka je vystavena působení další látky označované obecně jako promotor, která teprve umožní nádorovou transformaci, aniž je toho sama schopna bez předchozí iniciace. Kožní prekancerózy se s nadprůměrnou pravidelností maligně mění. Délka přeměny prekanceróz v karcinomy je individuální. Trvá průměrně 2 roky, většinou déle. V patogenezi kožních prekanceróz se uplatňují nejen faktory genetické, různé typy karcinogenů, délka jejich působení, ale také individuální faktory, jako je stupeň pigmentace kůže a tloušťky rohové vrstvy. Působení světla (UV-B 280–320 nm) má u řady prekanceróz patogenetický význam. UV radiace indukuje expresi p53 (tumor supresorový gen) a formaci p53 proteinu, který způsobí poškození DNA s následnou apoptózou alterovaných buněk (apoptóza – progamovaná smrt buněk) (1, 3, 4).

Histologie

Histopatologický obraz prekanceróz je variabilní. Zahrnuje zánětlivé změny, epitelové hyperplazie, nepravidelné uspořádání buněk v epidermis s jadernými atypiemi, dyskeratózou, ojedinělými mitózami. Histopatologické změny s hyperplazií epitelu přecházejí do obrazu karcinomu (carcinoma in situ).

Klasifikace onemocnění:

Prekancerózy:

1. obligatorní,
2. fakultativní.

Ad 1. Obligatorní prekancerózy:

Obligatorní prekancerózy většinou splňují Dubreuilhovy postulózy, kdy nedochází ke spontánnímu zhojení, vyžadují proto vždy léčbu. Odstraněním se předejde vzniku nádorů. Mezi obligatorní prekancerózy patří:

• aktinické prekancerózy,

• Morbus Bowen,

• Morbus Paget,

• leukoplakia,

• lentigo maligna.

Další prekancerózy:

• arzenové,

• rentgenové,

• dehtové.

Ad 2. Fakultativní prekancerózy:

Prekancerózy vznikají v místech zánětlivých a degenerativních změn (4).

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

Epidemiologické studie svědčí pro zvyšující se trend výskytu prekanceróz. Jedná se především o keratózy, které souvisejí s UV zářením, keratózy aktinické. V Evropě se aktinické keratózy vyskytují u 15 % mužů a 6 % žen. U osob starších 70 let se vyskytují u 34 % mužů a 18 % žen (Memon 2000). Současné klinické studie definují aktinické keratózy jako biomarker indikující vysoké riziko pozdějšího vzniku nemelanomových kožních nádorů (spinaliom, bazaliom). Asi 65 % všech spinocelulárních karcinomů a 36 % bazaliomů vzniklo v místech dříve diagnostikovaných aktinických keratóz. Výrazně vyšší výskyt prekanceróz je v místech blíže rovníku s vyšší expozicí UV záření (Austrálie, Nový Zéland). V posledních dvaceti letech roste množství aktinických keratóz u nás, zřejmě na základě stoupající obliby opakovaných dovolených v zeměpisných šířkách s vyšším UV zářením. Kumulativní působení UV záření provokuje vznik aktinických keratóz častěji než občasné, intermitentní expozice UV záření. Zvýšený trend výskytu prekanceróz celosvětově odpovídá nárůstu karcinomů (carcinoma in situ) a jejich progredujících forem (6, 7, 10, 15).

Výskyt onemocnění:

Prekancerózy nejsou vázány na pohlaví, vyskytují se často u imunosupresivních pacientů, pacientů po transplantaci orgánů, především však u starších jedinců. Aktinické keratózy se vyskytují ze všech prekanceróz nejčastěji. Diagnostikujeme je převážně u osob starších 40 let. Častější výskyt je u osob se světlou pletí, která se na slunci snadno spálí. Některé geneticky podmíněné choroby – jako je xeroderma pigmentosum, navzdory relativně nepatrnému celkovému množství záření UV způsobují vznik prekanceróz i v mládí. Arzenové prekancerózy se nevyskytují často, arzen se místně a celkově v současné době aplikuje sporadicky. Morbus Bowen není vzácné onemocnění, vyskytuje se relativně často u starších osob. Erythroplasia – varianta M. Bowen je onemocnění, které vzniká nepříliš často u mužů po padesátce. Může se vyskytnout i u žen v oblasti konečníku a genitálu. Morbus Paget se vyskytuje také relativně zřídka. Postiženy bývají ženy většinou po 40. roce života. Lentigo maligna se vyskytuje více u bělochů, častěji u žen (2 : 1) (2, 4).

B3. Kvalifikační předpoklady

Instituce:

Praxe odborného lékaře – dermatologa, praktického lékaře, chirurga, stomatologa.

Odborný personál:

Dermatolog s příslušnou atestací 1. nebo 2. stupně pracující v ambulanci nebo lůžkovém zařízení.

Technické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Jiné předpoklady:

Nejsou.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

Anamnéza – klinický obraz:

Rodinná anamnéza:

V rodině se vyskytují příbuzní se světlou pletí, vrozené genodermatózy typu xeroderma pigmentosum, i jiná genetická zátěž.

Osobní anamnéza:

Dlouhodobé pobyty na slunci, časté pobytu u moře, ve vysokých horách, opalování bez sluneční fotoprotekce. V anamnéze aplikace arzenu nebo působení jiných kancerogenních látek (deriváty dehtu), u zdravotníka styk s rentgenovým nebo jiným zářením, kouření.

Klinický obraz kožních prekanceróz

1. Obligatorní prekancerózy

Aktinické keratózy (solární keratóza, keratosis senilis, keratoma senile), změny jsou na kůži chronicky exponované slunci, u osob se světlou pletí. Ke vzniku aktinických keratóz dochází s latencí 20–30 let.

Klinické obrazy

Jednotlivé nebo mnohočetné kožní změny lokalizované zejména na čele, pleši, hřbetu nosu, boltcích, tvářích, dolním rtu, zápěstí.

Typy aktinických keratóz:

• Erytematózní – kulatá nebo nepravidelně konfigurovaná ložiska, dobře ohraničená, červené barvy někdy s teleangiektáziemi. Velikost – několik milimetrů až několik centimetrů.

• Keratotický (verukózní) – na povrchu zarudlých ložisek jsou nánosy šupin, v okrajích zarudlý lem.

• Pigmentový – hnědavá drsná ložiska na hřbetech rukou a na obličeji.

• Lichenoidní (sklon k atrofii) – hladší přesně ohraničená ložiska na hřbetech rukou, na obličeji.

• Cornu cutaneum – výrazný nános rohoviny, projev připomíná roh, je vysoký až 1 cm někdy i vyšší, je ohnutý nebo válcovitý. Zánětlivý lem chybí. Pokud je přítomný, může se jednat o maligní zvrat.

Diferenciální diagnostika:

Seboroická veruka, melanom, chronický lupus erythematosus, verukózní névus.

Léčba:

Excize aktinických keratóz není rutinní léčenou metodou. Volíme ji tehdy, jestliže je podezření na invazivní spinocelulární karcinom, k potvrzení nebo vyloučení diagnózy. Probatorní excize umožní zpřesnit diagnózu a umožní volit vhodnou léčebnou metodu. Shave excizi (použití elektrické kličky, horizontální snesení) lze použít u jednotlivých projevů keratóz. Mezi další lokální metody léčby patří aplikace různých preparátů: Solaraze (diclofenac v hyaluronové kyselině), Aldara (imiquimod), Efudix (5% 5-fluorouracil), Locacid (tretinoin 0,05%). Nově zkoušený preparát 0,05% Ingenol (ingenol – 3-angelate). Výhodou tohoto preparátu je krátkodobost aplikace a málo vedlejších účinků (v ČR zatím není dostupný). Na větší a mnohočetné projevy (často ve kštici) aktinických keratóz lze použít chemický peeling s AHA (ovocné kyseliny v koncentraci 70, 50, 30 %) nebo 30% salicylovou kyselinou (tabulka 1, tabulka 2) (5, 9, 12, 13).

Morbus Bowen

Velmi pomalu progredující dermatóza na libovolné části kůže. Nejčastější výskyt – trup, obličej, čelo, spánky, prsty rukou. Jedná se většinou o solitární ložisko, ve 40 % může být ložisek více. Velikost projevů od čočky až do velikosti dlaně. Ložiska jsou ostře ohraničená, někdy se zvýrazněným lemem. Barva projevu je červená, povrch krytý bělošedými nebo běložlutými krustoskvamami. Po odstraněnní šupin je viditelná vlhká erodovaná plocha. Vředový rozpad svědčí pro Bowenův karcinom. Nově byl u celé řady pacientů s M. Bowen prokázán onkogenní HPV virus typu 16. Existuje asociace M. Bowen s interními malignitami (8, 14).

Diferenciální diagnostika:

Klinická variabilita M. Bowen je velká. Nutno odlišit od psoriázy, numulárního ekzému, aktinických keratóz, lupus erythematosus chronicus a dalších podobných chorob.

Léčba:

Chirurgické odstranění, elektrochirurgie, laser, elektrodessikace s následnou kyretáží, kryoterapie, 5-fluorouracil, imiquimod.

Bowenoidní papulózy

Bradavčité papulózy na zevních genitáliích, červenohnědé až lividní papule do velikosti 1 cm. Postiženy mohou být i ženy. Může dojít k progresi do invazivního spinaliomu.

Diferenciální diagnostika:

Odlišit od cyst, lechen ruber planus.

Léčba:

Chirurgické odstranění (histologické vyšetření nutné).

Erythroplasia Queyrat

Jedná se o ostře ohraničená ložiska s nápadně lesklým povrchem jemně zrnitým. Lokalizace – prepuciální prostor. Někteří autoři pokládají onemocnění za identické s M. Bowen. Prognóza je horší než u M. Bowen. Je doporučeno kontrolovat lymfatické uzliny.

Diferenciální diagnostika:

Balanopostitis chronica circumscripta benigna plasmocelullaris, lichen ruber planus, lékový fixní exantém.

Léčba:

Excize s cirkumcizí, elektrochirurgie, 5-fluorouracil. Při přechodu do spinaliomu amputace penisu event. odstranění lymfatických uzlin (11).

Morbus Paget (Pagetova choroba prsní bradavky a dvorce)

Jednostranná progredující ostře ohraničená, ekzému podobná plocha v oblasti prsní bradavky. Při progresi dochází k vpáčení prsní bradavky. Palpačně jsou zjistitelné podkožní uzly – vzbuzují podezření z karcinomu mamy (adenokarcinom prsní žlázy). Důležité je sonografické vyšetření a

vyšetření lymfatických uzlin.

Diferenciální diagnostika:

Ekzém v okolí prsní bradavky, iritace při atopii (vrozený ekzém, atopická dermatitida), M. Bowen, ekzemnatoidní bazaliom, psoriáza.

Léčba:

Mastektomie. Samotná excize…