3.2.15
DERM/15 – Kontaktní ekzkém – dermatitida
doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.
Standard léčebného plánu
A. Identifikační údaje
B. Věcný rámec standardu
Použité pojmy a zkratky:
MZ – ministerstvo zdravotnictví
PN – pracovní neschopnost
Charakteristika onemocnění:
Kontaktní ekzém (alergická kontaktní dermatitida) je klinickým vyjádřením přecitlivělosti IV. typu dle Coombse a Gella. Předpokladem vzniku kontaktního ekzému je senzibilizace v předchozím období kontaktním alergenem (zpravidla nízkomolekulární látky). Po novém kontaktu s příslušným alergenem dochází ke vzniku akutní, subakutní nebo chronické zánětlivé reakci kůže.
Iritační dermatitida může být klinicky těžko odlišitelná od kontaktního ekzému. Akutní iritační dermatitida vzniká většinou jednorázovým exogenním působením obligátně toxických, tzn. primárně kůži silně poškozujících látek, bez ohledu na individuální funkční vlastnosti kůže.Chronická iritační dermatitida vzniká většinou sumací více faktorů fyzikálně-chemických slabší intenzity při jejich opakovaném exogenním působení na kůži. Při jejím vývinu se uplatňují individuální funkční vlastnosti bariéry kožní. V obou případech se jedná o zánětlivé kožní změny s nápadným postižením epidermis, za které nejsou patogeneticky zodpovědné alergické pochody.
Vyskytují-li se vyvolávající faktory kontaktního ekzému – alergeny, či vyvolávající faktory iritační dermatitidy – iritancia na pracovišti pacienta, posuzují se obě onemocnění za splnění patřičných kritérií jako onemocnění z povolání.
Klasifikace onemocnění:
• Akutní kontaktní ekzém
• Chronický kontaktní ekzém
• Akutní iritační dermatitida
• Chronická iritační dermatitida
Výskyt:
Prevalence kontaktního ekzému se pohybuje v populaci mezi 1,5–3 %. Incidence kontaktního ekzému, tj. nový výskyt dříve nepostižené populace, se pohybuje mezi 5–10 případy na 1 000 osob ročně. Kontaktní ekzém tvoří 5–15 % všech dermatóz. Senzibilizace na mnohé alergeny je závislá na věku a na pohlaví (např. senzibilizace na nikl nejčastěji u mladých žen). Podíl kontaktního ekzému u pacientů s ekzémem rukou je udáván kolem 25 %.
Mezi kožními chorobami z povolání je kontaktní ekzém nejčastějším onemocněním, tvoří až 90 % všech hlášených profesionálních dermatóz. Nejčastěji se vyvíjí profesionální kontaktní ekzém v kovoprůmyslu, ve zdravotnictví, v chemickém průmyslu a ve stavebnictví.
Iritační dermatitida je častější než kontaktní ekzém, i když ve statistických údajích se objevuje méně často. Velká část pacientů se dostaví k vyšetření až v období kontaktní senzibilizace, tedy již s obrazem kontaktního ekzému, kterému ve velké většině případů iritační dermatitida předchází (dvojfázový vznik ekzému).
Podstata strukturálních a funkčních změn:
Kontaktní ekzém: Je vyjádřením individuálně získané specifické přecitlivělosti na kontaktní alergeny. Podle klasifikace dle Coombse a Gella jde o 4. typ reakce, tedy o opožděnou přecitlivělost s významnou rolí celulárního imunitního systému. Kontaktní alergeny jsou většinou nízkomolekulární látky nebo ionty, které jako hapteny pronikají rohovou vrstvou epidermis, což je usnadněno jejich častou lipofilní povahou. Průnik je usnadněn při poškození kožní bariéry. Vazbou na proteiny epidermis často na NH2 nebo SH – skupiny aminokyselin se stávají plnohodnotnými antigeny.
Následuje prezentace antigenu Langerhansovými buňkami, čímž je zahájena indukční fáze senzibilizace. Při opakovaném kontaktu s alergenem je výsledkem imunologická reakce působením různých cytokinů a chemokinů a iniciace zánětlivé reakce (výbavná fáze) s klinickým obrazem kontaktního ekzému.
Histologie – akutní kontaktní ekzém: Rozšíření cév ve stratum papillare a horním stratum reticulare dermis, perivaskulární edém zvláště v papilách, celulární zánětlivá reakce s nahromaděním lymfocytů, monocytů, méně polynukleárních neutrofilů a eozinofilů. Exsudativní reakce vede v epidermis k intercelulárnímu edému – spongióze a vcestování lymfocytů do intercelulárního prostoru (exocytóza). Rupturou intercelulárních desmozonálních spojení dochází k vývoji intraepidermálních puchýřků. Při regeneraci je patrno přechodné rozšíření epidermis (akantóza) a porucha rohovatění (parakeratóza).
Chronický kontaktní ekzém: Histologicky méně výrazné exsudativní, více infiltrativně zánětlivé pochody a výrazná akantóza, hyperparakeratóza.
Akutní iritační dermatitida: Intenzita poškození kůže je ovlivněna chemickou strukturou noxy, její koncentrací a délkou působení na kůži, do určité míry též individuálními faktory určitého regionu kůže (tj. tloušťka vrstvy rohové, neutralizační kapacita kožního povrchu). Dochází k poškození buněk epidermis, případně koria s obrazem akutního zánětu kůže. Zpravidla vzniká dříve než za 24 hodin po působení noxy, při působení silných iritancií (louhy, kyseliny) se vyvíjí v průběhu několika minut.
Histologicky: Akutní zánět s intercelulárním edémem (spongióza) a intraepidermální tvorba puchýřků v epidermis, v horním koriu rozšíření kapilár, perivaskulární edém, kulatobuněčná infiltrace s exocytózou do epidermis, často s hojnou přítomností neutrofilních leukocytů.
Chronická iritační dermatitis: Vyvíjí se po dlouhodobém nebo opakovaném působení primárně netoxických látek (často soubor fyzikálně-chemických faktorů) u disponovaných jedinců. Ve vývinu chronické iritační dermatitidy má význam:
1. Neutralizační kapacita kožního povrchu (tzv. kyselý kožní plášť – pH kolem 5,7). Slabě alkalické roztoky stejně jako slabě koncentrované roztoky kyselin mohou být neutralizovány. Je-li neutralizační schopnost opakovanou zátěží vyčerpána, dochází k poškození epidermis a k vyvolání zánětlivých změn.
2. Hydratace rohové vrstvy je ovlivněna obsahem hydrofilních a lipofilních substancí vznikajících při procesu rohovatění – keratinizaci. Jsou zodpovědné za stupeň hydratace rohové vrstvy. Při jejich nedostatku (působením iritancií, např. minerální oleje, nafta, benzín), klesá hydratace rohové vrstvy s obrazem suché, olupující se epidermis.
3. Lipoidní film na kožním povrchu vzniká produkcí mazových žláz a z epidermálních lipidů, mísí se s potem za vzniku emulzí. Iritancia (mycí prostředky, tenzidy apod.) vedou k odtučnění – suchost, olupování.
Po vyčerpání obranných schopností kožního povrchu mohou i slabě koncentrované noxy proniknout do hlubších vrstev epidermis a vyvolat chronický zánět.
Histologicky: Akantóza, hyperkeratóza, dle klinického obrazu může být v epidermis spongióza, v koriu lehká papilomatóza se zánětlivou, převážně perivaskulární lymfohistiocytární infiltrací.
Instituce:
Ambulantní nebo lůžkové dermatovenerologické pracoviště, pracoviště praktického lékaře.
Odborný personál:
Lékaři
Vyšetření, diagnostika, terapie – dermatolog s atestací z oboru dermatovenerologie. V případě profesionálních onemocnění – dermatovenerolog s atestací z oboru dermatovenerologie se specializací pro diagnostiku a posuzování kožních nemocí z povolání. V případě chronických či recidivujících onemocnění odborné vyšetření, diagnostika a doporučení terapie – dermatovenerolog, další terapie je možná u praktického lékaře za dermatologických kontrol v individuálně stanovených termínech.
Zdravotní sestry
Zdravotní sestra s praxí na dermatovenerologickém oddělení a zaškolená v diagnostice vyšetřování kontaktní přecitlivělosti (vhodné je zavedení speciálních kurzů na akreditovaných pracovištích).
Zdravotní laborantky
Na specializovaných pracovištích, která provádějí diagnostiku i profesionálních ekzémů a dermatitid.
Technické předpoklady:
Odpovídají výše uvedeným institucím.
Možnost vyšetření, včetně testování v běžné dermatovenerologické ambulanci. Vybavení (minimální):
• Evropská standardní sada pro epikutánní testy Chemotechnique Diagnostics
• testovací náplasti – u nás běžně dostupné: Curatest firmy Lohmann & Rauscher, Chamber box a Ultra Chamber box firmy Chemotechnique Diagnostics
• laboratorní váha, zkumavky, kapátka, kádinky, event. další laboratorní sklo
• Burckhardtův hranol, 0,5% normální roztok hydroxidu sodného, event. 1% roztok nitrazinové žluti
• ol. Helianthi, ethanol, aqua destilata, žlutá vazelína, roztok bazického uchsinu
• gáza, vata, špejle
• sada pro první pomoc (kortikosteroidy pro i. v., event. i. m. podání, sympatomimetika, antihistaminika, infuzní souprava, fyziologický roztok, ambuvak)
• protokoly pro testování, další běžné vybavení dermatologické ambulance
Jiné předpoklady:
Nejsou.
C. Proces péče
(Viz vývojový diagram 1 a 2)
Anamnéza – klinický obraz:
Kontaktní ekzém: Klinický obraz souvisí se stupněm senzibilizace pacienta. Tento je ovlivněn senzibilizačním potenciálem kontaktního alergenu daným jeho chemickou strukturou. Klinický obraz je modifikován i dle místa lokalizace ekzému v souvislosti s anatomicko-fyziologickými poměry v dané lokalizaci. V průběhu času dochází v klinickém obraze k dynamickému vývoji.
Při vysokém stupni senzibilizace vzniká po kontaktu s alergenem obraz kontaktního ekzému akutního, jevícího se obecně morfami charakteristickými pro akutní ekzém, tj. papuly, vesikuly, event. mokvání, erytematózní plochy, event. edém (při perakutním průběhu a při lokalizaci např. v obličeji, zvláště kolem očí). Schematicky lze rozlišovat:
• stadium erytematózní a edematózní
• stadium vezikulózní a bulózní
• stadium madidující
• stadium krustózní
• stadium skvamózní (regenerace epidermis s olupováním)
Typické je neostré ohraničení ploch, subj. svědění.
Obraz chronického kontaktního ekzému se může vyvinout primárně po opakovaném kontaktu s alergenem s nízkým senzibilizačním potenciálem, nebo ekzém klinicky akutní přechází do chronicity (v případech, kdy alergen není zcela odstraněn či je ekzém udržován nespecifickými faktory). Jedná se o chronickozánětlivé postižení kůže s klinicky nejčastěji erytematoskvamózními plochami, s plochami lichenifikovanými s rhagádami. Mohou být nalézány rovněž eroze, krusty, arteficiální škraby. Subjektivně je charakteristické svědění. Mezi obrazem ekzému akutního a chronického je v klinickém obraze řada dalších stupňů.
Akutní iritační dermatitida: Klinicky jde o zánětlivě exsudativní reakci lokalizovanou v místě působení noxy, jevící se erytémem a edémem kůže, dle intenzity noxy, event. puchýřky až bulami. Po stržení puchýřů či bul vznikají eroze, mokvání, dále tvorba krust, následná regenerace epidermis je spojena s olupováním. Všechna stadia nemusejí být vyjádřena. Subjektivně pálení až bolest.
Chronická iritační dermatitida: Nejčastěji plochy suché olupující se kůže, event. rhagády. V meziprstích rukou zánětlivě zarudlé plochy, event. s puchýřky, klinicky odpovídají termínu dermatitis irritativa subacuta. Na volárních stranách předloktí bývají erytematoskvamózní plochy.
Klinický obraz onemocnění profesionálních jak ekzémů, tak dermatitid se neliší od klinického obrazu onemocnění neprofesionálních. Na profesionalitu může upozornit lokalizace – nejčastěji jsou postiženy ruce, předloktí, event. obličej (výpary), a pracovní anamnéza. Nedostaví-li se pacient k odbornému vyšetření zavčas, může dojít ke generalizaci.
Vstupní kritéria pacienta:
Poškození kůže charakterizované morfami typickými pro ekzém – dermatitidu bez ohledu na lokalizaci a délku trvání patologického stavu.
Klinické vyšetření – anamnéza:
Rodinná – dermatologická onemocnění v rodině, zejména onemocnění ekzémová, zaměření na výskyt onemocnění počítaných k atopickému syndromu (atopický ekzém, alergická rinitida, konjunktivitida, asthma bronchiale, mukózní kolitida, migréna).
Osobní – dermatologická onemocnění v průběhu života, zaměření na atopickou dermatitidu v dětském věku či pozdějších letech, další onemocnění počítaná k atopickému syndromu, podrobná anamnéza alergologická (včetně nežádoucích projevů po lécích a potravinách). Závažná onemocnění v anamnéze pacienta interního charakteru (diabetes, kardiovaskulární, onkologická apod.).
Nynější onemocnění – časově vznik ekzému či dermatitidy, původní lokalizace, šíření, klinický charakter původních morf, subjektivní pocity, frekvence recidiv, souvislost s výkonem zaměstnání či jinou činností. Zaměření na možné kontaktní alergeny a iritanty v domácím a pracovním prostředí s ohledem na lokalizaci ekzému či dermatitidy, tj. pracovní anamnéza (viz také níže), různá hobby, používání kosmetických přípravků, event. dermatologických extern v předchozím období, ochranných pracovních pomůcek jako rukavice, obuv apod.
Pracovní – podrobně při podezření na onemocnění z povolání. Nynější profese a všechny další profese předcházející. Popis činnosti v zaměstnání, ve kterém se ekzém či dermatitida poprvé vyvinul – zjištění všech látek chemické povahy i působení vlivů fyzikálních, včetně způsobu čištění kůže po skončení zaměstnání (mycí pasty), používání ochranných pracovních pomůcek (např. rukavice, obuv a další), používání ochranných pracovních krémů a mastí (zjištění, pokud lze, od pacienta adresy pracovišť).
Farmakologická – (nutná k event. vyloučení lékových reakcí ekzémového typu) celkově i lokálně používaná terapeutika. Lékové reakce v předchozích letech.
Vyšetření klinické se zhodnocením klinického obrazu s diferenciálnědiagnostickou rozvahou, vyloučení dermatologických onemocnění jiné etiologie. Určení fáze onemocnění (akutní, chronické), účast složky mikrobiální, event. mykotické, zhodnocení celkového stavu kůže (xeróza, subichtyóza, sebostáza, seborhoea), event. kožních adnex, zaměření na přítomnost příznaků atopie (dle Hanifina a Rajky). Dle lokalizace úvaha o možných vyvolávajících alergenech či iritanciích.
Epikutánní testy:
Využívají se v diagnostice příčin kontaktního ekzému, používají se ale také u onemocnění ekzémového charakteru, kde pouhým klinickým vyšetřením nelze kontaktní senzibilizaci vyloučit, tj. zvláště u iritačních dermatitid (také u ekzému klinicky atopického či mikrobiálního – k vyloučení kontaktní přecitlivělosti).
Počet kontaktních alergenů je velmi vysoký a stále se zvyšuje. Většinou se jedná o nízkomolekulární substance s molekulovou váhou méně než 500. Vysokomolekulární substance jsou jen zřídka kontaktními alergeny. Kontaktní alergeny s vysokou senzibilizační schopností vyvolávají častěji obraz ekzému akutního, kontaktní alergeny s nízkým senzibilizačním potenciálem vyvolávají obraz ekzému chronického.
Základem vyšetření jsou epikutánní testy standardní sady kontaktních alergenů, t. č. je u nás oficiální evropská standardní sada Chemotechnique Diagnostics, která obsahuje 28 kontaktních alergenů (vehikulum vaselina nebo aqua destilata):
Kaliumdichromát 0,5% vaz.
Neomycinsulfát 20% vaz.
Thiuram-mix 1% vaz.
Parafenylendiamin 1% vaz.
Kobaltchlorid 1% vaz.
Benzokain 5% vaz.
Formaldehyd 1% aqua
Kalafuna 20% vaz.
Clioquinol 5% vaz.
Peru-balzám 25% vaz.
N-izopropyl-N‘-fenylparafenylendiamin 0,1% vaz.
Alcoholes adipis lanae 30% vaz.
Mercapto-mix 1% vaz.
Epoxidová pryskyřice 1% vaz.
15. Parabeny-mix 16% vaz.
Paratertiarybutylfenolformaldehydová pryskyřice 1% vaz.
Fragrance-mix 8% vaz.
Quaternium-15 1% vaz.
Niklsulfát 5% vaz.
Kathon CG 0,01% aqua
Merkaptobenzothiazol 2% vaz.
Seskviterpenolaktony-mix 0,1% vaz.
Primin 0,01% vaz.
Budesonid 0,01% vaz.
Tixocortolpivalát 0,1% vaz.
Methyldibromoglutaronitril 0,5% vaz.
Lyral 5% vaz.
Fragrance-mix II 14% vaz.
(Vazelína – vehikulum – kontrolní test)
Testování se provádí běžně na kůži zad. Předpokladem je, aby kůže zad byla minimálně 2 týdny, lépe 1 měsíc bez projevů ekzému. V ostatních lokalizacích nesmí být obraz akutního ekzému. Testovat lze v době, kdy je ekzém zcela v regresi (stadium squamosum). Vyloučí se tak bouřlivé ložiskové reakce (tj. prudké exacerbace v původní lokalizaci, event. s dalším rozšířením) a také reakce nespecificky pozitivní (při akutním onemocnění může při testování dojít i při dodržení alergologických koncentrací ke vzniku erytému v místě aplikovaných alergenů – „angry back”). Kůže zad nesmí být čerstvě osluněna. Užívání antihistaminik a steroidů do dávky 10 mg Prednisonu (či jiných v porovnatelné dávce) není na závadu provedení epikutánních testů. Před aplikací epikutánních testů se plocha zad odtuční ethanolem, při zvýšeném ochlupení se oholí elektrickým strojkem. K testování se používají testovací náplasti, tj. náplasti vhodně upravené s nosičem alergenu, který je z různého materiálu dle výrobku. Je možno použít např. Curatest firmy Lohmann & Rauscher, Chamber box a Ultra Chamber box firmy Chemotechnique Diagnostics.
Doba aplikace epikutánních testů je běžně 48 hodin (předpokládáme-li vysoký stupeň přecitlivělosti, je možné dobu zkrátit na 24 hodin).
Odečítání po sejmutí testovací náplasti, dále za 72 hodin a za 96 hodin, případně po týdnu (pozdní nástup alergických reakcí u alergenů s velkou molekulou – např. neomycin). Odečítáme ihned při snímání, dokud se neuplatní dermografismus (zarudnutí, ojediněle výbled způsobený tahem náplasti – reakce kožních kapilár na mechanické podráždění), nebo až po půl hodině, kdy dermografismus již odezní. Jednotlivé testy značíme nejlépe roztokem bazického fuchsinu.
Hodnocení alergických reakcí (dle pravidel ICDRG – International Contact Dermatitis Research Group):
Alergická reakce je neostře ohraničená, pacient pociťuje v místě testu svědění.
Epikutánní testy speciální
Epikutánní testy speciální s kontaktními alergeny z domácího i pracovního prostředí se provádějí dle anamnézy jednotlivých pacientů v případech, kdy příčina ekzému není objasněna provedením Evropské standardní sady, a v případech, kdy je podezření ještě na účast dalších kontaktních alergenů, které nejsou součástí této sady.
Příprava speciálních testů:
(Zásada: Nikdy se netestují látky neznámé chemické povahy!)
1. Volba vhodné koncentrace – možno nalézt v alergologických tabulkách některých dermatologických monografií (není-li testovaná látka v alergologických tabulkách obsažena, volí se koncentrace dle chemické struktury, srovnáním s látkou příbuznou – vyšetřují pouze vysoce erudovaní pracovníci v této problematice; je možno zvolit také titrovaný způsob testování od koncentrace 0,01 %, nejdříve v otevřeném testu na předloktí, dále dle výsledku zvýšení koncentrace na 0,1 %, event. výše, po vyvolání lehké iritace se testuje v 10krát nižší koncentraci). Další možností je objednání některých speciálních kontaktních alergenů již připravených od firmy Chemotechnique Diagnostics (u nás registrovaný nebo mimořádný dovoz – firma Hermal).
2. Volba vhodného nedráždivého vehikula: nejčastěji voda, vazelína, olej, ethanol (dle rozpustnosti látky).
Další postup je identický, jak je uvedeno u testů standardní sady.
Testy speciální jsou prováděny nejčastěji při vyšetřování pacientů při podezření na profesionální ekzém, tedy s látkami z pracoviště. Látky k testování musí pracovníkovi vydat bezpečnostní technik závodu nebo technolog výroby, s označením názvu, chemického složení a koncentrace.
Interpretace testů vzhledem k současnému klinickému obrazu. Zjištění pozitivity v epikutánním testu nemusí být relevantní se současným onemocněním. Může se jednat o reakci „anamnestickou”, či projev zatím latentní přecitlivělosti. O výsledku testování je třeba pacienta písemně poučit a současně upozornit na výskyt alergenu (písemně, nejlépe formou připravených osvětových poučení).
Nejčastější alergeny a iritancia v některých odvětvích:
Kovoprůmysl:
Alergeny: kovy – chrom, kobalt, nikl (z obráběných legovaných ocelí), gumárenské chemikálie (hadice, držadla, pracovní pryžové rukavice), konzervační přísady průmyslových kapalin. Iritancia: oleje, mazadla, chladicí emulze, odmašťovadla.
Zdravotnictví:
Alergeny: dezinfekční prostředky, gumárenské chemikálie (pryžové chirurgické a pracovní rukavice), léčiva (lokální anestetika, antibiotika, antiflogistika), akryláty (stomatologie). Iritancia: dezinfekční prostředky, tenzidy, mýdla.
Stavebnictví:
Alergeny: chrom (stopy v cementu, chromočiněná kůže pracovních rukavic). Iritancia: vápno, cement.
Chemický:
Alergeny: plastické hmoty – epoxidové, fenolformaldehydové, polyesterové,…
