DERM/10 - Onemocnění skupiny pemfigu

B1. Vymezení věcného rámce standardu

 NahoruPoužité pojmy a zkratky:

PV – pemfigus vulgaris

PF – pemfigus foliaceus

PNP – paraneoplastický pemfigus

IF – imunofluorescence

DIF – vyšetření přímou imunofluorescenční metodou (direct immuno-fluo-rescence)

IDIF – vyšetření nepřímou imunofluorescenční metodou (direct immunofluorescence)

ELISA – enzyme-linked immunosorbent assay

IB – imunoblot

ICS – intercelulární substance

IVIG – intravenózní imunoglobuliny

rebound fenomén – obnovení určité aktivity systému organizmu nebo symptomu nemoci po náhlém přerušení (vysazení) léčby

 NahoruDefinice onemocnění:

Pemfigus je autoimunitní onemocnění s tvorbou puchýřů na kůži a sliznicích, s tvorbou protilátek proti adhezivním molekulám mezibuněčných spojů epidermis a sliznic. Pemfigus je závažné, chronické, život ohrožující onemocnění, vyžadující dlouholetou terapii. Mortalita je 5–10 % v závislosti na tíži postižení a komorbiditách pacienta. Kromě kůže postihuje též sliznici dutiny ústní, orofarynx, nasofarynx, larynx, genitál, vzácněji spojivku, ezofagus, epitel dýchacích cest.

 NahoruPatofyziologie:

Onemocnění je charakterizováno tvorbou IgG a IgA autoprotilátek proti strukturálním molekulám desmosomu. Cílovými molekulami jsou proteiny ze skupiny cadherinů – desmogleiny a desmocolliny. Dalšími možnými cílovými antigeny jsou cholinergní receptory. Tvorba autoprotilátek je spouštěna autoreaktivními T lymfocyty. Složité děje za účasti komplementu, cytokinů a proteáz vedou ke ztrátě soudržnosti epiteliálních buněk a k akantolýze – vzniku intraepiteliálního puchýře.

 NahoruKlasifikace onemocnění:

Rozlišujeme několik typů pemfigu, které se liší cílovými antigeny a klinickým obrazem.

1. L10.0 pemfigus vulgaris (PV) – cílové antigeny desmoglein 3 a 1 a cholinergní receptory pemfaxin a alfa9 acetylcholinový receptor. Nejčastější typ pemfigu. Začíná postižením ústní sliznice, s projevy těžké aftózní stomatitidy, během týdnů až měsíců dochází k rozšíření onemocnění na kůži, v těžkých případech generalizovanému. Puchýře jsou plihé, lehce praskají, zanechávají mokvavé eroze. Pacient je ohrožen ztrátou bílkovin, sepsí.

2. L10.1 pemfigus vegetans – varianta PV. Kromě desmogleinu jsou cílové antigeny zřejmě i desmocolliny. Onemocnění se projevuje vegetujícími plaky v intertriginózních lokalizacích, často s pustulami. Podtyp Hallopeau a Neumann. Onemocnění probíhá mírněji než PV.

3. L10.2 pemfigus foliaceus (PF) – cílový antigen desmoglein 1 je uložen v povrchových vrstvách epidermis. Klinicky se onemocnění projevuje jako eroze s krustami a šupinami, puchýře nemusí být viditelné. Sliznice nejsou postiženy. Onemocnění probíhá mírněji než PV. Často je indukováno léky, vyskytuje se také endemicky – v Jižní Americe v povodí Amazonky jako "fogo selvagem“ (L10.3), v severní Africe – tuniský pemfigus. U endemického pemfigu mohou být postiženy i děti.

4. L10.4 pemfigus erythematosus (morbus Senear Usher) – varianta PF se znaky lupus erythematosus – fotosenzitivitou, pozitivitou antinukleárních autoprotilátek.

5. L10.8 pemfigus paraneoplasticus (PNP) – vzácné onemocnění se zatím definovanými cílovými antigeny desmogleinem 1 a 3, desmoplakiny I, II, antigenem bulózního pemfigoidu 1, plektinem, envoplakinem, periplakinem. PNP je asociován s hemoblastózami, nádory thymu, Castlemanovou chorobou, karcinomem plic. Zvláštností je postižení epitelu dýchacích cest, které vede k obliterující bronchiolititidě. Klinicky je přítomna těžká stomatitida, puchýře nasedají na změny typu lichenu, popsána je i erytrodermie, plaky i papuly. Mortalita PNP dosahuje až 90 %.

6. L10.8 IgA pemfigus – vzácná varianta s IgA protilátkami proti desmocollinu 1 a 3. Podtypy SPD (subcorneal pustular dermatosis-like) a IEN (intraepidermal neutrophilic).

7. L10.8 pemfigus herpetiformis – vzácná klinická varianta PV s cílovými antigeny desmogleinem 1 a 3. Klinicky upomíná dermatitis herpetiformis.

8. L10.5 polékový pemfigus – PV a PF mohou být indukovány léky, především léky obsahujícími thiolovou skupinu (penicilamin, captopril, enalapril, piroxicam) nebo obsahujícími síru, která se může hydrolyzovat na thiolovou skupinu (peniciliny, cefalosporiny, chinolony) a další léky (fenylbutazon, interferon).

B2. Epidemiologické charakteristiky onemocnění

 NahoruVýskyt:

Pemfigus je vzácné onemocnění s odhadovanou incidencí 0,5–2 případy na 1 000 000 obyvatel ročně.

Onemocní pacienti ve věku 40–60 let. Vzácné je u dětí a vyšším věku. Obě pohlaví postihuje stejně.

B3. Kvalifikační předpoklady

 NahoruInstituce:

Ambulance dermatologická, ambulance parodontologická, otorinolaryngologická. Lůžkové oddělení dermatovenerologie. Závažné případy lůžkové oddělení popáleninové medicíny, jednotky intenzivní péče ARO a interní, onkologie u paraneoplastického pemfigu. Spolupráce s dalšími odbornostmi dle typu postižení a komplikací.

 NahoruOdborný personál:

Léčbu vede atestovaný dermatovenerolog s klinickou zkušeností na terapii autoimunitních dermatóz ve spolupráci s atestovanými lékaři s odborností dermatovenerologie, parodontologie, otorinolaryngologie, intenzivní medicína, popáleninová medicína, onkologie. Lokální ošetření provádí sestra se specializační odborností dermatologie, popáleniny, hojení ran.

 NahoruTechnické předpoklady:

Odpovídají výše uvedeným institucím (podle indikované úrovně péče).

Jiné předpoklady:

Vyšetření imunofluorescenčním mikroskopem, ELISA, imunoblotem.

C1. Vstupní podmínky procesu péče

 NahoruAnamnéza – klinický obraz:

Typicky několik týdnů (v rozmezí dnů až několika let) se tvoří rozsáhlé afty na ústní sliznici nebo nehojící se puchýřnaté projevy na trupu, obličeji i končetinách, v intertriginózních lokalizacích, často generalizovaně. Nereagují na ATB léčbu a léčbu lokálními kortikosteroidy. Puchýře jsou křehké, rychle praskají, vzniklé eroze se nehojí a sekundárně se infikují. V intertriginózních lokalizacích mají projevy vegetující charakter. Ve spouštěcích faktorech se mohou uplatnit nově nasazené léky (např. peniciliny), imunomodulátory, herpetické infekce, stres a jiné neznámé faktory.

Pacient s postižením sliznice a/nebo kůže puchýřnatými projevy, které dobou trvání či rozsahem zakládají podezření na puchýřnatou dermatózu.

C2. Vlastní proces péče

 NahoruZákladní vyšetření:

• klinické vyšetření – status localis – typ puchýře, distribuce, rozsah, postižení sliznic

• stomatologické vyšetření projevů na sliznicích

• otorinolaryngologické vyšetření k vyloučení postižení nasofaryngu a laryngu

• histologické vyšetření čerstvého puchýře

• vyšetření přímou imunofluorescenční metodou zmrazené tkáně z okraje čerstvého puchýře (DIF)

• vyšetření séra metodou nepřímé imunofluorescence na detekci cirkulujících autoprotilátek (IDIF)

• krevní obraz s diferenciálním obrazem leukocytů

• základní biochemické vyšetření – glykémie, kalium, urea, kreatinin, jaterní testy, C-reaktivní protein, celková bílkovina, albumin, elfo a imunoelfo bílkovin

• bakteriologické vyšetření stěru z eroze

• moč chemicky a sediment

  …